缺血性腸病課件

1、關(guān)于缺血性腸病第一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性腸病 是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同 程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的 病變 以急腹癥或血便而就診第二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月小腸、結(jié)腸血供來自：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸系膜上動脈供血： 全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動脈供血： 左半結(jié)腸腸系膜下動脈和髂內(nèi)動脈分支共同供血： 直腸第三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月中結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈回結(jié)腸動脈腸系膜上動脈空腸動脈弓回腸動脈弓腸動脈第四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動脈向右分出三支， 分別為回結(jié)腸動脈 右

2、結(jié)腸動脈 中結(jié)腸動脈第五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動脈 分三支： 中結(jié)腸動脈 右結(jié)腸動脈 回結(jié)腸動脈第六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動脈未端右側(cè)-回結(jié)腸動脈 是右半結(jié)腸供血的主要動脈 它分成5支血管，盲腸動脈前支、后支， 闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支 分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供 升結(jié)腸支與中結(jié)腸動脈降支吻合 第七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動脈-中結(jié)腸動脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結(jié)腸右支與右結(jié)腸動脈升支吻合左支與腸系膜下動脈分支一左結(jié)腸動脈支吻合有20的人缺失此支 第八張，PPT共一百頁，創(chuàng)

3、作于2022年6月 腸系膜上動脈-右結(jié)腸動脈 走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支 分別與中結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈吻合 供血升結(jié)腸上23及結(jié)腸肝曲 有218的人缺失此支 第九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜下動脈：腹主動脈分出，有三支分支第一分支-左結(jié)腸動脈 向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動脈與結(jié)腸中動脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動脈第二分支-乙狀結(jié)腸動脈 分出16支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運較差第三分支-直腸上動脈（痔動脈） 主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼

4、內(nèi)動脈的中、下痔動脈的血供 第十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜下動脈 分三支： 左結(jié)腸動脈 乙狀結(jié)腸動脈 直腸上動脈 第十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月邊緣動脈示意圖左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈結(jié)腸血供：回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、 左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈第十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)腸血供來自 回結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、 左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈 各動脈之間有吻合支相連形成邊緣動脈， 使腸系膜上動脈、下動脈的各結(jié)腸支之間 在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸 形成一完整的動脈弓 第十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸壁

5、血供由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血 約5075的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層 第十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性腸病的病因-分為梗塞性和非梗塞性 梗塞缺血性腸病病因： 腸系膜動脈和靜脈的血管梗塞 大動脈血管的梗塞-是最常見的原因 房顫患者的栓子脫落、血栓或動脈粥樣硬 化、動脈炎等 造成的腸系膜上動脈、下動脈梗塞 第十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月梗塞性缺血性腸病的病因： 靜脈梗塞導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于： 血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門靜脈高壓，門 靜脈

6、高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈 血栓形成 第十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月梗塞性缺血性腸病的病因： 動脈血供減低也可由小支動脈疾患引起，如糖尿病、放射性動脈炎或免疫性動脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生結(jié)腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎第十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 非梗塞性缺血性腸?。?任何原因的低血流狀態(tài) 如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等 可繼發(fā)于某些藥物 可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎 藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長期 口服避孕藥的中年婦女等 治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（Naratriptan） Cox-2抑制劑導(dǎo)

7、致缺血性結(jié)腸炎第十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性腸病的病因 - 類 別 缺血性腸病的病因-大血管阻塞 外傷 腸系膜動脈栓塞：血栓或動脈栓子、膽固醇栓子，主動脈造 影術(shù)、 結(jié)腸切除并腸系膜下動脈結(jié)扎、腹主動脈重建術(shù)； 腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血 管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性肉芽腫、 硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎 第十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的病因 - 類 別 缺血性腸病的病因-休克 心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過敏性

8、藥 物 洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、 NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、 納拉曲坦 （Naratriptan）-治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞 結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊 阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病 鐮狀細胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、S蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶 II缺乏癥）- 第二十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（Naratriptan）導(dǎo)致一54歲婦女發(fā)生脾區(qū)的缺血性結(jié)腸炎，現(xiàn)有報告應(yīng)用Sumatriptan治療偏頭疼發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，triptan是作用于5-HT 1B/1d受體而起到治療作

9、用，雖然它是一個選擇性的縮血管藥，但已有10例缺血性結(jié)腸炎報告與應(yīng)用Sumatriptan有關(guān) J clin gastroenterol 38：790 2004 Ischemic colitis and sumatriptan use Arch intern Med 1998；158：1946 Sumatriptan-associated mesenteric ischmia Ann intern Med 2000，132：597 Ischemic colitis associated with naratriptan administration gastroenterol clin bio

10、l 2002：26，1058第二十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病也是動脈重建手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥（占17） 原因為修補腹主動脈瘤破裂時，主動脈橫段鉗夾的 時間過長造成血液動力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫 壓迫臟器，致血供減少 瑞士19871993年的全部腹主動脈和股動脈手術(shù)患 者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率28 因動脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié) 腸缺血發(fā)生率7.3%9.5% 結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立第二十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少 病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、 鐮狀細胞性疾病以及可卡因成癮 長跑后發(fā)生急

11、性腹痛可能是缺血性腸炎第二十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床上按照缺血程度和癥狀分類為 非壞疽型和壞疽型兩大類： （1）非壞疽型（占8O85） 一過性-可逆性： 慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2O25） 小腸、結(jié)腸狹窄（1015） （2）壞疽型：（1520） 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎第二十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 非壞疽型-黏膜或黏膜下層的損傷 特點為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死， 壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍 一過性缺血性結(jié)腸炎在12周內(nèi)組織學(xué)上和功能上 均可完全恢復(fù) 慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達 肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時，有纖維化形

12、成而導(dǎo) 致腸腔狹窄第二十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎 （1520）壞疽型多見小腸壞死，腸系膜上動脈與主動脈角度小，因此脫落的栓子容易進入腸系膜上動脈而導(dǎo)致壞疽性缺血性小腸炎。壞疽性缺血性結(jié)腸炎也有發(fā)生壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科手術(shù)治療，切除壞死的腸段第二十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生Griffith點：位脾曲處，是中結(jié)腸動脈左支和左結(jié)腸動脈的升支相連接部，該處邊緣動脈較少，易發(fā)生缺血病變Sudek點：位于乙狀結(jié)腸最下段，是直

13、腸上動脈的分支和中痔動脈的連接部，邊緣動脈在該處較少，供血不足，如果在其遠側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死 第二十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴重程度、病變范圍、缺血速度、對缺血缺氧的耐受性、對細菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同 多見于年齡大于60歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少 腹痛是最主要的癥狀，由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作時間，疼痛性質(zhì)劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感 病初往往沒有明確的腹部壓痛點，當出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸麻

14、痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克 第二十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月1急性腸系膜缺血(AMl)：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75患者大便潛血陽性，15患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急。早期無特異表現(xiàn)，病死率高。約80患有腸系膜動脈阻塞是由動脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。第二十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2慢性腸系膜缺血（CMI）典型癥狀為餐后腹痛

15、、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后15-30 min。1-2h達高峰，隨后腹痛逐漸減輕。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。第三十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3缺血性結(jié)腸炎（Cl）典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛時多伴有便意。部分患者可在24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎

16、的體征。第三十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷對本病有足夠的認識，對于患有心功能衰竭、房顫、門靜脈高壓、動脈硬化和低血壓等潛在腸缺血者，一旦出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)而不緩解時，要嚴密觀察病情，應(yīng)考慮并發(fā)缺血性腸病，作必要的檢查及時診斷腹部平片見腹腔有游離氣體，提示腸穿孔，如氣體在腸壁內(nèi)或門靜脈內(nèi)積聚，應(yīng)是重度腸梗塞性壞死第三十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月1實驗室檢查外周血白細胞增高，常10109/L。大便潛血常陽性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。D-二聚體升高對本病診斷有一定意義，

17、但其升高程度與病情嚴重程度的關(guān)系仍需進一步研究。第三十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2腹部X線檢查是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿氣體。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。第三十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月鋇劑灌腸檢查指壓征第三十五張，PPT共一百頁

18、，創(chuàng)作于2022年6月3超聲檢查為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。第三十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月4CT檢查CT增強掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積

19、氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。第三十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5磁共振成像(MRI)檢查一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動、靜脈主干及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。第三十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6選擇性血管造影是AMI診斷的金標準，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性

20、血管缺血。第三十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月1、急性腸系膜缺血(AMl)AMI表現(xiàn)為急性嚴重腹痛，癥狀和體征嚴重程度不成比例，體征常不明顯。診斷較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進行性加重的表現(xiàn)。強烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。第四十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2慢性腸系膜缺血（CMI）診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進的影像學(xué)檢查。臨

21、床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。第四十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3缺血性結(jié)腸炎（Cl）老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時行血管造影。第四十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)壞疽和非壞疽型兩類命名的疾病 1）急性腸系膜上動脈梗塞 2）腸系膜靜脈栓塞 3）缺血性結(jié)腸炎第四十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜上動脈梗塞病因： 多由

22、于栓子脫落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓 其次動脈硬化造成管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成急性腸系膜上動脈梗塞臨床表現(xiàn)： 供腸管血管一旦梗阻，表現(xiàn)突然的腹部劇痛、絞痛， 腹瀉、血便，初時腹痛癥狀與體癥不符，腸段壞疽后 出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，伴腸鳴音減弱、或消 失，早期出現(xiàn)休克第四十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜上動脈梗塞診斷：早期診斷困難，病人有心梗、房顫史。癥狀有持續(xù)性腹部劇痛，梗塞后白細胞顯著升高X線見小腸和右半結(jié)腸充氣，氣體在橫結(jié)腸中斷選擇性血管造影是診斷的金標準：急性腸系膜上動脈栓塞見動脈內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損急性腸系膜上動脈血栓形成見腸系膜上動脈起始段或1-2cm

23、內(nèi)血管中斷第四十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：一、一般治療：糾正電介質(zhì)和酸堿平衡，置鼻胃 管以降低腸擴張程度等二、早期應(yīng)用抗生素三、血管擴張劑四、急癥手術(shù)治療，切除全部壞死腸管，為防止 術(shù)后血管痙攣(罌粟堿30mg iv q6h，1-2天, 肝素50mg q4h一周) 術(shù)后死亡率達60%-80%第四十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈栓塞： 常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈 是無心臟病人可見的并發(fā)癥，臨床癥狀進展較 動脈栓塞緩慢 臨床表現(xiàn)取決于血栓的范圍、（一支或多支） 受累靜脈的大小，以及腸壁缺血的深程度 當腸缺血局限于黏膜層，表現(xiàn)為腹痛和腹瀉；

24、當腸壁全層缺血導(dǎo)致腸壞死，伴有胃腸道出血、 穿孔和腹膜炎第四十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 血栓的部位依據(jù)基礎(chǔ)病因確定，腹腔內(nèi)疾病引 起的血栓形成起源于受壓部位的大血管，然后 向末稍血管蔓延而累及小靜脈弓和交通支 因基礎(chǔ)高凝狀態(tài)引起的血栓形成開始于小血管， 進展后累及較大的血管 從缺血腸段缺血區(qū)到正常腸段的轉(zhuǎn)變常常是漸 進的，這與動脈阻塞所見不同第四十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓：繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約3/4）： 血液高凝狀態(tài)，血栓導(dǎo)致廣泛的小腸缺血，發(fā)病較 突然，病情迅速，腹部劇痛、嘔吐、腸鳴消失及腹 肌緊張等，與動脈梗塞難區(qū)別原發(fā)性腸系膜靜脈血栓

25、（約1/4）： 原因不明，初起腹部不適，食欲不振可由數(shù)日到數(shù) 周，大便正?；蛳”恪８雇粗饾u加重、腹脹、嘔吐， 一旦血栓發(fā)展，腸管發(fā)生壞死，病人進入循環(huán)衰竭第四十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓的病因：1、感染：腹部、盆腔化膿性疾病，腹膜炎，胰腺炎2、血液高凝狀態(tài)：遺傳性或獲得性凝血疾病，真性 紅細胞增多，癌癥等3、局部淤血或充血：門靜脈高壓或門靜脈被腫瘤壓 迫，造成淤血狀態(tài)4、手術(shù)或其他原因造成門靜脈血栓形成第五十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓的分型： 腸系膜靜脈血栓形成可為急性、亞急性和慢性 急性腸系膜靜脈血栓形成癥狀 突然出現(xiàn)，與梗死和腹膜炎

26、明確的危險相關(guān)性 亞急性腸系膜靜脈血栓形成 腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，腹痛突出，而不伴有 腸梗死 慢性腸系膜靜脈血栓形成 門靜脈或脾靜脈血栓形成的并發(fā)癥第五十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)： 中腹部的絞痛提示源于小腸病變 最初體檢結(jié)果可完全正常，因此腸系膜缺血腹痛癥 狀與體檢結(jié)果不相符 雖然癥狀持續(xù)時間不一，但75%的患者就醫(yī)時腹痛 超過48小時 惡心、厭食、嘔吐和腹瀉是常見癥狀 發(fā)熱、肌衛(wèi)和反跳痛出現(xiàn)較晚，表明已發(fā)展為腸梗死 血流動力學(xué)不穩(wěn)定可因液體在腸腔、腹腔內(nèi)積聚而引 起，收縮壓低于90mmHg表明預(yù)后不良第五十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜

27、靜脈血栓診斷：選擇性血管造影是診斷的金標準急性腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，血管部分或完全閉塞，造影劑反流入動脈，動脈痙攣或腸系膜靜脈充盈緩慢或缺乏CT：腸系膜靜脈血栓形成表現(xiàn)為腸系膜靜脈增粗，血管腔內(nèi)有中心透亮區(qū)，靜脈輪廓清楚，邊緣密度增加，腸壁增厚第五十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動脈血栓比較-項目 靜脈血栓形成 動脈血栓形成-危險因素 高凝狀態(tài) 動脈樣硬化血管病 炎性腸病 心臟瓣膜病 腹部腫瘤 心律失常腹痛 隱性起病 栓塞突然發(fā)病輔助檢查 腹部平片 常無特異性 常無特異性 腹部CT 敏感性達90%以上 敏感性60% 腸系膜血管造影 對于診斷不常需要 常

28、有幫助手術(shù)中所見 腸系膜動脈搏動 除病變晚期外都存在 無 缺血腸管到正常腸管改變 逐漸改變 界限明顯治療 溶栓治療 極少有用 常常有用 長期抗凝治療 有適應(yīng)癥 有適應(yīng)癥 后遺癥 短腸，靜脈曲張 短腸- 第五十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓治療 包括單純抗凝和聯(lián)合外科手術(shù)治療 只要診斷或手術(shù)中證實為此病，立刻開始抗凝治療 靜脈肝素抗凝可明確增加生存率、顯著降低復(fù)發(fā)危險 用法：首劑5000u靜推，后維持靜滴，劑量調(diào)整在活 化部位凝血活酶時間維持正常水平2倍以上，約7-10 天，一旦無繼續(xù)缺血癥狀，改口服華法林3-6個月 如繼發(fā)腹膜炎形成，早期開腹探查，早期行手術(shù)切除 壞死

29、腸段，切除范圍包括所有的系膜以及附近正常的 小腸系膜，以免殘余的血栓造成腸繼續(xù)壞死和吻合口 瘺，術(shù)后抗凝治療12-24小時第五十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性結(jié)腸炎 由于血供不足，黏膜層首先受累，因為結(jié)腸對缺血的 耐受性較小腸差，容易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎癥狀： 突發(fā)腹痛、腹瀉和血便，腹痛呈絞痛樣，常位于下腹 及左下腹，以后出現(xiàn)水樣便和血便檢查：左下腹壓痛、肌緊張、白細胞增高 一過性缺血性結(jié)腸炎最多見，癥狀較輕，數(shù)日內(nèi)可消失 慢性類型的癥狀持續(xù)時間較長，恢復(fù)較慢，腹痛常因 進食而誘發(fā)或加重第五十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（Marcuson報道）

30、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸 452 結(jié)腸脾區(qū) 438 橫結(jié)腸 315 升結(jié)腸 164 直腸 11O 病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處 腸道損傷的長度與缺血的病因有關(guān)，動脈硬化斑塊 栓子引起的損傷的長度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致 較長的結(jié)腸病變第五十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月邊緣動脈示意圖Griffith 點Sudek點第五十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)腸鏡檢查 考慮缺血性結(jié)腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見腸黏膜 節(jié)段性病變和潰瘍 發(fā)病24小時，腸腔充滿血性液體，局部黏膜充血、出血 48小時后，局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，黏 膜下瘀點或散在淺潰瘍 缺血病變部位與非病變部位有明

31、確的界限 由于直腸為雙重供血，很少見到直腸黏膜改變 可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過。結(jié)腸鏡檢查必須 慎重操作，以免穿孔 慢性期黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清第五十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月IC病情變化較快，經(jīng)對癥處理后，約2/3患者臨床癥狀可在24-48h內(nèi)緩解，黏膜下出血通常很快被吸收或被潰瘍替代，黏膜下的病變表現(xiàn)可維持2周，發(fā)生潰瘍者可能需要4-6個月才能完全愈合，24-48h黏膜病變表現(xiàn)最典型，所以應(yīng)爭取在發(fā)病24-48h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查及活檢，從而達到早期診斷、早期治療的目的。結(jié)腸鏡下注空氣的壓力超過3.9KPA時，因過高的腸內(nèi)壓可導(dǎo)致腸壁變薄腸血流減少，加重結(jié)腸缺血。如注

32、以CO2氣體可使血管擴張，利于結(jié)腸的血供如有持續(xù)的腹痛、便血及腹膜刺激征考慮壞疽性，鏡檢為禁忌癥。第六十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)腸缺血診斷中的結(jié)腸鏡檢查對于可疑結(jié)腸缺血的患者進行結(jié)腸鏡檢查時應(yīng)少注氣對于嚴重結(jié)腸缺血的患者，應(yīng)通過CT評估疾病的類型，結(jié)腸鏡檢查僅適應(yīng)于CT檢查結(jié)果陽性的患者，且進鏡不應(yīng)超過病變的遠端。除非患者存在壞疽，應(yīng)實施結(jié)腸粘膜活檢對于伴有急性腹膜炎征象或不可逆的缺血性損傷患者（即壞疽及積氣）應(yīng)避免行結(jié)腸鏡檢查對于可疑結(jié)腸缺血的患者，應(yīng)早期行結(jié)腸鏡檢查（發(fā)病48h內(nèi)）以確診第六十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡下分型根據(jù)內(nèi)鏡下嚴重程度分為：一過

33、型：黏膜充血水腫，有多發(fā)性出血點及淺小潰瘍的形成，屬可逆者狹窄型：黏膜明顯水腫，皺襞增厚呈隆起樣改變，呈彌漫性潰爛，潰瘍較深如溝槽，官腔狹窄壞疽型：腸壁廣泛的出血及壞死，多處潰瘍形成合并穿孔第六十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡下表現(xiàn)節(jié)段性分布，與鄰近正常腸粘膜界限清楚。一過型病變表現(xiàn)為黏膜不同程度的充血、水腫、脆性增加，血管網(wǎng)消失，黏膜呈暗紅色，局部較密集或集簇狀小出血點暗紫紅色瘀血斑，黏膜出血，潰瘍多呈縱形且沿腸系膜側(cè)分布，病變多僅僅累及腸腔全周的1/4-1/2.狹窄型病變除一過型外，還有腸腔可見環(huán)形隆起或結(jié)節(jié)樣改變，皺襞明顯增厚，黏膜呈顆粒狀，潰瘍較深，纖維組織增生較明顯，

34、最后形成潰瘍瘢痕，導(dǎo)致腸腔纖維性狹窄壞疽型病變黏膜呈暗紫色，形成巨大潰瘍，呈斑片狀的出血、壞死第六十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡表現(xiàn)：1、急性期：腸腔內(nèi)血性液體，黏膜充血水腫，瘀點性出血、血管網(wǎng)消失，腸壁增厚，接觸性出血、黏膜下血腫。2、后期（48小時后）：多發(fā)散在潰瘍病變，一般變現(xiàn)為不連續(xù)性分布，常常沿腸腔縱軸方向單條征一孤立的線性潰瘍，病變多位于左半結(jié)腸、脾曲和直乙狀結(jié)腸交界處，邊界清楚，腸管狹窄。第六十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月陳鳳美第六十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十七張，PPT共一百頁

35、，創(chuàng)作于2022年6月第六十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月周瑞軍第六十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月李月珍第七十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月李月珍第八十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月朱連山第八十二張，PPT共一百頁，