原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷與治療

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷與治療【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松；骨密度；診斷；治療隨著人口老齡化問題的出現(xiàn)，骨質(zhì)疏松(P)逐漸受到社會(huì)各界關(guān)注。西方國家中老年人發(fā)病率較高，醫(yī)生對(duì)此病診治的研究已有半個(gè)世紀(jì)的歷史1。我國從80年代初開場(chǎng)重視對(duì)此病的診治研究，目前估計(jì)患病人數(shù)已達(dá)8800萬左右，約占老齡人口的1/3，且有進(jìn)一步增長趨勢(shì)2。1P的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)P的危險(xiǎn)因素包括可控和不可控因素，其中前者包括人種(白人種和黃人種患P的危險(xiǎn)高于黑人種)、老齡、女性絕經(jīng)和母系家族史，后者包括低體重、藥物(皮質(zhì)激素等)、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣缺乏、維生素D缺乏(光照少或攝入少)

2、和患影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(引起繼發(fā)性P)。疼痛、脊柱變形和脆性骨折是P最典型的臨床表現(xiàn)。許多P患者早期常無明顯的自覺病癥，往往在骨折發(fā)生后，經(jīng)X片檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有P改變。2P的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1脆性骨折是骨強(qiáng)度下降的最終表達(dá)，所以有脆性骨折病史即可診斷P。2.2骨密度(BD)測(cè)定BD是目前診斷P、預(yù)測(cè)P性骨折以及監(jiān)測(cè)自然病程或藥物干預(yù)療效的最正確定量指標(biāo)。BD僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。骨折發(fā)生的危險(xiǎn)與低BD有關(guān)，假設(shè)同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。雙能X線吸收法是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷P的金標(biāo)準(zhǔn)。其他BD檢查方法還有傳統(tǒng)的X線攝片、單光子和單能X線吸收測(cè)量法(SPA)、雙

3、能光子和雙能X線吸收測(cè)量法(DPA)、定量T法(QT)、顯微T、定量磁共振(QR)和定量超聲檢查法(QUS)等。傳統(tǒng)的X線攝片應(yīng)用很早，且有簡便、經(jīng)濟(jì)、易于實(shí)行等優(yōu)點(diǎn)，但無早期診斷價(jià)值。SPA是最早具有定量數(shù)據(jù)的方法，但其測(cè)定準(zhǔn)確性受脂肪影響。DPA性能先進(jìn)、全自動(dòng)化程度高、準(zhǔn)確度和準(zhǔn)確性高且掃描時(shí)間短、輻射性小，可測(cè)量腰椎、股骨近端、全身骨或任意骨的BD及脂肪組織含量，已成為BD測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)3。QT的主要優(yōu)點(diǎn)是測(cè)量松質(zhì)骨真正的體積密度，其缺乏之處為輻射劑量高、設(shè)備要求高、檢測(cè)費(fèi)用高和質(zhì)控不完善。顯微T可測(cè)量骨的細(xì)微構(gòu)造,如對(duì)感興趣區(qū)的骨小梁形態(tài)、厚度和幾何構(gòu)架等因素加以分析，使BD測(cè)定的研

4、究更具形態(tài)化。雖然這種測(cè)量有助于對(duì)骨構(gòu)造的進(jìn)一步研究，但放射線劑量較大，故目前多用于標(biāo)本的測(cè)量。QUS是無輻射的BD測(cè)定方法，對(duì)P診斷也有參考價(jià)值,且經(jīng)濟(jì)、方便,更適于篩查。QR可通過弛豫的參數(shù)來評(píng)估BD；但由于RI的高昂費(fèi)用限制了其應(yīng)用，目前僅處于研究階段。2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國參照H的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DPA，BD值同性別、同種族安康成人骨峰值缺乏1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差SD為正常；12.4SD為骨量低下；2.5SD為P?，F(xiàn)也常用T值表示,即T值-1.0為正常，-1.0T值-2.5為骨量低下，T值-2.5為P4。BD降低程度符合P診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重P。3實(shí)驗(yàn)室檢查4P的預(yù)防及治療目前各種

5、治療P的方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修復(fù)，但不能使斷裂的骨小梁再連接，因此P的預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí)，更重要。4.2P的藥物治療藥物治療的適應(yīng)證為已有P(T值-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折，或已有骨量減少(-2.5T值-1.0)并伴有P危險(xiǎn)因素者。4.2.1抗骨吸收藥物(1)雙膦酸鹽類(BP)：是一類與含鈣晶體有高度親和力的人工化合物，具有抑制溶解鈣結(jié)晶的作用。BP已成為目前用于防治以破骨細(xì)胞為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型P的藥物之一。BP可以抑制骨吸收，選擇性吸附骨礦物質(zhì)外表，被破骨細(xì)胞吸收后干擾破骨細(xì)胞的多個(gè)生化過程6。研究說明BP制劑包括阿倫膦酸鹽和利塞膦酸鹽，可明顯進(jìn)步腰椎和髖部BD，

6、降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)7。其他雙膦酸鹽羥乙基雙膦酸鹽也可探究性地應(yīng)用。(2)降鈣素類：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性，可預(yù)防骨量喪失并增加骨量。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素，200IU/d合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密鈣息)能降低P患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)P性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因此是有疼痛病癥的P治療方案的首眩降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。(3)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷諾昔芬是非甾體類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,作為一種治療和預(yù)防P的藥物，已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)上市

7、，它可以選擇性地阻斷雌激素受體構(gòu)象的改變，對(duì)不同組織的雌激素受體表現(xiàn)出不同的沖動(dòng)或抑制作用8。在絕經(jīng)后的婦女骨骼作用上可以表現(xiàn)類似雌激素的作用減少骨質(zhì)喪失，而同時(shí)卻抑制雌激素在乳腺上的作用而降低乳腺癌的發(fā)生，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑已經(jīng)作為抗P的一線藥物，其療效和雌激素相似而無潛在乳腺、心臟副作用，研究證實(shí)9可以降低48%低BD患者脊柱骨折的危險(xiǎn)性，并能降低80%雌激素受體陽性的侵襲性乳腺癌危險(xiǎn)性。盡管選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑確切的藥理作用機(jī)制不清楚，但是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑穩(wěn)定的效果以及對(duì)乳腺和心臟的良好保護(hù)作用，使其成為女性P的良好選擇。少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣病癥。潮熱病癥嚴(yán)重

8、的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性10，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和長時(shí)間乘坐飛機(jī)期間禁用。(4)雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨喪失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法(ERT或HRT)能降低P性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后P的有效措施11?；趯?duì)激素補(bǔ)充治療利與弊的全面評(píng)估，建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原那么：適應(yīng)證：有絕經(jīng)期病癥(潮熱、出汗等)和/或P危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開場(chǎng)應(yīng)用，那么受益更大風(fēng)險(xiǎn)更校禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾并不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組

9、織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配適宜當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化。應(yīng)用最低有效劑量。堅(jiān)持定期隨訪和平安性監(jiān)測(cè)(尤其是乳腺和子宮)。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)展利弊評(píng)估。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4.2.2促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺素(PTH)是參與骨代謝及骨轉(zhuǎn)換的重要激素之一，PTH(134)片段目前已成為重要的骨形成促進(jìn)劑，PTH與受體結(jié)合后，通過活化AP依賴的蛋白激酶A及鈣離子依

10、賴的蛋白激酶信號(hào)傳導(dǎo)途徑發(fā)揮生物作用。PTH(134)已經(jīng)被應(yīng)用在美國和歐洲的許多國家，以20g/d治療18個(gè)月，可增加脊柱BD大約10%，降低65%脊椎骨折和53%非脊椎骨折，且能改善骨構(gòu)造。PTH(134)治療1個(gè)月，在骨及骨膜外表就形成新骨，且有潛在的增加骨直徑作用12。hPTH新型制劑teriparatide已于2001年被FDA批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后婦女和男性P的治療。hPTH雖有廣闊應(yīng)用前景，但其作用機(jī)制，合理有效給藥時(shí)間、劑量、劑型及藥物對(duì)皮質(zhì)骨生物力學(xué)影響等方面，特別對(duì)老年患者的最小有效劑量、長期應(yīng)用的平安性、骨組織對(duì)hPTH的抵抗、與其他藥物結(jié)合應(yīng)用、連續(xù)注射和周期注射效果的比擬、以

11、及對(duì)內(nèi)源性hPTH分泌的影響等仍有待繼續(xù)深化研究13。4.2.3其他藥物中醫(yī)中藥：很多中藥具有明顯的抗P作用，其中淫羊藿作為一種傳統(tǒng)中藥，具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋腎、祛風(fēng)濕之成效。朱志剛、鮑君杰等14，15分別研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿總黃酮(HEF)、蛇床子總香豆素的成份之一蛇床子素均發(fā)現(xiàn)其具有抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成,對(duì)預(yù)防和治療P有重要意義。但以上中藥的抗P作用仍需要進(jìn)一步研究和臨床試驗(yàn)檢驗(yàn)其效果。植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù)說明目前的植物雌激素制劑對(duì)P有效。4.3手術(shù)治療目前因?qū)υ缙赑認(rèn)識(shí)缺乏，未能及早預(yù)防及應(yīng)用抗P藥物，仍有大量骨折發(fā)生16，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PV)自1985年問世以來，1993年在美國進(jìn)展了首例手術(shù)，該術(shù)合適于原發(fā)性P性椎體壓縮骨折17，其目的是通過骨水泥注入椎體，強(qiáng)化椎體,重建脊柱穩(wěn)定，減輕和消除椎體病