高血壓合并糖尿病患者的血壓管理課件

1、高血壓合并糖尿病患者的血壓管理高血壓合并糖尿病患者的血壓目標(biāo)值？1目 錄如何選擇降壓藥物？如何解決達(dá)標(biāo)難的問題？如何早期干預(yù)糖代謝異常？234血壓目標(biāo)值？1目 錄如何選擇降壓藥物？如何解決達(dá)標(biāo)難的問題高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？12011年2月Hypertension研究證實(shí)T2DM患者應(yīng)根據(jù)是否合并血管并發(fā)癥制定個(gè)體化降壓治療目標(biāo)2011年1月ADA糖尿病指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者應(yīng)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)值Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？12011年2月2011

2、年2月28日Hypertension在線發(fā)表：Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood Flow in Type 2 Diabetes Mellitus PatientsKim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print研究目的：評價(jià)強(qiáng)化降壓治療3個(gè)月和6個(gè)月對2型糖尿病患者大腦血流速度（CBFV）的影響研究對象：17例合并微血管并發(fā)癥的2型糖尿病的患者，18例無微血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者，16例非糖尿病的高血壓患者在2型糖尿病患者中強(qiáng)化降壓對腦血流的

3、影響2011年2月28日Hypertension在線發(fā)表：I強(qiáng)化降壓治療后，無微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)一過性大腦血流速度下降合并微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展的大腦血流速度下降Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測右大腦中動(dòng)脈近端血流量表示大腦血流速度（CBFV）高血壓高血壓+T2DM高血壓+T2DM+微血管并發(fā)癥151147146129129136129125128SBP（mmHg）5758565754*52*48 * # 5656CBFV（cm/s）*P0.05 vs.基

4、線；#P0.05 vs.3個(gè)月；P0.05 vs.高血壓； P0.05 vs.2型糖尿病強(qiáng)化降壓治療后，Kim YS, et al. Hyperte糖尿病患者降壓治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print結(jié)論：2型糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損為達(dá)到最佳的心血管獲益，T2DM患者在早期發(fā)生高血壓、大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時(shí)即應(yīng)開始強(qiáng)化降壓治療對于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)個(gè)體化，以使血壓的下降和CBFV的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”糖尿病患者降壓治療

5、目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化Kim YS, et al. 2011年1月美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）公布最新的糖尿病診療指南同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.2011ADA指南重要更新之一：“高血壓/血壓控制”章節(jié)中根據(jù)新的證據(jù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)的重要性2011年1月美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）公布最新的糖尿病診療既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值的推薦年指南高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值2

6、003JNC-7高血壓合并糖尿病患者必須降至130/80mmHg2007ESH/ESC高血壓指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血壓治療聲明2010ADA糖尿病指南2010中國糖尿病患者血壓管理共識(shí)2009ESH/ESC指南再評價(jià)糖尿病患者血壓140/90mmHg時(shí)通常必須開始降壓治療。在正常高值血壓范圍開始降壓治療并未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值130/80mmHg也未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持，且大多數(shù)患者極難達(dá)標(biāo)。因此，僅推薦大幅的血壓降低而不推薦一個(gè)未被證實(shí)的目標(biāo)值是現(xiàn)實(shí)的根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-13980-

7、85mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80mmHg可能是審慎的。既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值的推薦年指南高血壓糖尿修訂的主要依據(jù)：ACCORDINVEST2011ADA最新指南強(qiáng)調(diào)：高血壓糖尿病患者應(yīng)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)值2011ADA推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值：收縮壓130mmHg的目標(biāo)值對于大多數(shù)糖尿病患者是合適的（C）基于患者特征和對治療的反應(yīng)，較高或較低的收縮壓目標(biāo)值可能是合適的（B）糖尿病患者舒張壓應(yīng)降至80mmHg（B）American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-S61.American Diabetes

8、 Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.修訂的主要依據(jù)：2011ADA最新指南強(qiáng)調(diào)：高血壓糖尿病患糖尿病患者：強(qiáng)化降壓未顯著降低主要終點(diǎn)，僅顯著降低卒中和非致死卒中風(fēng)險(xiǎn)The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.糖尿病患者：強(qiáng)化降壓未顯著降低主要終點(diǎn)，僅顯著降低卒中和非標(biāo)準(zhǔn)降糖組：強(qiáng)化降壓降低主要終點(diǎn)強(qiáng)化降糖組：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.American Diabetes Ass

9、ociation. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.1.892.47主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年1.851.73主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年標(biāo)準(zhǔn)降糖組（目標(biāo)A1C：7.0%-7.9%）強(qiáng)化降壓(收縮壓目標(biāo)值120mmHg)標(biāo)準(zhǔn)降壓(收縮壓目標(biāo)值140mmHg)強(qiáng)化降糖組（目標(biāo)A1C：6.0%）標(biāo)準(zhǔn)降糖治療與強(qiáng)化降糖治療亞組分析的異質(zhì)性：P=0.08標(biāo)準(zhǔn)降糖組：強(qiáng)化降壓降低主要終點(diǎn)強(qiáng)化降糖組：強(qiáng)化降壓未能降A(chǔ)CCORD研究關(guān)于糖尿病患者強(qiáng)化降壓的啟示啟示一：收縮壓從130mmHg降至120mmHg可能并不能進(jìn)一步降低冠脈事件或死亡，降低血壓的大部分獲益在血壓140mmHg時(shí)即

10、可獲得啟示二：對于目標(biāo)A1C 7.0%-7.9%的患者，強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓120mmHg）可能獲益；對于目標(biāo)A1C 6.0%的患者，強(qiáng)化降壓的獲益可能被削弱American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.ACCORD研究關(guān)于糖尿病患者強(qiáng)化降壓的啟示啟示一：Amer糖尿病合并冠心病患者血壓目標(biāo)值130/80mmHg？來自INVEST研究的啟示Cooper-DeHoff RM, et al. JAMA. 2010;304(1):61-68.差異在隨訪30個(gè)月后開始顯現(xiàn)，并持續(xù)至5年INVEST結(jié)果：對于糖尿病合并冠心病患者

11、，強(qiáng)化降壓(收縮壓130mmHg)與常規(guī)降壓(收縮壓130-140mmHg)相比，未減少主要心血管事件，卻顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)糖尿病合并冠心病患者血壓目標(biāo)值130/80mmHg？基于ACCORD和INVEST研究：2011ADA修訂糖尿病患者“血壓目標(biāo)值”強(qiáng)化降壓無明顯不利作用，有卒中獲益的趨勢，其獲益的潛在異質(zhì)性與強(qiáng)化降糖有關(guān)，這些均說明既往推薦的血壓目標(biāo)值需要進(jìn)一步的分析和結(jié)果支持。對于個(gè)體患者，根據(jù)其對治療的反應(yīng)、治療耐受性和個(gè)體特征，制定較140mmHg時(shí)預(yù)后將更差基于ACCORD和INVEST研究：2011ADA修訂糖尿Bangalore S, et al. Circulation 20

12、11;123;2799-2810.2011年6月21日 Circulation薈萃分析:2型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血壓目標(biāo)值13項(xiàng)RCT37736例糖尿病/IFG/IGT患者隨訪4.81.3年標(biāo)準(zhǔn)降壓：SBP140mmHg強(qiáng)化降壓： SBP135mmHgLess強(qiáng)化降壓：SBP130mmHg-135mmHgMore強(qiáng)化降壓：SBP130mmHgBangalore S, et al. Circulatio強(qiáng)化降壓降低全因死亡10%：主要是由SBP130-135mmHg的試驗(yàn)驅(qū)動(dòng)卒中全因死亡糖尿病患者血壓目標(biāo)強(qiáng)化降壓降低全因死亡10%：卒中全因死亡糖尿病患者血壓目標(biāo)卒中強(qiáng)化降壓降低卒中風(fēng)

13、險(xiǎn)17%：SBP130mmHg獲益更顯著，降低卒中47%糖尿病患者血壓目標(biāo)卒中強(qiáng)化降壓降低卒中風(fēng)險(xiǎn)17%：糖尿病患者血壓目標(biāo)強(qiáng)化降壓降低顯性腎病風(fēng)險(xiǎn)27%：SBP130mmHg獲益更大，降低顯性腎病36%顯性腎病糖尿病患者血壓目標(biāo)強(qiáng)化降壓降低顯性腎病風(fēng)險(xiǎn)27%：顯性腎病糖尿病患者血壓目標(biāo)貝葉斯隨機(jī)效應(yīng)模型敏感性分析：強(qiáng)化降壓降低全因死亡和卒中風(fēng)險(xiǎn)Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血壓目標(biāo)貝葉斯隨機(jī)效應(yīng)模型敏感性分析：Bangalore S, et其他結(jié)果強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組CV死亡、心梗和心衰均無顯著性差異，但均趨

14、向有利于強(qiáng)化降壓組，主要是由SBP130-135mmHg的試驗(yàn)驅(qū)動(dòng)強(qiáng)化降壓組較標(biāo)準(zhǔn)降壓組顯著增加嚴(yán)重不良事件(SAE)20%，130mmHg的試驗(yàn)SAE風(fēng)險(xiǎn)增加幅度更大(40%)Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血壓目標(biāo)其他結(jié)果強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組CV死亡、心梗和心衰均無顯著性結(jié)論該研究證據(jù)表明強(qiáng)化降壓(135mmHg)降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事件（死亡和卒中）風(fēng)險(xiǎn)與ACCORD試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)治療組達(dá)到的血壓133.5mmHg相似，治療目標(biāo)值130-135mmHg是可接受的(acceptable)對于卒

15、中風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可考慮更強(qiáng)化的目標(biāo)值120mmHg然而，收縮壓130mmHg時(shí)，靶器官存在異質(zhì)性，雖然可使腦血管獲益，但會(huì)增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且心、腎和視網(wǎng)膜終點(diǎn)缺少獲益Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血壓目標(biāo)結(jié)論該研究證據(jù)表明強(qiáng)化降壓(135mmHg)降低2型糖尿病高血壓合并糖尿病患者如何選擇降壓藥物？2各國指南一致推薦：ACEI/ARB作為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥RAS抑制劑對糖尿病高血壓患者具有更為優(yōu)越的腎臟保護(hù)作用RAS抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)的作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在RAS過度激活Zanch

16、etti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934高血壓合并糖尿病患者如何選擇降壓藥物？2各國指南一致推薦：A各國指南一致推薦：ACEI/ARB作為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥年指南RAS阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦2007ESH/ESC指南當(dāng)單一藥有效時(shí)，首選一種RAS阻斷劑當(dāng)需要聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)常規(guī)包括一種RAS阻斷劑2007NKF-KDOQI高血壓合并糖尿病、CKD1-4期患者必須應(yīng)用ACEI或ARB治療2008ASH糖高聲明所有患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療，并在治療1個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量2009ESH/ESC指

17、南更新糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以更有效降壓，而聯(lián)合治療通常應(yīng)包括一種RAS阻斷劑2010中國糖高共識(shí)ACEI/ARB推薦作為糖尿病合并高血壓初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥2011ADA糖尿病指南糖尿病高血壓患者應(yīng)采用包括ACEI或ARB的治療方案，如一種不能耐受，可換用另一種各國指南一致推薦：ACEI/ARB作為糖尿病高血壓首選降壓為什么RAS抑制被推薦為糖尿病高血壓首選或基礎(chǔ)降壓藥物？WhyRAS抑制劑在有效降壓、與其他類降壓藥物同等減少心血管事件的同時(shí)，對糖尿病高血壓患者具有更為優(yōu)越的腎臟保護(hù)作用RAS抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)的作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在RAS過度激活為什么RAS抑制被推薦為糖尿

18、病高血壓首選或基礎(chǔ)降壓藥物？Wh糖尿病高血壓降壓藥物選擇時(shí)的考慮因素降壓達(dá)標(biāo)安全性依從性心腎保護(hù)作用代謝影響2010中國糖尿病患者血壓管理共識(shí)糖尿病高血壓降壓藥物選擇時(shí)的考慮因素降壓達(dá)標(biāo)安全性心腎保護(hù)作RR of ESRD 干預(yù)組 對照組 RR (95%) 有利于其他藥物所有試驗(yàn)(13)304 / 11065525 / 26024ACEI/ARB vs 其他抗高血壓藥物 有利于 ACEI/ARB0.51.01.5 500 患者 (9) 500 患者 (3)無糖尿病 (8)僅伴糖尿病 (4)45 / 596133 / 1415130 / 6584160 / 442663 / 579140 / 1

19、142203 / 15958305 / 100110.87 (0.75-0.99)0.68 (0.48-0.96)0.76 (0.61-0.95)0.80 (0.59-1.08)0.89 (0.74-1.07)Lancet薈萃分析：RAS抑制劑較其它降壓藥物更有效保護(hù)腎臟、延緩腎病進(jìn)展Juan P Casas, Lancet 2005; 366: 2026-3313項(xiàng)比較ACEI/ARB與其他降壓藥物對終末期腎病發(fā)生率的影響的試驗(yàn)(n=37089)RR of ESRD 干預(yù)組 對照組 RR (95%) 有利RAS抑制劑被推薦為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥：主要源于其卓越的循證證據(jù)，尤其是對

20、腎臟獨(dú)特的保護(hù)證據(jù)五大類降壓藥物在糖尿病患者中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析降壓各類有效降壓、耐受性良好的降壓藥物均可選擇減少心血管事件五大類降壓藥物減少心血管事件的療效相當(dāng)最新證據(jù)：ADVANCE/ACCOMPLISH，以RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的降壓方案帶來心血管獲益減少腎臟事件預(yù)防、延緩腎損傷：RAS阻斷劑證據(jù)更加充分，優(yōu)于其他類降壓藥物RAS抑制劑被推薦為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥：主要RAS抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在RAS過度激活Toma I, et al. J Clin Invest 2008;118(7):2526-2534.14001200100080060040

21、02000 腎小球旁器腎素含量（um2）非糖尿病小鼠（n=4）糖尿病小鼠（n=4）*P0.05 vs 非糖尿病糖尿病小鼠非糖尿病小鼠AA：入球小動(dòng)脈；G：腎小球；綠色熒光代表腎素糖尿病小鼠腎小球旁器腎素含量較非糖尿病顯著增加RAS抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在高葡萄糖促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生Ang II從雄性Sprague-Dawley大鼠腎臟分離腎小球系膜細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，并暴露于不同濃度（5-60mmol/L）的葡萄糖濃液中，放置24小時(shí)。采用ELISA法進(jìn)行檢測AngIISingh R, et al. Diabetes. 1999;48(10):2066-73.*P

22、0.05 vs 葡萄糖5mmol/L高葡萄糖促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生Ang II從雄性SpraguAng II促進(jìn)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制血壓依賴性效應(yīng)非血壓依賴性效應(yīng)全身性高血壓全身及腎血管收縮增加腎小球毛細(xì)血管壓和滲透率腎小球系膜細(xì)胞收縮，導(dǎo)致濾過面積下降使腎小球?yàn)V過膜上小孔變大，導(dǎo)致濾過膜選擇通透性變差,尿白蛋白排泄增加能使足突隔膜上Nephrin丟失, 使足細(xì)胞從基底膜上剝脫, 損傷足細(xì)胞功能能刺激腎小球細(xì)胞增加ECM合成,刺激纖溶酶原激活劑抑制物-1合成，減少ECM降解Leehey DJ, et al. Kidney Int 2000;58(Suppl 77):S93-S98.諶貽璞.

23、 中華內(nèi)科雜志 2008;47(11):888-890.Ang II促進(jìn)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制血壓依賴性效應(yīng)非血壓RAS抑制劑防治糖尿病腎病的可能機(jī)制血壓依賴性效應(yīng) 通過改善全身高血壓進(jìn)而改善腎小球三高（腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過） 非血壓依賴性效應(yīng) 直接擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 保護(hù)腎小球足細(xì)胞 減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積 降低蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展 諶貽璞. 中華內(nèi)科雜志 2008;47(11):888-890.RAS抑制劑 RAS抑制劑防治糖尿病腎病的可能機(jī)制血壓依賴性效應(yīng) 通過改善高血壓合并糖尿病患者通常難以單藥達(dá)標(biāo)，如何解決？3糖尿病高血壓患者通常需要多種降壓藥

24、物聯(lián)合治療方能使血壓達(dá)標(biāo)各國指南一致推薦高血壓糖尿病患者應(yīng)以ARB/ACEI為初始或基礎(chǔ)降壓藥物，必要時(shí)加用利尿劑、CCB等Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934高血壓合并糖尿病患者通常難以單藥達(dá)標(biāo)，如何解決？3糖尿病高血UKPDSABCDMDRDHOTAASK需要的降壓藥物數(shù)量IDNT (135/85)IRMA2 (135/85)RENAAL (140/90)Update from Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)：糖尿病患者

25、通常需要多種降壓藥物聯(lián)合治療方能使血壓達(dá)標(biāo)0 1 2 3 4UKPDSABCDMDRDHOTAASK需要的降壓藥物數(shù)量I2008ASH糖尿病降壓聲明：糖尿病患者應(yīng)起始以ARB/ACEI為首選或基礎(chǔ)降壓藥物2008ASH糖尿病降壓聲明：糖尿病患者應(yīng)起始以ARB/A以ARB/ACEI為基礎(chǔ)，聯(lián)合利尿劑/CCB指南糖尿病高血壓治療推薦2009ESH/ESC高血壓指南再評價(jià)糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以有效控制血壓聯(lián)合治療方案必須包括一種RAS抑制劑，因?yàn)槠鋵δI病的發(fā)病和進(jìn)展具有更優(yōu)異的保護(hù)作用2010中國糖尿病患者血壓管理共識(shí)ACEI及ARB推薦為糖尿病合并高血壓的初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥利尿劑、CCB和

26、受體阻斷劑一般在ACEI/ARB應(yīng)用基礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病高血壓患者藥物治療必須包括一種ACEI或ARB必要時(shí)為使血壓達(dá)標(biāo)，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必須加用噻嗪類利尿劑，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必須加用袢利尿劑通常需要多種藥物治療（兩種或更多種最大劑量的藥物）以使血壓達(dá)標(biāo)以ARB/ACEI為基礎(chǔ)，聯(lián)合利尿劑/CCB指南糖尿病高血壓高血壓患者應(yīng)重視早期干預(yù)糖代謝異常4高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高?；颊?，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高應(yīng)將高血壓防治的關(guān)口前移：重視早期糖代謝異常的篩查和干預(yù)，預(yù)防糖尿病Zanchetti A, Mancia

27、 G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934高血壓患者應(yīng)重視早期干預(yù)糖代謝異常4高血壓一旦合并糖尿病即為從正常高值血壓開始，一旦合并糖尿病患者即為：心血管“高?！被颉皹O高?！比巳篗ancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.2007ESH/ESC高血壓危險(xiǎn)分層從正常高值血壓開始，一旦合并糖尿病患者即為：心血管“高?！备呶Ｈ巳涸囼?yàn)極少能將5年主要CV事件率降至12%-14%以下（除非大量應(yīng)用血運(yùn)重建術(shù)）Zanchetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520.在5年主要CV事件率

28、相對較低（8%-10.6%）的四項(xiàng)試驗(yàn)中，血運(yùn)重建率極高：ACCOMPLISH研究中血運(yùn)重建率是主要CV事件率的2倍，CAMELOT研究中為3倍，PEACE和EUROPA研究中均為1倍高危人群試驗(yàn)極少能將5年主要CV事件率降至12%-14%以下低危人群試驗(yàn)中5年主要CV事件率則通?？山抵?%-6%Zanchetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520.低危人群試驗(yàn)中5年主要CV事件率則通?？山抵?%-6%Zan 高?；颊唠m然能將血壓降至較低值（通常130-139 mmHg），但對5年事件率接近10%的試驗(yàn)與事件率仍非常高（15%-40%）的試驗(yàn)進(jìn)行對比可以發(fā)現(xiàn)

29、，一旦患者處于CV高危水平，治療期間殘留的風(fēng)險(xiǎn)水平更多的是依賴于基線時(shí)的危險(xiǎn)而不是血壓所能降低的水平2009年Journal of Hypertension：對于高?；颊?，降壓治療的獲益存在“天花板效應(yīng)(Ceiling Effect)”Zanchetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520. 高?；颊唠m然能將血壓降至較低值（通常130- 高危人群試驗(yàn)極少能將5年主要CV事件率降至12%-14%以下 低危人群試驗(yàn)5年主要CV事件率通?？山抵?%-6%高血壓防治“關(guān)口前移”、即從高危人群移向低危人群，重視預(yù)防糖尿?。禾谴x異常的早期篩查和干預(yù)高血壓一旦合并糖尿病即

30、為心血管“高?！被颉皹O高?！比巳汉Y查干預(yù) 高危人群試驗(yàn)極少能將5年主要CV事件率降至12%-14%以高血壓患者2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍ARIC研究：12550名非糖尿病的受試者，年齡45-64歲，其中高血壓3804例，血壓正常者8746例，隨防6年302520151050 高血壓 正常血壓29.112.0每1000病人年新發(fā)糖尿病例數(shù)RR=2.4395% CI 2.16-2.73Gress TW, et al. N Engl J Med 2000;342:905-12.T2D風(fēng)險(xiǎn)增加約1.5倍篩查高血壓患者ARIC研究：12550名非糖尿病的受試者，年齡4中國高血壓患者合并IGT的比例高

31、，尤其應(yīng)重視早期篩查研究人群NIGT(%)2005王志華等住院高血壓患者181722.62007,孫寧玲等5個(gè)中心的門診高血壓患者，不知曉自患糖尿病142137.42007班安然等 高血壓患者56223.72007劉偉斌等既往無糖代謝異常病史、空腹血糖正常的高血壓患者30645.12008孟祥云等住院高血壓、冠心病患者49734.8王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2007;39:603-606王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509孟祥云 呂建莊 趙清波等。臨床心血管雜志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。臨床內(nèi)科雜志。2007;24:40

32、0-402劉偉斌 朱恒青 張志彬。中華高血壓雜志。2007;15:157-158在美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）研究中的3234例糖耐量減低（IGT）患者模擬一生中累計(jì)的2型糖尿病發(fā)生率超過80%的IGT患者在其一生中將可能發(fā)展為2型糖尿病Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:32332約1/4中國高血壓患者合并IGT篩查中國高血壓患者合并IGT的比例高，尤其應(yīng)重視早期篩查研究人5206例中國門診高血壓患者的橫斷面研究：糖代謝異常是常見的危險(xiǎn)因素，但自然篩查率低高血壓+ IGT/DM/IFG高血壓+ 糖尿病患者率%51.4%24.2%1/2中國高血壓患者存在

33、糖代謝異常，但68.4% 是在本次研究中強(qiáng)制篩查才被發(fā)現(xiàn)1/4中國高血壓患者合并糖尿病，但32.8% 是在本次研究中強(qiáng)制篩查才被發(fā)現(xiàn)本次就診前血糖狀態(tài)本次就診后血糖狀態(tài)現(xiàn)實(shí)狀況：中國高血壓患者中糖耐量異常發(fā)生率高、篩查率低Zhao D. China Consider Study on GWICC 2010.篩查5206例中國門診高血壓患者的橫斷面研究：糖代謝異常是常見的高血壓合并糖尿病患者的血壓管理課件ICEBERG BREAKING研究設(shè)計(jì)前瞻性、隨機(jī)、多中心、對照研究入選來自9個(gè)城市99家2、3級醫(yī)院的524名心內(nèi)科醫(yī)生，隨機(jī) 教育干預(yù)組(進(jìn)行為期3個(gè)月的教育干預(yù)：IGT或糖尿病對于高血壓

34、患者預(yù)后的重要性）：n=266對照組: n=258每位醫(yī)生在基線時(shí)及教育干預(yù)3個(gè)月后均分別連續(xù)入選10例高血壓患者終點(diǎn)：醫(yī)生OGTT或2hPBG的處方率醫(yī)生OGTT或2hPBG的處方率分別根據(jù)基線時(shí)入組的5240例高血壓患者和教育干預(yù)3個(gè)月后入組的5100例高血壓患者的問卷調(diào)查進(jìn)行評估篩查ICEBERG BREAKING研究設(shè)計(jì)前瞻性、隨機(jī)、教育干預(yù)提高糖代謝異常篩查率* #* p0.0001 vs. 基線* * p=0.4458 vs. 對照# p=0.08 vs. 對照3個(gè)月后，兩組OGTT檢測率均顯著提高，教育組OGTT檢測率高于對照組，盡管差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義OGTT或 2hPBG處方

35、率,%篩查教育干預(yù)提高糖代謝異常篩查率* #* p0.00教育干預(yù)顯著提高對T2DM高?；颊叩暮Y查率經(jīng)3個(gè)月教育干預(yù)后，教育組對幾種T2DM高?；颊邅喗M的OGTT或2hPBG檢測率顯著高于對照組P=0.0023P0.0001P=0.0049P=0.0118OGTT或 2hPBG處方率,%篩查教育干預(yù)顯著提高對T2DM高?；颊叩暮Y查率經(jīng)3個(gè)月教育干預(yù)后早期篩查是前提，早期干預(yù)是關(guān)鍵ICEBERG BREAKING研究證實(shí)：教育干預(yù)可提高糖代謝異常的早期篩查率那么，應(yīng)如何早期干預(yù)糖代謝異常、預(yù)防糖尿??？早期篩查是前提，早期干預(yù)是關(guān)鍵ICEBERG BREAKIN薈萃分析：五大類降壓藥中， ARB/ACEI最大幅度降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)Elliott WJ. Lancet 2007; 369: 2017.對2006年9月15日以來的22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究進(jìn)行薈萃分析，共包括143,153例非糖尿病的患者干預(yù)薈萃分析：五大類降壓藥中， ARB/ACEI最大幅度降低新01234565040302010 0纈沙坦：目前唯一以主要終點(diǎn)