體外膜肺氧合ECMO

1、ECMOECMO是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）的英文簡稱，它是代表一 個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術(shù)。1953年Gibbon為心臟手術(shù) 實施的體外循環(huán)具有劃時代的意義。這不但使心臟外科迅猛發(fā)展，同時也將為急救專科譜寫新 的篇章.在心臟手術(shù)期間，體外循環(huán)可以短期完全替代心肺，而可以實施心內(nèi)直視手術(shù)。同時， 在心臟手術(shù)室快速建立的體外循環(huán)后搶救成功率非常高。學(xué)者們立即有了將此技術(shù)轉(zhuǎn)化為一門 支持搶救技術(shù)的想法。但實施起來并不樂觀，一系列問題難以解決。（一）原理ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的

2、靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人 工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血 供。ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān) 測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計為可移動，提高應(yīng)急 能力。氧合器（人工肺）其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支 持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點是排氣困難，價格昂貴。中空纖維型膜 肺易排氣，23 日可見血漿滲漏，血

3、液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包. 如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。動力泵（完整word版）體外膜肺氧合ECM0（人工心臟）作用是形成動力驅(qū)使血液向管道的一方流動，類似心臟的功能.臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵 作為動力泵。其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便,血液破壞??；在合理的負(fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用， 可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。肝素涂抹表面（HCS ）技術(shù)在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表 面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹

4、。HCS技術(shù)的成功對ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。 使用HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥 反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。（二）ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝 置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是 密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT） 120180s，體外循環(huán)則要求ACT 480s；ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過

5、8小時；體外循環(huán)需要 開胸手術(shù)，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對操作簡便快速。 以上特點使ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)低的ACT水平（120180S）大大地減 少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭， 高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的肺出血.較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上 支持肺功能，等待肺功能恢復(fù)的時機(jī)。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時間， 提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團(tuán)隊可將 時間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床

6、急救.（三）主要方式V-V轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出， 頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體 交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С?下降低呼吸機(jī)參數(shù)至氧濃度60%、氣道壓40cmH20,從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。 需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重 復(fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECM0管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧 合。V-A轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合

7、并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈； 新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細(xì)選擇頸動靜脈；也可開胸手術(shù)動靜脈置管。VA轉(zhuǎn)流是可同時 支持心肺功能的連接方式.VA轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例. 由于VA轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉(zhuǎn)過程會增加心臟后負(fù)荷，同時流經(jīng)肺的血量 減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對心臟支持效果不 如肺支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動，VA模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不 可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成AA-A模式. 兩條插管分別從左、右心房引出

8、經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內(nèi) 血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來說VV轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A 轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A;肺功能衰竭選用VV轉(zhuǎn) 流方法；長時間心跳停止選AAA模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式.例（完整word版）體外膜肺氧合ECM0 如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了 V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時間恢復(fù)。 為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)癥的進(jìn)展，降低成 功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用

9、，提高成功率。（四）適應(yīng)癥ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危 重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的 有效解決方法，如心跳呼吸驟停。各種原因引起心跳呼吸驟停我們認(rèn)為在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施VAECMO。此 方案的優(yōu)點：最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護(hù)重要臟器；防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停；在 安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓(xùn)練的團(tuán)隊可以將ECMO的啟動時間控制在815分鐘。 在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團(tuán)隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損 害。

10、在實施ECMO后一般心跳會很快恢復(fù)，若長時間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)AAA模式。實施ECMO支 持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、 高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng) 例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn) 一步治療如急性心肌梗塞在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術(shù)或冠狀 動脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：確認(rèn)排除腦損傷引起的心 跳驟停；迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動，保護(hù)重要臟器功能；及時的后續(xù)治療。 由

11、于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的 重要指征之一.急性嚴(yán)重心功能衰竭嚴(yán)重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴(yán)重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO 可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險.常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心 臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進(jìn)一步治療，必要時進(jìn)行手術(shù)治療。在ECMO實施同時可實 施主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可減輕心臟后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促 進(jìn)心功能恢復(fù)。同時主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間 要密切關(guān)注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完全

12、停止跳動3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成 A-A-A模式。如若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果 也很好.急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激 性氣體吸入、肺挫傷.大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大 多數(shù)嚴(yán)重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢必 影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持 時間長，一般選擇VV轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選VA轉(zhuǎn)流方法，可 減少肺血流，同時可應(yīng)對可能發(fā)生的肺出血.呼吸機(jī)治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調(diào)至氧濃度60%、氣道壓4OcmH2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳 由人工膜肺完成。各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患（完整word版）體外膜肺氧合ECM0酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染.這些是常見的ECMO治療適應(yīng) 癥.有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時可受原發(fā)病影響?？蓪?dǎo)致功能下降甚至喪失。出于 保障可預(yù)見性地實施ECMO支持，或準(zhǔn)備隨時實施.