6、住院醫(yī)師日記寫(xiě)作及管理

1、住院醫(yī)師日記寫(xiě)作及管理方法俗話說(shuō)，好記性不如爛筆頭。在年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)，記工作日記（不一定每天都記）是一 個(gè)好方法。那些成名成家的蒼生大醫(yī)無(wú)一例外地在早年養(yǎng)成了記東西的習(xí)慣。為了讓醫(yī)師中 間這種自發(fā)的行為上升為醫(yī)院的管理制度，在培養(yǎng)人才中發(fā)揮更大的作用，我院特制定以下 寫(xiě)作及管理方法一一一、總體描述住院醫(yī)師接觸臨床最多,承當(dāng)著極其重要的醫(yī)療任務(wù)。在工作中，他們會(huì)接觸各種病人， 遇到各種情況，處理各種難題，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)，還有只有自己才知道的某 些遺憾與失誤，但它們都是成長(zhǎng)道路上的鋪路石。記下這些事例，開(kāi)掘它對(duì)自己的啟示，然 后與同事交流，并通過(guò)醫(yī)院來(lái)固化成果，從而幫助更多的人進(jìn)步。

2、二、適用對(duì)象本方法適用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)，即剛考完執(zhí)業(yè)醫(yī)師證準(zhǔn)備晉升主治醫(yī)師的年輕人。對(duì)于 主治以上的醫(yī)師，工作日記也可以寫(xiě)，但自己看即可，醫(yī)院層面不再介入。同時(shí)，它對(duì)年輕的護(hù)理人員、臨床藥師（包括中藥師）的培養(yǎng)也極為有益。三、效果與優(yōu)勢(shì)鍛煉觀察能力，培養(yǎng)寫(xiě)作能力，訓(xùn)練思考能力；促進(jìn)年輕醫(yī)師交流，積累本院特殊事件及其處理方案；在年輕人的培養(yǎng)中尋找新方法，因?yàn)椋汉芏嗳硕加憛捓碚撆c說(shuō)教，但人人都喜歡聽(tīng)故 事。以發(fā)生在身邊的事例或故事來(lái)啟迪自己，教育別人，是最有效的方法。四、寫(xiě)作要求1、在工作中要留心觀察，用心感悟，開(kāi)掘值得記錄的東西。不過(guò)記過(guò)于平常的東西；2、為了讓日記記得更深入，寫(xiě)得更有料，年輕醫(yī)

3、師必須多向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教，并查資料， 找答案。不可以只記現(xiàn)象或事件而沒(méi)有分析與結(jié)論；3寫(xiě)日記時(shí)尤其要深挖對(duì)自己的啟發(fā)，然后想它對(duì)醫(yī)院其他同事的借鑒意義；4、要有故事性，結(jié)構(gòu)完整，語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字。如果有文采有風(fēng)格，那就更好了；5、長(zhǎng)短不管，但不宜超過(guò)1000字。五、點(diǎn)評(píng)、整理與獎(jiǎng)勵(lì)1、要求所有住院醫(yī)師在平時(shí)的工作中，留心觀察，用腦思考，記下典型病例以及讓自 己印象深刻的事件，從中獲得啟發(fā)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。2、每周至少記三篇，可長(zhǎng)可短，但要言之有物，對(duì)工作有指導(dǎo)或啟發(fā)意義。3、醫(yī)院統(tǒng)一印發(fā)“住院醫(yī)生日記”，科主任每個(gè)月進(jìn)行檢查、點(diǎn)評(píng)；每季度全院進(jìn)行日 記評(píng)比，優(yōu)秀日記將獲得每篇50元的獎(jiǎng)勵(lì)。4、每

4、年，醫(yī)院對(duì)這些日記進(jìn)行閱讀、點(diǎn)評(píng)，挑出優(yōu)秀的進(jìn)行講解、深化，最后編成小 冊(cè)子，供全院年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)。凡收選者，均獲得物質(zhì)與精神的獎(jiǎng)勵(lì)。5、日記寫(xiě)得好的醫(yī)師，由醫(yī)院組織起來(lái)，向其他人傳授觀察、思考與寫(xiě)作的心得，以 提高全院年輕醫(yī)師的水平。同時(shí)，醫(yī)院要重點(diǎn)培養(yǎng)這些人，他們是有潛力的可造之材。附：典型住院醫(yī)師日記參考今天剛上班，科里就來(lái)了一個(gè)低熱伴雙下肢無(wú)力的病人，主任有事，讓先我去看一下, 這是我第一次接診病人，心里不免有些激動(dòng)。我詳細(xì)詢問(wèn)了病史，并做了查體。這個(gè)病人是 28歲的男性，昨天下午開(kāi)始發(fā)熱、咽痛，晚上在診所輸夜治療，今天早晨發(fā)現(xiàn)雙下肢不能 活動(dòng)，病人還說(shuō)2個(gè)月前也有一次感冒，輸液治療后出

5、現(xiàn)雙下肢無(wú)力，但沒(méi)有這次重，后來(lái) 自行緩解了。查體：體溫37。5度，咽部充血，心率96次/分，雙下肢肌力2級(jí)，其他沒(méi)什 么陽(yáng)性體征，急診查了個(gè)血常規(guī)是正常的。我的第一印象病人可能是低鉀麻痹，低鉀的原因 可能是輸注葡萄糖造成鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，于是馬上急查血鉀。一小時(shí)后，血鉀結(jié)果出來(lái) 了，只有2。6mmol/L,馬上給病人服上了氯化鉀藥水。第一次接診病人就很快明確了診斷， 心中竊喜。等到主任查房時(shí)，病人的肌力基本正常了，我沾沾自喜地向主任匯報(bào)病歷，想等著主任 的表?yè)P(yáng)，沒(méi)想到主任問(wèn)我：“我們這么多輸注葡萄糖的病人怎么沒(méi)有出現(xiàn)低鉀麻痹的？ 我 答不出來(lái)。主任說(shuō)，低鉀僅僅是個(gè)生化診斷，麻痹也僅僅是個(gè)功

6、能診斷，應(yīng)進(jìn)一步尋找低鉀 的原因。主任讓查甲狀腺功能，下午結(jié)果出來(lái)，果然是甲亢。晚上回來(lái)我查了資料，低鉀麻痹的原因有一半是甲亢。通過(guò)這個(gè)病例，我意識(shí)到自己的 淺薄，也體會(huì)到看病不能滿足于一個(gè)既有的診斷而沾沾自喜，應(yīng)該進(jìn)一步追根問(wèn)底。這是我十多年前的一那么日記，今天抄錄于此，與年輕的住院醫(yī)生共勉。曾經(jīng)有一個(gè)12歲的小孩，鼻腔霉菌入院。小孩子鼻腔內(nèi)的霉菌團(tuán)塊將硬腭后端和局部 軟腭都侵蝕了。大家都以為是毛霉菌，于是開(kāi)始二性霉素B治療。很奇怪的是，每次鼻內(nèi)取活檢，涂片 都是白色念珠菌。開(kāi)始以為有混合感染，活檢取淺了?？珊髞?lái)無(wú)論怎么取都是這樣。大家覺(jué)得有些蹊蹺，這才開(kāi)始全身認(rèn)真的體檢。最后，發(fā)現(xiàn)了頸部原

7、先還不很明顯的腫 大的淋巴結(jié)。最后淋巴活檢的結(jié)果就是一一惡性淋巴瘤。?？频拇蠓蜃畲蟮膯?wèn)題就是忽視全身體檢，特別是對(duì)那種看似診斷明確的病人。畢業(yè)幾年后，成了高級(jí)住院醫(yī)生，科里的一些小手術(shù)也允許我主刀了?，F(xiàn)在想起來(lái)，住 院醫(yī)生階段的是一次所謂的“乳房腫塊切除術(shù)”讓我有點(diǎn)哭笑不得。有一農(nóng)村婦女，四十歲左右，左乳外上象限長(zhǎng)了個(gè)無(wú)痛性包塊，而且生長(zhǎng)較快，到我們 醫(yī)院看病。收入院后檢查發(fā)現(xiàn)腫塊于外上象限，約3cm*4cm大小，質(zhì)地硬，外表欠光滑， 邊界不清楚，可以移動(dòng)，無(wú)明顯壓痛，左腋窩有腫大淋巴結(jié)，右側(cè)乳房及腋窩無(wú)明顯異常; B超檢查顯示實(shí)性腫塊，內(nèi)側(cè)非均質(zhì)暗區(qū)?？浦魅尾榉亢笳J(rèn)為乳癌的可能性較大，于是建

8、議 行乳癌根治術(shù)治療。病人由我具體負(fù)責(zé)，于是向病人的家屬進(jìn)行了術(shù)前談話，家屬表示理解并簽了字，準(zhǔn)備 第三天手術(shù)日的時(shí)候行腫塊切除并備乳癌根治術(shù)。第二天，來(lái)了很多實(shí)習(xí)同學(xué)，科主任讓我挑出一些病人進(jìn)行講解，該病人位列其中。到 了這個(gè)病人床前的時(shí)候，我給病人在體表標(biāo)了腫塊位置，病人很配合，于是有十多個(gè)同學(xué)一 一對(duì)她進(jìn)行了體檢，同時(shí)我的講解使同學(xué)們對(duì)乳癌的認(rèn)識(shí)更加具體，自己因而有些沾沾自喜。第三天，病人被推進(jìn)了手術(shù)室，因乳房腫塊切除已作了很多，上級(jí)醫(yī)生讓我先帶個(gè)實(shí)習(xí) 同學(xué)將腫塊切掉送病理，并叮囑我局部擴(kuò)大切除一些。病人上了手術(shù)臺(tái)，脫掉上衣，我看昨 天作的標(biāo)記還很清楚，于是消毒鋪巾，準(zhǔn)備手術(shù)。讓巡回護(hù)士

9、拿來(lái)局麻藥，用注射器吸出， 稀釋后先沿著依稀可見(jiàn)的標(biāo)記打了皮內(nèi)局麻，再往里作深部浸潤(rùn)時(shí)，怪了腫塊沒(méi)有了！怎么辦？頭一次遇到這種情況，讓病人坐起來(lái)再躺下，在整個(gè)左乳上摸了又摸，愣是沒(méi) 有，左腋的淋巴結(jié)仍健在，我有點(diǎn)傻眼，左思右想不得其解，給上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)生不 在，給主任打 ，主任說(shuō)沒(méi)了就回，于是巡回及器械護(hù)士都很高興都盛贊我生了一雙神手 手到病除，病人也很高興，連聲對(duì)我說(shuō)謝謝。回到病房，問(wèn)了主任，才知道病人的腫 塊可能是“乳結(jié)”，再問(wèn)一下病人，果然她仍然在給最小的兩歲的兒子喂奶。原來(lái)十多個(gè)同學(xué)給她作了按摩后，她自覺(jué)局部不舒服，用熱毛巾熱敷了兒個(gè)時(shí)辰，腫塊 自動(dòng)消散了?？磥?lái)年齡是很能欺騙人的

10、，以后再來(lái)乳房生了腫塊的女病人后，不管她多大歲數(shù)，我都 無(wú)一例外地問(wèn)她是否還在哺乳。我是剛下臨床的研究生，上個(gè)月，我們科里來(lái)了個(gè)病人，主訴：間斷性肢體抽搐4次, 患者于03年5月份，突發(fā)意識(shí)障礙而昏倒，四肢抽搐，口吐白沫，眼角上翻，呼之不應(yīng)， 持續(xù)約書(shū)分鐘后自醒，醒后對(duì)所發(fā)生事情一無(wú)所知，當(dāng)時(shí)考慮因喪妻，悲哀過(guò)度所致，未行 系統(tǒng)治療。后患者到廣州打工，又發(fā)生過(guò)3次肢體抽搐，最近一次發(fā)生后，經(jīng)家屬勸說(shuō)，來(lái)醫(yī)院就 診，查體：除左側(cè)肢體肌力4+外，余神經(jīng)科體征未見(jiàn)明顯異常。予以頭顱CT檢查，結(jié)果回 示：右顆葉存在一混雜密度影，周圍有大片低密度水腫帶。側(cè)腦室無(wú)受壓變形，中線無(wú)偏移。 當(dāng)時(shí)我看到CT的第一反映考慮：右潁葉膠質(zhì)瘤可能性大。我把片子給上級(jí)醫(yī)生看后，他說(shuō) 要做CT增強(qiáng)掃描。我當(dāng)時(shí)覺(jué)得病人呢本來(lái)就窮，CT都做了，還做什么增強(qiáng)。但是后來(lái)CT 增強(qiáng)掃描結(jié)果回來(lái)后，上級(jí)醫(yī)生說(shuō)不排除：腦內(nèi)寄生蟲(chóng)的可能，問(wèn)我有沒(méi)有問(wèn)病人的病史, 其實(shí)我還真沒(méi)深問(wèn)這個(gè)問(wèn)題。結(jié)果我導(dǎo)師說(shuō)要先做個(gè)立體定向活檢，明確性質(zhì)后再制定相應(yīng)的治療方案。結(jié)果在術(shù)中竟然取出一個(gè)長(zhǎng)約11cm的蟲(chóng)子，蟲(chóng)體放入藥杯后還能游動(dòng)!病理結(jié)果回示： 豬肉絳蟲(chóng)可能性大。這個(gè)病例我的體會(huì)：1、不要太考慮為病人省錢(qián)，有時(shí)可能會(huì)花更多的錢(qián)。該做的