無陽性體征的器質(zhì)性精神障礙5例患者的診療回顧

1、無陽性體征的器質(zhì)性精神障礙5例患者的診療回憶【關(guān)鍵詞】器質(zhì)性精神障礙;無陽性體征;回憶在臨床工作7年多，每年都能見到幾位特殊的病例，有些作為個(gè)案報(bào)道過，但大局部沒有與大家共同討論。如今把5例有代表性的無陽性體征的器質(zhì)性精神障礙患者作以匯報(bào)，望能給大家一點(diǎn)啟發(fā)。1臨床資料例1，16歲，女孩，2022年門診遇見。發(fā)作性神志不清、四肢抽搐5年。一直按“癲癇治療服用丙戊酸鈉、苯妥英鈉等藥物治療，病情時(shí)輕時(shí)重。半月來發(fā)作頻繁，且有頭痛、嘔吐現(xiàn)象。查體時(shí)無陽性體征。既往未曾行顱腦T檢查?？紤]到頭痛、嘔吐病癥可能系顱內(nèi)壓增高，建議其家人先帶患者到綜合醫(yī)院做顱腦T檢查指導(dǎo)臨床診療。顱腦T結(jié)果顯示腦室旁宏大腫瘤

2、。修正既往診斷，建議到神經(jīng)外科行手術(shù)治療。例2，35歲，男性，2022年住院?？偛〕?年，以疑人害己、言行怪異為主要臨床病癥。曾以“精神分裂癥住院治療兩次，療效欠佳。筆者主管了一段時(shí)間后觀察到：患者對抗精神病藥特敏感，小劑量引起患者行走困難、肌張力障礙甚至意識(shí)障礙等副作用，而且病癥有晝輕夜重之特點(diǎn)。符合器質(zhì)性精神障礙的一些特點(diǎn)。建議家人帶患者到綜合醫(yī)院做顱腦T檢查。結(jié)果顯示腦白質(zhì)病變。做腰椎穿刺測腦脊液壓力處正常范圍。后修正診斷為“伴正常顱內(nèi)壓的白質(zhì)腦病所致精神障礙，調(diào)整治療方案病情逐漸好轉(zhuǎn)。例3，21歲，軍人，2022年住院?？偛〕?個(gè)月，以堅(jiān)信被害、行為乖僻為主要臨床相。因自部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)回來，

3、家人對發(fā)病詳細(xì)情況不明。查體無特殊。入院時(shí)病癥學(xué)診斷為“精神分裂癥。服用利培酮等藥物見錐體外系副反響明顯，后換成喹硫平，副作用減輕，但病癥緩解不明顯。常情緒不穩(wěn)、無故吵鬧，且晝輕夜重。家人一直疑心患者在部隊(duì)時(shí)腦部受過傷，強(qiáng)烈要求做顱腦T檢查。住院1個(gè)月帶患者到綜合醫(yī)院行顱腦T檢查，結(jié)果顯示右額頂葉占位性病變。修正診斷為“右額頂葉占位性病變所致精神障礙，建議轉(zhuǎn)院到神經(jīng)外科手術(shù)治療。例4，67歲，女性患者，2022年做殘疾鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)。主訴：生氣后陣發(fā)性頭痛、說神道鬼20余年。20年前以“癔癥住院治療好轉(zhuǎn)。服藥時(shí)斷時(shí)續(xù)，常有全身不適感。當(dāng)?shù)匾浴帮L(fēng)濕治療，服用抗風(fēng)濕藥可局部緩解。未曾做過輔助檢查。鑒定

4、時(shí)查體無特殊?？紤]患者年齡較大，發(fā)病在55歲之后，臨床病癥不典型，建議其家人帶患者到綜合醫(yī)院行顱腦T檢查。結(jié)果顯示多發(fā)性腔隙性腦梗死伴脫髓鞘病變。診斷為“腦血管病所致精神障礙，建議停服抗風(fēng)濕藥物，以小劑量新型抗精神病藥改善病情。例5，前不久剛住院數(shù)小時(shí)就轉(zhuǎn)院的45歲男性患者。入院前2周曾在門診以“精神分裂癥診療過，服用喹硫平等藥物局部好轉(zhuǎn)。入院時(shí)呈亞木僵狀態(tài)，呆滯、不語、不食3天。家屬供史不詳，疑心是服藥過量。門診醫(yī)生未做詳細(xì)檢查，繼續(xù)以“精神分裂癥住院治療。入院后查體見雙瞳孔對光反射遲鈍。不排除藥物中毒的可能性，但也不能排除腦部病變所致精神障礙。為慎重建議家人先帶患者到綜合醫(yī)院行顱腦T檢查，

5、結(jié)果顯示多發(fā)性腔隙性梗死。隨修正診斷，并告知轉(zhuǎn)院治療。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2討論以上典型的病例，臨床上少見。一旦遇見，臨床醫(yī)生很容易發(fā)生誤診，延誤病情。假設(shè)治療不當(dāng)，還有可能引起猝死，極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。精神障礙本來誤診率很高。雙相障礙來說，有69%的患者曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等1。無論是精神分裂癥、癔癥還是癲癇，根本上都是病癥學(xué)診斷，而非病因?qū)W診斷，這主要受醫(yī)學(xué)開展程度所限制。假設(shè)能作病因?qū)W診斷，盡可能作病因?qū)W診斷;病因不明確的，也要盡可能的尋找病因。其實(shí)，這正符合了精神障礙等級診斷的原那么。從某種意義上說，先器質(zhì)性(軀體性)后功能性(精神性)的診斷思路，

6、可幫助臨床醫(yī)生大大減少誤診率和漏診率。3結(jié)論當(dāng)今，輔助檢查設(shè)備日益增多日益先進(jìn)，作為醫(yī)生應(yīng)該懂得適時(shí)合理地去應(yīng)用。堅(jiān)決反對“檢查過度，也不主張“檢查過簡。就精神障礙(包括癲癇)來說，病人既往沒有顱腦T等影像學(xué)檢查的，有必要做一次顱腦T等影像學(xué)檢查。即使患者沒有陽性體征，做這樣的檢查也是很有必要的。假設(shè)建議沒被患者及其家人同意，應(yīng)該讓患方簽寫知情同意書，以免以后的誤診或漏診帶給醫(yī)生不必要的費(fèi)事。當(dāng)然，做影像學(xué)檢查最好是一次能明確診斷，否那么對指導(dǎo)診療沒多大意義，所以盡可能選擇較高端的設(shè)備。假如家屬稱原來做過影像學(xué)檢查，就要索要既往的資料，根據(jù)資料的價(jià)值和目前的病情來決定是否再次行影像學(xué)的復(fù)查。因

7、為假設(shè)既往資料已久、病情已發(fā)生了明顯變化，原有的影像學(xué)檢查對目前診療毫無臨床價(jià)值，所以需要重新做一次影像學(xué)檢查。另外,還可以通過細(xì)節(jié)上鑒別器質(zhì)性精神障礙。(1)出現(xiàn)意識(shí)障礙、定向力障礙;(2)晝輕夜重的特點(diǎn);(3)對抗精神病藥物敏感;(4)罕見的精神病癥，如幻視、幻嗅、復(fù)視、口齒不清等;(5)不顯著的體征，如一側(cè)眼瞼下垂、雙瞳孔不等大、伸舌偏斜、發(fā)熱等;(6)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的病癥，如頭痛伴噴射性嘔吐等;(7)既往病史，尤其患高血壓、冠心病等心血管病史;(8)發(fā)病年齡較大，腦電圖或TD顯示異常;(9)首次發(fā)病，病癥不典型;(10)病情轉(zhuǎn)歸與所做診療不相符等。這些細(xì)節(jié)上的問題，一定要重視，該做T等影像學(xué)檢查的一定要做。除非已經(jīng)排除了病癥性或器質(zhì)性精神病的可能