民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理管理制度

1、 民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理管理制度 第一節(jié) 醫(yī)療核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 4、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由

2、拖延和拒絕搶救。 5、對(duì)已接診的患者，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。 6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。 7、急診患者由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。 8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 1、首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，

3、應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。 2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括:面對(duì)面回答詢問(wèn)、回答電話咨詢、受理來(lái)信來(lái)訪。 3、總體要求:不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。 4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)。 5、屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。 6、不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門，直到有人接待。 7、對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。 三、 談話告

4、知制度 (一)醫(yī)患談話制度 1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化患者對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。 2、主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。 3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。詳細(xì)記錄入院醫(yī)患談話記錄單。 4、 第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重患者病情變化要做到隨時(shí)交

5、待，并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)患者及家屬雙簽字。 5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。 (二)術(shù)前談話告知制度 1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。 2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。 4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。 6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。 7、擇期手術(shù)、危重患者手

6、術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。 8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假(更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名醫(yī)生不上臺(tái)等)。 9、違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。 四、 三級(jí)醫(yī)師查房制度 (一)科主任查房制度 1、每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加;節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。 2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。 3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查

7、房，以提高教學(xué)水平。 5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。 (二)主治醫(yī)師查房制度 1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。 2、 對(duì)所主管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。 3、對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。 4、對(duì)新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 5、疑難危急病例或特殊病

8、例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排查房。 6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。 8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。 9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。 10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 (三)住院醫(yī)師查房制度 1、對(duì)所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下

9、班前各巡視一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。 2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。 4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。 5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。 五、 疑難病例討論制度 1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診

10、斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。 2、病例選擇:疑難病例一般是指1周至10天未能確診或治療困難或療效不佳的患者 ，需組織疑難病例討論。7天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，15天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。 3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論范圍和時(shí)間，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求吸收院外專家參加。 4、討論方式和討論范圍: (1)全科病例討論:由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。 (2)全院討

11、論或外院專家參加的討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持;必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。 5、討論程序:由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過(guò)程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難。參加專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。 6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，

12、有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，報(bào)科主任決定討論具體時(shí)間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。 7、專家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認(rèn)真記載在“疑難病例會(huì)診討論記錄本”中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中(允許記錄在科室保存的疑難病例會(huì)診討論記錄本中)。 8、討論內(nèi)容包括:病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估。 9、病程記錄 (1)討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括:姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間 ，討論時(shí)間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。 (2)“討論意見”欄簡(jiǎn)明扼要

13、記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見 ，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。 六、會(huì)診制度 1、醫(yī)療會(huì)診包括:急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。 3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的

14、。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 4、科間會(huì)診:患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需進(jìn)行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 5、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會(huì)診

15、時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)議記錄，并將會(huì)診意見摘要計(jì)入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行?2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)和相關(guān)科室人員。 6、院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 7、科內(nèi)、院內(nèi)

16、、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 8、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題: (1)申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 (2)切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。 (3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。 七、危重患者搶救制度 1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)

17、由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。 2、 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。 3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。 5、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。 6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。 7、 危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話

18、報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。 八、 手術(shù)分級(jí)管理制度 1、手術(shù)分類，根據(jù)國(guó) 家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類: (1)一類手術(shù):簡(jiǎn)單小型手術(shù); (2)二類手術(shù):小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù); (3)三類手術(shù):中型手術(shù)及一般大手術(shù); (4)四類手術(shù):疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 2、各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定: (1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手;高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。 (2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)

19、者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。 (3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 (4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。 (5)上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。 3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限:包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 (1)一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。 (2)二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 (3)三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。 (4)四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)

20、醫(yī)務(wù)科備案;科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。 九、 術(shù)前病例討論制度 1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。 2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。 3、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相

21、關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 十、 查對(duì)制度 (一)臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可

22、輸入;輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 (二)手術(shù)室 1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 (三)藥房 1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。 (四)輸血科 1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 2、發(fā)血時(shí)，要與取血人

23、共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 (五)檢驗(yàn)科 1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 (六)病理科 1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 2、制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 (七)放射科 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2

24、、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 (八)各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 1、各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 (九)供應(yīng)室 1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 (十)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等) 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 2、

25、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 2、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫

26、簽字。 4、書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。 7、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。 8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般患者可23日寫一次)，重?；颊吆筒∏轶E然惡化的

27、患者應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。 10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。 12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷

28、證明書應(yīng)附于病歷上。 14、出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 十二、 交接班制度 1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽

29、取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。 5、一、二線值班

30、醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班及時(shí)處理。 7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。 十三、交班具體要求 1、護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動(dòng)情況。 2、交班前應(yīng)全部完成本班

31、工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。 3、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。 4、醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。 5、交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 6、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。 十四、臨床輸血管理制度 1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。 2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在

32、病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。 3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。 4、預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。 5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書收入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)

33、導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。 7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出

34、現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。 8、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同患者的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。 9、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。 10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì);一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。 11、凡遇有下例情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操

35、作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn):(1)交叉配血不合時(shí); (2)對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。 12、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出?；颊叩呐闳撕图覍?、實(shí)習(xí)生不能取血。 13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26?冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。 14、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 15、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員

36、帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室,門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理: (1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽

37、水維持靜脈通路; (2)立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄;保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。 第二節(jié) 醫(yī)療管理制度 一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身

38、醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。 7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則 1、醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，檢查督促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。 2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好下列重點(diǎn): (1)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例討論制度、門診首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、值

39、班制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、差錯(cuò)事故登記制度等。 (2)完善和落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。 (3)危重患者的搶救。 (4)新醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。 (5)節(jié)假日、下班時(shí)間危重患者的搶救。 3、重視和做好嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)與改進(jìn)措施的落實(shí)。 4、每月審閱分析統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計(jì)資料。 5、科室通過(guò)落實(shí)重點(diǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)日常工作的質(zhì)量控制，檢查和督促，并認(rèn)真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進(jìn)措施。 6、科室結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。 7、各科結(jié)合實(shí)際，每年對(duì)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn)行檢查、改進(jìn)。 8、每半

40、年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗(yàn)申請(qǐng)、報(bào)告單、消毒隔離、無(wú)菌操作、差錯(cuò)事故糾紛、規(guī)章制度的健全及落實(shí)、主要醫(yī)療指標(biāo)完成情況。 9、對(duì)高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、差錯(cuò)事故的典型事例進(jìn)行解剖分析，給予表?yè)P(yáng)或批評(píng)，并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹立醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心觀念。 10、建立質(zhì)量懲罰制度，每月查出的質(zhì)量缺陷與獎(jiǎng)金掛鉤。 三、醫(yī)療安全管理措施 1、為加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)

41、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點(diǎn)。 3、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障患者安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。 4、完善院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級(jí)體系的監(jiān)督作用。逐步完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的

42、建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 5、堅(jiān)持以患者為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以患者為中心(做到對(duì)患者罵不還口，打不還手)，為患者提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度。 6、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能;嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求，嚴(yán)密的方法;加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。 7、落實(shí)病情告知和醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院和患者是委托治療關(guān)

43、系，應(yīng)盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及其它應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)溝通，以減少醫(yī)患糾紛。 8、加強(qiáng)病房巡視，防范未然?；颊咴诓B(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達(dá)實(shí)際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特別是患者的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過(guò)加強(qiáng)病房巡視，注意患者服藥情況，加強(qiáng)患者外送檢查、外出活動(dòng)等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)療安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。 9、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清

44、責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 10、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字。住院知情同意書的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

45、11、加強(qiáng)職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用。醫(yī)院職能部門要經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實(shí)情況，了解科室運(yùn)作中存在的問(wèn)題和安全隱患，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決;醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要掌握各臨床科室診療活動(dòng)開展的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過(guò)去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的被動(dòng)管理辦法，而是采取親臨一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即處理，把醫(yī)療、護(hù)理中的不安全因素及時(shí)消滅在萌芽狀態(tài)的主動(dòng)管理辦法。 12、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨

46、床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。 四、醫(yī)療安全防范措施 1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。 2、努力提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重患者搶救制、值班、交接班制度、三級(jí)查房制度和疑難病例討論等醫(yī)療制度。 4、嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、

47、決定權(quán)。 5、科主任、主任(副主任)醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。 6、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽(yáng)性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。 7、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。 8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。 9、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。 10、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故

48、發(fā)生。 11、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。 12、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。 13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。 14、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。 15、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范措施。 16、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。 17、堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。 五、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告、處理制度 1、各科室必須建立差錯(cuò)、事故登記制度，

49、對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)、事故一周內(nèi)討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞漏報(bào)漏登，視情節(jié)輕重追究當(dāng)事人及科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。 2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)當(dāng)立即組織搶救，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故應(yīng)須做好善后工作。 3、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，應(yīng)由當(dāng)事人負(fù)責(zé)登記，并口頭報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)。 4、發(fā)生差錯(cuò)后，科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行清理核實(shí)，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。 5、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部根據(jù)上級(jí)的材料進(jìn)行核實(shí)，提出處理意見，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。 六、醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度 1、當(dāng)臨床科室發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，要高度重視，應(yīng)立即報(bào)告科主任，及時(shí)組織討論，認(rèn)真做好登記工作，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

50、 2、科室指定專人負(fù)責(zé)做好登記和簽名。 3、登記內(nèi)容完整、不漏項(xiàng)、無(wú)漏報(bào)，有記錄時(shí)間及處理意見。 4、全院做到登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范。 5、對(duì)弄虛作假、包庇隱滿醫(yī)療事故不報(bào)告者，應(yīng)嚴(yán)肅查處，不嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 七、入院管理制度 1、患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由接診室護(hù)理人員送入病房，辦理入院手續(xù)。一般患者應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置、更衣，并向病房護(hù)士做好交班工作。 2、傳染患者的衣物須經(jīng)消毒后存放。 3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。 4、護(hù)送危重患者時(shí)應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷，并盡量減少患者途中痛苦。 5、接通

51、知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。 6、患者進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動(dòng)熱情接待，向患者介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。主動(dòng)了解病情和患者的心里狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。 7、通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理要求。 八、出院管理制度 1、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患者或家屬辦理出院手續(xù)。 2、接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)醫(yī)院用物，向患者交待出院帶藥的使用方法。 3、做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項(xiàng)，征求患者對(duì)醫(yī)院的意見，簽發(fā)出院證，送

52、患者到住院處接診室更衣。 4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進(jìn)行病床單位終末消毒處理。 5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說(shuō)服無(wú)效，應(yīng)由主管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動(dòng)出院，有患者或家屬的書面簽名。應(yīng)出院而不出者，通知所在單位接回。 九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度 1、凡臨床診療工作，應(yīng)建立病歷，無(wú)病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、住院證明等。病歷一律用中文書寫。 2、病歷的書寫必須及時(shí)、完整、屬實(shí)。應(yīng)使用鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通順、簡(jiǎn)練，段落分明，注上明確的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，不得涂改、補(bǔ)貼及錯(cuò)別字，簽名要簽全名。 3、病歷不論醫(yī)師級(jí)別均應(yīng)按廣東省病歷書寫規(guī)范的要求書寫。

53、 4、住院病歷要求: (1)新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址(包括聯(lián)系人的姓名、關(guān)系、單位或住址等)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽名，主治醫(yī)師以上職稱修審簽名。 (2)住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，如危重患者入院記錄必須在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。 (3)病歷必須在醫(yī)院內(nèi)書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。 (4)患者入院后應(yīng)及時(shí)診斷和治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)連續(xù)3天詳細(xì)記錄病情，嚴(yán)重“三防”(防自殺、防藏藥、防外逃)的患者隨時(shí)記

54、錄，一般病情5天記錄一次。對(duì)于特級(jí)護(hù)理患者，經(jīng)治醫(yī)師每天記錄病情一次;一級(jí)護(hù)理患者則少于3天記錄病情一次，特殊情況，隨時(shí)記錄?？浦魅?或上級(jí)醫(yī)師)應(yīng)有計(jì)劃進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 (5)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 (6)凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病情記錄內(nèi)。 (7)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的患者，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意方可轉(zhuǎn)院。經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院記錄，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 (8)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將各種檢查報(bào)告單按順序粘貼，并在報(bào)告單上緣用紅筆標(biāo)記異常結(jié)果，各

55、種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。 (9)出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在患者出院、死亡當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、療效、出院診斷、出院處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任審查簽字。死亡病歷的詳細(xì)討論記錄亦附于病歷內(nèi)。 (10)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師檢查修改較多的病歷，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)另行抄寫清楚。 5、門診病歷書寫要求 (1)要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、單位或住址由陪護(hù)人填寫、掛號(hào)室應(yīng)核對(duì)清楚。主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人生活史、查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查中主要的陽(yáng)性或陰

56、性癥狀、診斷(或擬診)及治療、處理意見等均需記載于病歷上、由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 (2)每次診察應(yīng)另填寫時(shí)間。 (3)門診患者需要住院治療時(shí)、由經(jīng)治醫(yī)生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉(zhuǎn)院原因和初步診斷。 (4)必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多于三次診查后作出。 附:病歷書寫的有關(guān)規(guī)定: 年齡:應(yīng)填寫實(shí)足年齡或出生年月。 職業(yè):應(yīng)填寫專業(yè)職務(wù)或工種，不應(yīng)籠統(tǒng)填工人、職員。 入、出院診斷日期:應(yīng)注明年、月、日、小時(shí),以24小時(shí)算,。 出院診斷:應(yīng)按主次疾病順序填寫一般不得以癥狀代替診斷。 6、診斷符合:指第一診斷相符者，不得隨意更改。 (1)門診診斷:指患者登記住院時(shí)門

57、診醫(yī)師所確定的疾病診斷。 (2)入院診斷:指患者進(jìn)入病房，科主任或主治醫(yī)生對(duì)病歷審修后所確定的診斷。 (3)出院診斷:指患者出院時(shí)所確定的最后診斷。 (4)病理診斷:主要指各種活檢及細(xì)胞學(xué)的診斷。 7、入院后確診天數(shù):指患者入院后明確診斷所需的天數(shù)。 8、與上次間隔時(shí)間:同一疾病，此次住院與前次住院間隔時(shí)間。 十、病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度 1、科級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核: (1)住院醫(yī)師 按廣東省住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn))，住院病歷質(zhì)量評(píng)分表(以下簡(jiǎn)稱評(píng)分表)的規(guī)定書寫和完成病歷。 (2)主治醫(yī)師 按標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分表的規(guī)定書寫和完成病歷，對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時(shí)進(jìn)行修改和簽名，原則上應(yīng)于

58、48小時(shí)內(nèi)完成。 (3)(副)主任醫(yī)師 對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核，對(duì)所管患者病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，并將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生。 (4)科主任 經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并對(duì)每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，及時(shí)整改。 2、院級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核: (1)醫(yī)務(wù)科每月組織人員對(duì)各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核，對(duì)檢查中存在問(wèn)題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外，責(zé)成科主任對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、落實(shí)整改措施。 (2)病歷質(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)科室抽查5-6份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。

59、 (3)對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。 3、病歷質(zhì)量基本要求: (1)按標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分表的要求進(jìn)行評(píng)分，每份病歷評(píng)分?96分。 (2)無(wú)因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。 4、其他: (1)任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任，由直接行為人承擔(dān)。 (2)患者突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，不準(zhǔn)對(duì)已完成的記錄作任何修改。 (3)不準(zhǔn)對(duì)有投訴或有不滿意見的患者的病歷作任何修改。 十一、醫(yī)囑制度 1、醫(yī)囑一般在上班時(shí)間和患者入院2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚、轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣并

60、簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)完成。開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 2、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后可執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 3、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 4、附輔助檢查時(shí)限規(guī)定: (1)醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)溝通，及時(shí)通報(bào)患者常規(guī)輔助檢查情況。經(jīng)治醫(yī)生要注意追蹤報(bào)告單，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行