繼發(fā)性高血壓醛固酮增多癥

1、繼發(fā)性高血壓醛固酮增多癥第1頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二1.原發(fā)性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism,PA）2.腎上腺醛固酮腺瘤 （aldos-terone-producing adenoma,APA）3.特發(fā)性醛固酮增多癥 （idio-pathic hyperaldosteronism,IHA）4.單側(cè)腎上腺增生 （unilateral hyperplasia）5.家族性醛固酮增多癥 （familial hyperaldostero-nism,FH）6.生成醛固酮的腺癌 （aldosterone-producing carci-noma）

2、 第2頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二1.原發(fā)性醛固酮增多癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第3頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥1.定義2.流行病學(xué) 3.臨床表現(xiàn) 4.篩查對象 5.篩查指標(biāo) 6.確診指標(biāo)7.定位與定型8.治療 第4頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的定義原發(fā)性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism,PA）是一組由于醛固酮不恰當(dāng)?shù)母叻置冢糠质怯捎谀I素-血管緊張

3、素系統(tǒng)（renin-angiotensin system,RAS）的自主性分泌而引起的疾病。過多的醛固酮導(dǎo)致高血壓、心血管損害、腎素抑制、鈉潴留和鉀排出增多（長期且嚴(yán)重的鉀排出增多可導(dǎo)致低血鉀的發(fā)生）第5頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥流行病學(xué)資料1.PA由Conn于1955年首次報(bào)道。2.在20世紀(jì)90年代以前，PA一直被認(rèn)為是一種少見病。3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性研究顯示自1957年首例報(bào)道后的30年內(nèi)共診治300多例PA，患病率為2。4.國外同期報(bào)道PA患病率多低于1。5.自從血漿醛固酮/腎素活性比值(aldosterone

4、/plasma renin activity ratio,ARR)被廣泛應(yīng)用于在高血壓患者中篩查PA以來，加之影像學(xué)檢查，如CT等的普遍應(yīng)用，PA的診出率顯著提高。6.目前國際上普遍認(rèn)為PA的患病率平均在10左右。第6頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥流行病學(xué)資料PA的患病率隨著血壓分級的增高而升高。Rossi等的研究顯示:高血壓分級 PA患病率1級高血壓 6.6%、2級高血壓 15.5%3級高血壓 19% 頑固性高血壓 20第7頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)1 高血壓高醛固酮不僅通過水、鈉潴留作

5、用升高血壓，而且具有獨(dú)立于血壓之外的心腦血管損害作用。研究顯示PA患者中心肌梗死、心律失常和腦卒中的發(fā)生率是原發(fā)性高血壓患者的35倍。第8頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)2 嚴(yán)重低血鉀和堿中毒 1. 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)僅1/3左右PA患者表現(xiàn)有低血鉀。PA病變發(fā)展到一定階段才出現(xiàn)低血鉀。低鉀患者可以表現(xiàn)有肌肉乏力、周期性麻痹、夜尿增多、口渴等癥狀。2.低血鉀的PA患者與正常血鉀的PA患者的腦血管和外周血管病變發(fā)生率相似，但前者心血管病事件（如心絞痛和慢性心力衰竭等）的發(fā)生率顯著高于后者。第9頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)

6、性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)3 血漿醛固酮增高和腎素抑制 第10頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二 原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查篩查對象 篩查對象：血壓水平：相當(dāng)于2010年中國高血壓指南中2級高血壓 160179/100109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 3級高血壓（血壓180/110 mm Hg）的高血壓患者；難治性高血壓：包括使用3種以上降壓藥物，血壓未能控 制于140/90 mm Hg以下者，或者使用4種及4種以上降壓 藥物，血壓控制在正常范圍的高血壓患者；高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀；高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤；早發(fā)高血壓或40歲前發(fā)生腦血管

7、意外家族史的高血壓患者一級親屬中有PA患者的所有高血壓患者。第11頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查篩查指標(biāo)血漿醛固酮/腎素活性比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)ARR值的切點(diǎn) 1. 國外：2008年國外指南指出ARR值的切割點(diǎn)介于2040(ng/dL)/ng/(mLh)，以30居多。2.國內(nèi)：國內(nèi)由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科和上海市高血壓研究所于2006年提出了中國人的ARR切割點(diǎn)，為240(pg/mL)/ng/(mLh)，相當(dāng)于24(ng/dL)/ng/(mLh)，其靈敏

8、度和特異度分別為93.3%和93.8%。第12頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二 ARR的測定1.進(jìn)行ARR測定前，患者應(yīng)保持正常鈉鹽攝入，糾正低血鉀。2.靜脈采血為上午08001000，在患者非臥位2 h后進(jìn)行。3.抽血前患者需靜坐10 min。由于腎上腺分泌醛固酮存在間歇性，為提高篩查的準(zhǔn)確性，應(yīng)間隔3、4 d后再進(jìn)行類似檢查。3.如果患者2次ARR值均大于預(yù)定切割點(diǎn)，則考慮患者為疑似PA。研究顯示30%50%高ARR患者的醛固酮能被高鈉負(fù)荷試驗(yàn)抑制，因此ARR增高不能用于PA的診斷，應(yīng)行進(jìn)一步的PA確診試驗(yàn)。第13頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分

9、，星期二ARR測定注意事項(xiàng)1 一.由于一些降壓藥物對RAS有激發(fā)或抑制作用，因此判定ARR測定結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)所用降壓藥物的種類。 A.抑制腎素的分泌：腎上腺素受體阻滯劑和中樞1受體拮抗劑（可樂定）等， B.激發(fā)腎素分泌：作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和利尿劑等。第14頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二ARR測定注意事項(xiàng)2二.通常首先在不停藥或換藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行ARR的隨機(jī)測定，當(dāng)檢查結(jié)果受到現(xiàn)有藥物影響而有解釋困難時(shí)，則停用相關(guān)降壓藥物。1.通常情況下，受體阻滯劑、ACEI、ARB、短效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和可樂定等停用2

10、周以上，利尿劑為4周以上。2.如果是使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，則需停用6周以上。3.如果患者不適宜停藥，則換用對RAS影響較小的藥物，如緩釋維拉帕米或1受體拮抗劑如特拉唑嗪等。在充分停藥或換藥基礎(chǔ)上再進(jìn)行ARR的測定。第15頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二 PA確診試驗(yàn) 1.口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn) 2.靜脈鹽水負(fù)荷抑制試驗(yàn) 3.氟氫可的松抑制試驗(yàn)4.卡托普利試驗(yàn) 目標(biāo)：都是為了檢測出在高鈉負(fù)荷狀態(tài)下醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA患者。第16頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二 PA確診試驗(yàn)口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn)1.患者需連續(xù)3 d每天攝入鈉鹽200 m

11、mol（相當(dāng)于6 g鈉鹽）。2.從第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4天早晨，以測定24 h尿醛固酮、尿鈉和尿肌酐。3.結(jié)果判定：如果患者的尿醛固酮12g/24 h（Mayo Clinic標(biāo)準(zhǔn)），或14g/24 h（Cleveland Clinic標(biāo)準(zhǔn)），則可以確診PA。第17頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二PA確診試驗(yàn)靜脈鹽水負(fù)荷抑制試驗(yàn)（ SIT ）靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)（saline infusion test，SIT）1.試驗(yàn)一般在早晨0800左右開始?；颊咴谠囼?yàn)開始前先 靜臥12 h，2.然后以500 mL/h的速度連續(xù)靜脈滴注生理鹽水4 h，共計(jì)2 L生理鹽

12、水。3.滴注前后分別測定血漿醛固酮、腎素活性、血鉀和血皮質(zhì)醇濃度。如果滴注后的血皮質(zhì)醇濃度低于滴注前的濃度，則可進(jìn)一步判定檢查結(jié)果。4.結(jié)果判定：如果滴注生理鹽水后的血漿醛固酮10 ng/dL，則多可明確有PA；如5 ng/dL，則PA可能性??；510 ng/dL，則需權(quán)衡。第18頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二PA確診試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)（FST）氟氫可的松抑制試驗(yàn)（fludrocortison suppression test，F(xiàn)ST）1.連續(xù)4 d每隔6 h服用0.1 mg氟氫可的松，同時(shí)服用足量緩釋氯化鉀（每天4次測定血鉀），以保證血鉀4.0 mmol/L。

13、患者同時(shí)行高鈉飲食，保證尿鈉的排出量為3 mmol/kg。2.在第4天上午1000左右測定血漿醛固酮、腎素活性和皮質(zhì)醇水平。3.結(jié)果判斷：如果上午1000的皮質(zhì)醇水平低于上午0700點(diǎn)的水平，且血漿醛固酮6 ng/dL， 腎素活性1 ng/（mLh），則確診試驗(yàn)陽性。4.由于中國大陸境內(nèi)目前沒有氟氫可的松供應(yīng)，因此現(xiàn)無法開展此項(xiàng)試驗(yàn)。第19頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二PA確診試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)1.患者在坐位或立位保持1 h后，服用卡托普利 2550 mg。2.在服用前即刻和服用后1、2 h分別測定血漿 醛固酮、腎素活性和皮質(zhì)醇水平。這期間 患者保持坐位。3.結(jié)果判定

14、：如果服藥后血漿醛固酮水平的抑 制程度30，則試驗(yàn)結(jié)果為陽性。第20頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二確診試驗(yàn)注意事項(xiàng)1. FST被認(rèn)為是最準(zhǔn)確、最符合生理表現(xiàn)的檢查，但患者需住院檢查，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且費(fèi)用高。2.SIT與其比較，診斷正確率為88%，靈敏度為90%，特異度為84%，無需住院。3.試驗(yàn)前需注意相關(guān)藥物的影響（同ARR測定注意事項(xiàng)）。4.低血鉀可以抑制醛固酮的分泌，因此在試驗(yàn)前和試驗(yàn)中需要監(jiān)測血鉀水平，充分補(bǔ)鉀，保持血鉀在正常范圍后方可進(jìn)行。5.前3種方法均需高鈉負(fù)荷，因此未控制的重度高血壓、腎功能不全、心功能不全、心律失常和嚴(yán)重低血鉀的患者不應(yīng)納入試驗(yàn)。第21

15、頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二PA分型和定位腎上腺CT檢查 1腎上腺CT檢查為薄層掃描（2.53.0 mm），如果條件允許，應(yīng)使用對比劑。2.CT判別一側(cè)腎上腺優(yōu)勢分泌的靈敏度和特異度分別是78和75。3.曾有報(bào)道顯示CT對小于1 cm腺瘤的檢出率25。4.CT與AVS（腎上腺靜脈采血）的一致率僅為53，22的手術(shù)候選者可能被排除手術(shù)，25的患者可能接受不必要的手術(shù)。5.因此，為了明確治療方案，對有手術(shù)意愿和可能的患者應(yīng)輔以AVS檢查。第22頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二PA分型和定位腎上腺靜脈采血AVS1.目前AVS被認(rèn)為是PA分型、定

16、位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其判別一側(cè)腎上腺優(yōu)勢分泌的靈敏度和特異度分別是95和100。2.由于右側(cè)腎上腺靜脈插管較為困難，AVS的成功率一般在74左右，但有經(jīng)驗(yàn)的操作者的成功率可超過90。3.目前國內(nèi)僅有上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院有固定的專職放射科醫(yī)師開展此項(xiàng)工作，AVS成功率達(dá)93。4.AVS作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，其并發(fā)癥在有經(jīng)驗(yàn)的操作者約為2.5%，主要是腎上腺靜脈破裂出血。第23頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二AVS的操作步驟1.患者平臥一夜后，次日上午進(jìn)行AVS檢查。2.首先從股靜脈插管，在導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)腎上腺靜脈并定位后開始取腎上腺靜脈血，應(yīng)多點(diǎn)取血（應(yīng)讓血液自動(dòng)流出

17、，避免抽吸以損傷腎上腺靜脈），并且同步抽取外周靜脈（肘或髂靜脈）血，然后換對側(cè)，進(jìn)行同樣操作。3.由于右側(cè)取血困難，因此操作多從右側(cè)開始。4.血樣本檢測包括血漿醛固酮和血皮質(zhì)醇水平。國外有報(bào)道在操作前或操作中予靜脈推注或持續(xù)滴注1-24-促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）替可克肽，認(rèn)為可以避免操作的時(shí)間限制，且增加定位的準(zhǔn)確性，但結(jié)果顯示這樣并不增加AVS明確一側(cè)腎上腺優(yōu)勢分泌的準(zhǔn)確性。國內(nèi)目前AVS操作時(shí)不使用ACTH。第24頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二AVS的結(jié)果判定1.首先了解腎上腺靜脈插管定位是否準(zhǔn)確，如果一側(cè)腎上腺靜脈血的皮質(zhì)醇濃度是外周靜脈血皮質(zhì)醇濃度的3倍

18、以上，則說明定位準(zhǔn)確。2.然后，了解一側(cè)腎上腺有否醛固酮優(yōu)勢分泌，為了避免腎上腺靜脈取血時(shí)的稀釋作用，需先將醛固酮絕對值用皮質(zhì)醇校正。3.校正方法一：如果（醛固酮/皮質(zhì)醇）一側(cè)腎上腺/（醛固酮/皮質(zhì)醇）對側(cè)腎上腺2（未使用ACTH）28，則該側(cè)腎上腺醛固酮有優(yōu)勢分泌；4.校正方法二：（醛固酮/皮質(zhì)醇）優(yōu)勢側(cè)腎上腺/（醛固酮/皮質(zhì)醇）同側(cè)外周血2，且（醛固酮/皮質(zhì)醇）對側(cè)腎上腺/（醛固酮/皮質(zhì)醇）同側(cè)外周血1，則說明一側(cè)腎上腺有優(yōu)勢分泌。第25頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二PA的治療1.PA的治療主要包括手術(shù)治療和藥物治療。2.對于一側(cè)腎上腺有醛固酮優(yōu)勢分泌的患者具備

19、手術(shù)條件且有手術(shù)意愿者，首先考慮行單側(cè)腎上腺切除術(shù)，目前主要是通過腹腔鏡進(jìn)行。第26頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二PA的治療藥物治療1.適應(yīng)癥： 對于無手術(shù)指征或不愿手術(shù)者、或術(shù)后血壓未完全降至正常的PA患者則采用藥物治療。2.藥物： A.鹽皮質(zhì)激素受體(MR拮抗劑）是PA治療的首選藥物，其在有效降壓的同時(shí)，還有獨(dú)立于降壓的靶器官保護(hù)作用。 B.目前使用最普遍的是螺內(nèi)酯。該藥最常見的不良反應(yīng)是男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)紊亂等，因此長期服藥應(yīng)使用小劑量，每天2550 mg。 C.依普利酮：是MR的選擇性拮抗劑，其拮抗MR的功效是螺內(nèi)酯作用的60，但不良反應(yīng)小，因此可用于替

20、代治療不能耐受螺內(nèi)酯的PA患者。依普利酮較貴，且尚未在國內(nèi)上市。 D.上述2種藥物在慢性腎臟疾病級的患者中應(yīng)慎用，級者則禁用。 E.使用阿米洛利以糾正血鉀和降壓加用鈣離子拮抗劑等以控制血壓。 F.由于PA患者的腎素被抑制，因此受體阻滯劑、ACEI和ARB等藥物的療效不一定理想。 G.對于GRA患者可使用小劑量的糖皮質(zhì)激素治療。第27頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二1.原發(fā)性醛固酮增多癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第28頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二腎上腺醛固

21、酮腺瘤(APA)1在使用ARR篩查PA以前，APA的比例占PA的7080，但隨著ARR的普遍應(yīng)用，腺瘤的檢測率降至3040%。2.腺瘤多為單側(cè)，也可存在雙側(cè)。3.腺瘤患者的臨床表現(xiàn)往往較為典型，以低血鉀多見。4.腎上腺CT檢查可以發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎上腺有等密度或低密度的腫物影。5.切除患側(cè)腎上腺后預(yù)后較好。腺瘤的最終確診依賴于手術(shù)病理檢查和預(yù)后。第29頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二1.原發(fā)性醛固酮增多癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第30頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期

22、二特發(fā)性醛固酮增多癥 (IHA)1.IHA又可稱為雙側(cè)腎上腺增生.2.臨床表現(xiàn)沒有APA典型，低血鉀的發(fā)生率低。3.隨著ARR的使用和腎上腺靜脈插管取血（adrenal venous sampling,AVS）方法的應(yīng)用診斷為IHA的患者逐漸增多，現(xiàn)約占PA患者的2/3。4.治療：手術(shù)效果差，以藥物治療為主。第31頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二1.原發(fā)性醛固酮增多癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第32頁，共37頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)51分，星期二單側(cè)腎上腺增生1.臨床表現(xiàn)接近于APA患者。2.AVS顯示