VAP預(yù)防及護(hù)理專選課件

1、VAP預(yù)防及護(hù)理VAP預(yù)防及護(hù)理Contents內(nèi)容提要VAP相關(guān)因素VAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及護(hù)理Contents內(nèi)容提要VAP相關(guān)因素VAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)前言 接受機(jī)械通氣者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非機(jī)械通氣者32倍，每增加機(jī)械通 氣1 d，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加13 。 國外報(bào)道VAP的發(fā)病率9 69 ，病死率為24 76 。 國內(nèi)報(bào)道的VAP的發(fā)病率6O ，病死率為320 391 重癥監(jiān)護(hù)病房VAP的發(fā)生率高達(dá)514 744 【1】 一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不但延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅，所以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防在重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作中占的地位十分重要【2】【1】

2、王紅梅，王利，劉芳菲，ICU患者預(yù)防VAP相關(guān)護(hù)理操作執(zhí)行情況【J】，護(hù)理學(xué)雜志2011,7，26（13）【2】魏君，改良口腔護(hù)理法在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的應(yīng)用，哈爾濱醫(yī)藥2012,32（1）前言 接受機(jī)械通氣者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非機(jī)械通氣者32倍，VAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP：指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。 撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP【3】。診斷標(biāo)準(zhǔn)【4】： (1)使用MV 48 h以上或撤機(jī)拔管48 h以內(nèi)； (2)胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影； (3)體查肺部可聞及濕性l羅音；同時(shí)具備以下任意2項(xiàng)： 血常規(guī)白細(xì)胞 1O1O。L或 1

3、O1O。L或410。L) 體溫375 以上； 呼吸道有膿性分泌物； 支氣管分泌 物可找到病原菌?！?】中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013),中華內(nèi)科雜志2013,6（52）6【4】楊毅.黃英姿.邱海波根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：中華醫(yī)學(xué)雜志2014,2（11）94,5VAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP：指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)環(huán)境因素醫(yī)療裝置和環(huán)境BCA醫(yī)源性因素 人工氣道建立、氣管吸引、呼吸機(jī)管路 相關(guān)因素【5】內(nèi)源性因素氣囊上滯留物、口咽部分泌物及胃液【5】唐歡，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展，齊魯護(hù)理雜志2010,6（4）

4、環(huán)境因素BCA醫(yī)源性因素 相關(guān)因素【5】內(nèi)源性因素【5】唐歡 與器械相關(guān)預(yù)防措 施與操作相關(guān)預(yù)防措 施集束化方案VAP預(yù)防及護(hù)理【3】與藥物相關(guān)預(yù)防措 施與器械相與操作相集束化VAP預(yù)防及護(hù)理【3】與藥物相關(guān)預(yù)防措VAP預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施1.呼吸機(jī)回路的更換：呼吸機(jī)管道更換時(shí)間應(yīng)不少于7天但污染時(shí)及時(shí)更換【6-8】。積水杯放于低垂位。指南中指出機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)【6】吳紅，孫麗，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展【J】，中華護(hù)理雜志2010,9，45（9）【7】蒼艷，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究，20

5、12,10,41（10）【8】王朝燕.ICU中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì).河北醫(yī)學(xué)2011.2.17（2）VAP預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施1.呼吸機(jī)回路的更換VAP預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施2.濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響：分為主動(dòng)濕化方式（HHS）、被動(dòng)濕化方式(HMEs)建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)【3.6】 推薦：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每57天更換1次，當(dāng)HMEs受污氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)【3】3.細(xì)菌過濾器：細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，放置在

6、呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機(jī)，細(xì)菌過濾器使用的缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔。 建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)【3】VAP預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施2.濕化器類型對(duì)VAVAP預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施4.吸痰裝置及更換頻率：以往多采用開放式吸痰裝置，密閉式吸痰裝置因其不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對(duì)周圍環(huán)境的污染臨床上應(yīng)用日漸增多。目前研究表明采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生【3】。推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)VAP預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施4.吸痰裝置及更換頻VAP預(yù)防

7、及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施5.使用新型氣管導(dǎo)管材料：機(jī)械通氣時(shí)加濕加溫的氣體、呼吸道分泌物的吸引清除均經(jīng)過氣管導(dǎo)管，給細(xì)菌在氣管導(dǎo)管內(nèi)表面的定植和形成細(xì)菌生物被膜(BF)提供了適宜的環(huán)境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作為細(xì)菌的營養(yǎng)物質(zhì)，利于BF的形成。氣管導(dǎo)管內(nèi)BF的形成在機(jī)械通氣患者肺炎復(fù)發(fā)中起重要作用。涂銀氣管導(dǎo)管可顯著降低動(dòng)物氣管導(dǎo)管腔內(nèi)和肺組織內(nèi)細(xì)菌寄殖數(shù)量，而更換氣管導(dǎo)管則直接移除了感染源【5】。VAP預(yù)防及護(hù)理-與器械相關(guān)預(yù)防措施5.使用新型氣管導(dǎo)管VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施1.抬高床頭使患者保持半坐臥位：美國胸科學(xué)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭

8、(30。45。)可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸?！?.9-11】側(cè)俯臥位通氣可以保護(hù)肺組織免受損傷，而這種損傷在仰臥位時(shí)以同樣的方式通氣是可以誘發(fā)的。免受損傷的肺組織對(duì)感染更具免疫力【12】?！?】趙秋霞，張新杰呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理齊魯護(hù)理雜志201117（34）【10】梁雁.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)201334（12）【11】李玉華.謝玉萍.顧芝梅. 101例機(jī)械通氣患者VAP相關(guān)因素分析及預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。護(hù)理實(shí)踐與 研究20118（24）【12】繆金娥.側(cè)俯臥位通氣降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的效果觀察.當(dāng)代

9、護(hù)士2010.5中旬學(xué)術(shù)版VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施1.抬高床頭使患者保VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施2.人工氣道管理（1）合理濕化，氣道干燥、痰較黏稠者調(diào)節(jié)加溫濕化器的溫度， 使吸入氣體的溫度維持在35 ，不宜大于40【1.6.9.13】（2）氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防道漏氣、口咽 分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸?！?.14】，人工氣囊壓力宜保持2530cmH2O有效避免聲門下分泌物深入下呼吸道；行機(jī)械通氣者，口咽部分泌物積聚聲門之間，進(jìn)行連續(xù)性吸痰，使VAP發(fā)生率低5 【6.8.11】指南中指出，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可有

10、效降低VAP的發(fā)病。短時(shí)間氣囊放氣不能達(dá)到恢復(fù)黏膜血流的目的，不提倡氣囊放氣，對(duì)于機(jī)械通氣支持條件比較高的危重患者，特別是依賴于高水平呼氣末正壓（）的呼吸衰竭患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足， 不能維持并可能引起循環(huán)波動(dòng)，定期氣囊放氣有可能增加反復(fù)誤吸的可能性13】呂青蘭.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展.臨床醫(yī)學(xué)2013.5.26（5）【14】孫桂霞.趙英.施海丹.李慧.沖洗氣管套管氣囊上分泌物對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察.中華護(hù)理雜志.2006.5.41（5）VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施2.人工氣道管理VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施（3）聲門下分泌物引流：口咽、聲門與套囊問的

11、潴留物均有細(xì)菌生長，污染的 潴留物經(jīng)套囊旁側(cè)流入肺部造成肺部感染，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病源菌的重要來源通過可沖洗氣管套管的側(cè)管可直接吸出套囊上積液，切斷了胃一口 咽一下呼吸道逆行感染途徑；減少了口咽部細(xì)菌移位定植，防止了感染性分泌物誤吸【13】。持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，且引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引則斷進(jìn)行分泌物的引流，如患者分 泌物較多時(shí)則不能保證充分引流，增加感染幾率【3】。聲門下吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)在- 15-20KPa【15】推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)【15】來純?cè)?劉英.不同強(qiáng)

12、度負(fù)壓吸引聲門下間隙分泌物的效果比較.解放軍護(hù)理雜志2010.9.27（9B）VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施（3）聲門下分泌物引VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施（4）腸內(nèi)營養(yǎng)：鼻飼方法常分為經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻十二指腸管及經(jīng)鼻空腸管等途徑。經(jīng)鼻腸營養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率的影響并無差異，但空腸內(nèi)營養(yǎng)使 患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多，5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可低VAP的發(fā)病率【3.5】，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)持續(xù)均勻泵入胃腸內(nèi)營養(yǎng)液可有效減少胃內(nèi)容物的反流，降

13、低吸入性VAP的發(fā)生【16】【16】王黎梅.張美琪.胃腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生.中華護(hù)理雜志.2010.9.45（9）VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施（4）腸內(nèi)營養(yǎng)：鼻飼VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施（5）加強(qiáng)口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用,病情危重患者在氣管插管前進(jìn)行必要的口腔清潔，大大減少了插管時(shí)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP的發(fā)生率【17】。國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，具體口腔護(hù)理的頻率缺乏臨床依據(jù)目前根據(jù)上海市一級(jí)護(hù)理的公示為：3次d?？谇凰⑾捶?口腔沖洗有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率【2】。利用機(jī)械性和藥物性的口腔護(hù)理干

14、預(yù)，制定個(gè)性化的口腔護(hù)理方案，才能有效地預(yù)防口腔并發(fā)癥和肺部感染，切實(shí)提高患者的口腔護(hù)理質(zhì)量，明顯降低VAP發(fā)生率?！?7】陸薇薇.口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志2012.12.27（23）VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施（5）加強(qiáng)口腔衛(wèi)生：（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生【3.8.9】：疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告推薦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。 多篇回顧性研究分析結(jié)果表明，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(干預(yù)前后 VAP的發(fā)病率下降53626923，P0.05 推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)VAP預(yù)防及護(hù)理-與操作相關(guān)預(yù)防措施（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生【3.8.9

15、】：疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告推薦，VAP預(yù)防及護(hù)理-與藥物相關(guān)預(yù)防措施1.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍【3】：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑(硫 糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑)?，F(xiàn)有的 資料表明，與H2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激 性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率。但一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究表明，相比H2受 體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。，選用硫糖鋁可降低 VAP發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。2. 選擇性消化道去污染(selective digestivetractdecontamination，SDD)選擇性口咽部去污染(selectiveo

16、ropharyngealdecontamination，SOD)經(jīng)典的SDD：4個(gè)方面【3】(1)靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：(3)嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播；(4)每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期 發(fā)現(xiàn)耐藥菌。VAP預(yù)防及護(hù)理-與藥物相關(guān)預(yù)防措施1.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍【VAP預(yù)防及護(hù)理-集束化方案（VCB）集束化護(hù)理干預(yù)【3.10】：運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)將目前已證實(shí)有效的一系列操作、 治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置，與單獨(dú)采取某一項(xiàng)相比，集束化可使效果最大化。包括以下4點(diǎn)：(1

17、)抬高床頭； (2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。目前的研究表明，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施VCB可有效降低VAP的發(fā)病率，VAP預(yù)防及護(hù)理-集束化方案（VCB）集束化護(hù)理干預(yù)【3小結(jié)VAP是接受機(jī)械通氣患者嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，對(duì)患者的恢復(fù)極為不利，延長住院日，增加患者費(fèi)用。對(duì)于VAP預(yù)防的研究愈來愈得、到大家的重視，由于VAP的發(fā)生受多種因素的影響，因而VAP的預(yù)防是多方面的。護(hù)理又是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，有效的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防VAP的重要途徑，它對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率、減少醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。小結(jié)VAP是接受機(jī)械通氣患者嚴(yán)重且常

18、見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，參考文獻(xiàn)【1】王紅梅，王利，劉芳菲，ICU患者預(yù)防VAP相關(guān)護(hù)理操作 執(zhí)行情況【J】，護(hù)理學(xué)雜志2011,7，26（13）【2】魏君，改良口腔護(hù)理法在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的應(yīng)用，哈爾 濱醫(yī)藥2012,32（1）【3】中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù) 防和治療指南(2013),中華內(nèi)科雜志2013,6（52）6【4】楊毅.黃英姿.邱海波根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南：中華醫(yī)學(xué)雜志 2014,2（11）94,5【5】唐歡，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展，齊魯護(hù)理雜志 2010,6（4）【6】吳紅，孫麗，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展【J】，中 華護(hù)理雜志 2010,9， 45（9）參考文獻(xiàn)【1】王紅梅，王利，劉芳菲，ICU患者預(yù)防VAP相關(guān)參考文獻(xiàn)【7】蒼艷，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究，2012,10,4