醫(yī)院ICU重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度

1、醫(yī)院ICU重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度目錄一、 醫(yī)院重癥ICU 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)二、 ICU 病房醫(yī)師與護(hù)士配備三、 醫(yī)院ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療）病房管理制度四、 ICU 病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度五、 危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度六、 ICU 的收治范圍全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)行政管理醫(yī)療管理護(hù)理工作制度醫(yī)院感染管理制度藥劑部門制度與崗位職責(zé)醫(yī)技科室工作制度人員崗位職責(zé)營(yíng)養(yǎng)工作制度營(yíng)養(yǎng)科人員崗位職責(zé)ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）財(cái)務(wù)與物價(jià)制度人員崗位職責(zé)人員崗位職責(zé)七、 為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度八、 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度（一）病歷書(shū)寫制

2、度（二）ICU 會(huì)診制度（三）ICU 醫(yī)師值班制度（四）ICU 醫(yī)囑制度（五）知情同意書(shū)制度（六）手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU 后的交接制度（七）對(duì)進(jìn)入ICU 病人的初始評(píng)價(jià)制度（八）ICU 患者轉(zhuǎn)出制度（九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度（十）ICU 患者入住接待流程（十一）ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程九、 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）護(hù)理工作制度（一）ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織（二）ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度（三）ICU 護(hù)理管理制度（四）ICU 護(hù)理工作制度十、 ICU 醫(yī)院感染控制（一）醫(yī)院感染管理制度（二）預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染3.留置導(dǎo)尿管

3、所致尿路感染4.血液凈化（持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析）相關(guān)感染十一、ICU 醫(yī)師崗位職責(zé)（一）ICU 科主任崗位職責(zé)（二）ICU 病房主診醫(yī)師崗位責(zé)任制（三）ICU 住院醫(yī)師崗位責(zé)任制十二、十一、ICU 護(hù)理人員崗位職責(zé)（一）ICU 護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（二）ICU 護(hù)士崗位職責(zé)概述重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU（Intensive Care Unit）/重癥監(jiān)護(hù)病房/加強(qiáng)醫(yī)療病房是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高

4、質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和ICU 的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。綜合性ICU 是獨(dú)立的臨床科室，是全院危重醫(yī)學(xué)的臨床基地。根據(jù)醫(yī)院專科診療范圍及收治危重患者的情況，可設(shè)置為特定?？品?wù)的專科ICU（CCU、SICU等）病房一、醫(yī)院IC

5、U 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（試行）集中救治危重病人的ICU 病房，集中了醫(yī)院先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)施，對(duì)提高危重病人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范ICU 病房診療行為，提高醫(yī)療救治水平，當(dāng)醫(yī)院設(shè)置二個(gè)ICU 單元及二個(gè)以上時(shí)，應(yīng)設(shè)置醫(yī)院ICU 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，必需加強(qiáng)對(duì)各類ICU 病房的管理，。1.人員組成1.1 主持：主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)1.2 成員：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人力資源管理與財(cái)務(wù)部門、藥劑科、醫(yī)學(xué)影像科、臨床檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)院感染科等部門主任；各類ICU 病房的主任；相關(guān)臨床科室主任。2.職能權(quán)限：為院長(zhǎng)決策提供支持、對(duì)工作情況提出協(xié)調(diào)與評(píng)價(jià)意見(jiàn)，保障ICU 工作臨

6、床正常運(yùn)行。2.1 ICU 的設(shè)置與變更、人力資源的配置、設(shè)施設(shè)備配置。2.2 ICU 科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師及以上人員的評(píng)價(jià)與權(quán)限認(rèn)定。2.3 定期與不定期對(duì)ICU 工作情況提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。2.4 對(duì)ICU 與院內(nèi)各科室、以及各類ICU 之間，提出協(xié)調(diào)意見(jiàn)。2.5 對(duì)ICU 臨床技術(shù)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)提出意見(jiàn)2.6 完成院長(zhǎng)交辦的其它工作。3.工作要求：3.1 由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)日常工作，至少每半年召開(kāi)一次全體會(huì)議。3.2 有會(huì)議記錄、內(nèi)容紀(jì)要。3.3 對(duì)提出的意見(jiàn)，相關(guān)科室有具體整改措施，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)督導(dǎo)，并在下次會(huì)議上有落實(shí)的結(jié)果反饋。二、ICU

7、 病房醫(yī)師與護(hù)士配備：2.1 醫(yī)師配備：2.1.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合ICU 床位與人員之比為1：0.8-1，固定的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不應(yīng)低于70%，確保能夠?qū)嵤┤?jí)醫(yī)師查房與承擔(dān)獨(dú)立值班。2.1.2 應(yīng)由從事重癥醫(yī)學(xué)的主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，非固定醫(yī)師可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于6 個(gè)月。2.1.3 制定與實(shí)施崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見(jiàn)習(xí)期人員不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)。2.2 護(hù)士配備：2.2.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、醫(yī)療技能的不同，合理確定病人與護(hù)士比例，綜合ICU 床位與人員之比為1：2.5-3，固定的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士，不應(yīng)低于80%，護(hù)師以上人員不低于

8、50%。2.2.2 應(yīng)由在ICU 從事重癥醫(yī)學(xué)五年及以上資歷的主管護(hù)師及其以上職稱的人員領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理工作，護(hù)師以下人員可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于12 個(gè)月。2.2.3 制定與實(shí)施ICU 護(hù)士崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見(jiàn)習(xí)期人員不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)。2.2.4 對(duì)ICU 在崗護(hù)理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)實(shí)行分級(jí)管理。2.3 醫(yī)院有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案2.3.1 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部會(huì)同人力資源管理部門制定有“ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案”2.3.2 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護(hù)人員（主治醫(yī)師及護(hù)師）接受ICU 培訓(xùn)/ ICU 臨床輪轉(zhuǎn)。（注釋：ICU 常因手術(shù)季節(jié)及突發(fā)公共

9、衛(wèi)生事件應(yīng)急因素，員工妊娠、臨產(chǎn)、生病等減員原因?qū)е氯藛T緊張，工作超負(fù)荷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，護(hù)患矛盾、監(jiān)護(hù)隱患、安全隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護(hù)士流失增加，醫(yī)院應(yīng)隨時(shí)調(diào)配人力資源，以確保每一位ICU 患者的安全。）三、醫(yī)院ICU 管理制度（試行）1. 入住ICU 病房的病人選擇：1.1 嚴(yán)格執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)ICU 的收治范圍）。1.2 各類ICU 病房可根據(jù)本科室實(shí)際情況，制定入住ICU 病房具體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者

10、；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。1.3 全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時(shí)間觀察，病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到普通病房。1.4 不適宜ICU 病房收治的，如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無(wú)急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過(guò)程患者；治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者。2. 建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。2.1 在已有院級(jí)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，各ICU 應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)的制度及細(xì)則，不斷改進(jìn)及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。2.2 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、病歷書(shū)寫制度、病歷討論制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、危重病人搶救及會(huì)診制度

11、及消毒隔離等規(guī)章制度。3. 質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)：定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU 部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。4. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理：4.1 診療方案的討論與制定4.2 院內(nèi)感染監(jiān)控4.3 抗菌藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用4.4 患者（或家屬）知情同意等。5. 診療管理：5.1 ICU 的患者由ICU 醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，ICU 醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。，5.2 ICU 醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療。5.3 對(duì)重點(diǎn)高?；颊?，建立實(shí)行

12、ICU 醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。6. 高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行許可授權(quán)制：對(duì)危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，實(shí)行許可授權(quán)制。7. 優(yōu)先原則嚴(yán)格執(zhí)行危重病人出、入ICU 病房?jī)?yōu)先原則。8. 入住與出ICU 病房的病人需進(jìn)行APACHE II 評(píng)分，醫(yī)務(wù)處定期對(duì)各ICU 病房及進(jìn)行分析總結(jié)。9. 建立ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)制度：各ICU 病房按時(shí)上報(bào)ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)表。10. ICU 病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好：保證及時(shí)有效的使用，消毒及維護(hù)有相應(yīng)記錄。11. 各ICU 病房之間應(yīng)加強(qiáng)合作：相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重

13、病人救治的能力。12. 醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室可隨時(shí)（24 小時(shí)7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)：若不能隨時(shí)提供此種服務(wù)時(shí)，則須在ICU 內(nèi)或緊鄰ICU 處，設(shè)置一小型實(shí)驗(yàn)室，最低限度必須能做化學(xué)和血液學(xué)檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治觯?3. 醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門（24 小時(shí)7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)：隨時(shí)（24 小時(shí)7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)，要有可落實(shí)的具體保障措施。四、ICU 病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（試行）1.對(duì)入住與出ICU 病房的病人實(shí)施危重程度評(píng)分的目的是用于評(píng)價(jià)ICU 治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU 資源。2.入住與出ICU 病房的病人在接受監(jiān)測(cè)和治療前后

14、最好進(jìn)行危重程度評(píng)分。3.常用危重程度評(píng)分方法甚多，可根據(jù)各ICU 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評(píng)分方法3.1 APACHE 評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分）系統(tǒng)3.2 或MODS 多臟器功能障礙評(píng)分3.3 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評(píng)分3.4 或ISS-RTS-TRISS 創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分3.5 或TISS-28 治療干預(yù)評(píng)分3.6 或Glasgow 昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。3.7 或根據(jù)自身ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評(píng)分方法4.評(píng)分的途徑可有“實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回顧”評(píng)分，有條件的ICU 可通過(guò)醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)”實(shí)施“實(shí)時(shí)”動(dòng)態(tài)的評(píng)分，無(wú)論采用何種評(píng)分

15、系統(tǒng)都應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定的評(píng)分方法與程序，以確?？崎g、院際的評(píng)價(jià)信息比較可信度。5.評(píng)分工作在醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施，綜合ICU 與?？艻CU 都應(yīng)進(jìn)行，定期將評(píng)分結(jié)果，報(bào)告院長(zhǎng)和醫(yī)院ICU 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，用于醫(yī)院ICU 資源利用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并可作為外部（第三方）評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。1.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的醫(yī)療與護(hù)理人員。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，除非在有

16、正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。2.醫(yī)院對(duì)操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項(xiàng)目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)定，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。3. 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。3.1 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與相關(guān)專業(yè)人員組成考評(píng)組織。3.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。3.3 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。3.4 所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書(shū)面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。4.診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年

17、復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。4.1 達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需的資格認(rèn)定新標(biāo)準(zhǔn)者。4.2 經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。4.3 在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。5. 通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開(kāi)置管術(shù)（Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、

18、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。六、ICU 的收治范圍1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU 的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU 嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和適時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。3. 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU 的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4. 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU 的監(jiān)測(cè)與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU 的收治范圍。5.

19、優(yōu)先獲得ICU 診療，是當(dāng)ICU 的病床使用率較高、一時(shí)不能滿足病人需要時(shí)，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得ICU 診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，對(duì)收治的病人進(jìn)行分類管理。6. 各醫(yī)院可根據(jù)上達(dá)要求，結(jié)合本院ICU 資源情況制定具體實(shí)施細(xì)則。七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。2. 病人的診療知情同意權(quán)得到保障。3. 出ICU 的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務(wù)。4. ICU 患者轉(zhuǎn)科的過(guò)程中能夠得到合格的醫(yī)療護(hù)理人員監(jiān)護(hù)。5. 病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科而同時(shí)轉(zhuǎn)移。6. 為清醒的病人提供心理

20、方面的護(hù)理服務(wù)。7. 非清醒患者的隱私得到尊重。8. 主動(dòng)告知患者及其家屬診療計(jì)劃，實(shí)施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。9. 告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。10.及時(shí)向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時(shí)提供接近患者的機(jī)會(huì)。八、ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度（一）病歷書(shū)寫制度病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進(jìn)一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。1.新入院患者1.1ICU 病歷書(shū)寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本要求。1.2 姓名、性別

21、、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)，由書(shū)寫醫(yī)師簽字。1.3 客觀如實(shí)反映病情。1.4 病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。1.5 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，可作為初步診斷的依據(jù)。1.6 入院24 小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書(shū)寫。1.7 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。2. 轉(zhuǎn)入ICU 的記錄要求2.1 轉(zhuǎn)入ICU 不足24 小時(shí)的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。2.2 轉(zhuǎn)入ICU 首次病程記錄應(yīng)在入科4 小時(shí)內(nèi)完成。2.3 記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致

22、，應(yīng)包括2.3.1 因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。2.3.2 轉(zhuǎn)入時(shí)給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)。2.3.3 病人現(xiàn)實(shí)情況（生命體征等）。2.3.4 需要繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。2.4 化驗(yàn)回報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。2.5 病程記錄2.5.1 病程記錄的書(shū)寫每天至少12 次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時(shí)記錄。2.5.2 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師病情分析查房意見(jiàn)，診療過(guò)程及治療效果，凡施行特殊處理時(shí)，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時(shí)間和方法，對(duì)病情變化的簡(jiǎn)單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)

23、注的項(xiàng)目等。書(shū)寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進(jìn)修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認(rèn)可。3.轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。4.出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。（二）ICU 會(huì)診制度1. 凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診或轉(zhuǎn)科。2. 原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會(huì)診范圍。3. 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診單。非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在30 分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。4. 院內(nèi)多科會(huì)診：由科主任提出，商定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診一般由ICU

24、 主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。5. 院外會(huì)診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)ICU科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時(shí)將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。6. 遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢會(huì)診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時(shí)間準(zhǔn)時(shí)參加。會(huì)診結(jié)束后認(rèn)真填寫咨詢會(huì)診意見(jiàn)。7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診記錄。ICU 應(yīng)綜合會(huì)診意見(jiàn)，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會(huì)診意見(jiàn)的采納實(shí)施。8. ICU 應(yīng)邀院內(nèi)科間會(huì)診應(yīng)由具有ICU 專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上

25、人員進(jìn)行會(huì)診；應(yīng)邀到外院會(huì)診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識(shí)技能協(xié)助，會(huì)診意見(jiàn)是否被采納決定權(quán)在對(duì)方科室或單位。（三）ICU 醫(yī)師值班制度1 ICU 病房應(yīng)建立分級(jí)值班制度，明確各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。1.1 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1.1.1 值班期間不允許擅自離開(kāi)病房，負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書(shū)寫，正確貫徹執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和治療方案。1.1.2 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。1.1.3 要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保

26、證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。1.2 二線值班醫(yī)師：1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治療，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。1.2.2 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上、下級(jí)醫(yī)師治療意見(jiàn)，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。1.2.3 擔(dān)任院內(nèi)會(huì)診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)ICU 患者的收治。1.3 三線值班醫(yī)師：1.3.1 值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。1.3.2 研究解決疑難問(wèn)題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討

27、論，及時(shí)向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。2 保證各級(jí)值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執(zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時(shí)正確應(yīng)對(duì)。3 科主任根據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施ICU 值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。4 ICU 值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出評(píng)估與處理。（四）ICU 醫(yī)囑制度1. 具有執(zhí)業(yè)資格的ICU 醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。2. 準(zhǔn)確錄入或書(shū)寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào)。書(shū)寫醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。3. 醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無(wú)準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。4. 如開(kāi)

28、錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。5. 醫(yī)生在開(kāi)完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。6. 醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。7. 電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。8. 必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對(duì)明顯錯(cuò)誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。（五）知情同意書(shū)制度1 在ICU 臨床診治過(guò)程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過(guò)大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)

29、療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書(shū)。2 ICU 知情同意書(shū)的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來(lái)的后果。每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時(shí)修訂。知情系列醫(yī)療文書(shū)的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。2.1 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國(guó)臨床實(shí)踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。2.2 知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)

30、，可以根據(jù)具體情況選擇告知對(duì)象。2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。2.4 委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書(shū)寫的授權(quán)委托書(shū)。3 緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則：3.1 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。3.3 為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無(wú)時(shí)間先征求家屬意見(jiàn)時(shí)，可先救命后告知4 知情同意書(shū)一旦

31、簽署，必須妥善保存，切勿丟失。(六)手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU 后的交接制度ICU 醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括：1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。2.麻醉前狀態(tài)：2.1 簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過(guò)敏史。2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。2.3 病人對(duì)術(shù)前藥反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。3 麻醉情況：3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。3.2 麻醉中遇到的問(wèn)題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶

32、體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。3.4 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。3.5 預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。4.手術(shù)情況：4.1 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問(wèn)題。4.2 術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問(wèn)題。4.3 預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如：止血問(wèn)題、血液制品補(bǔ)充等。(七)對(duì)進(jìn)入ICU 病人的初始評(píng)估制度應(yīng)該對(duì)所有進(jìn)入ICU 病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),據(jù)此制訂診治原則。1 一般觀察：1.1 根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC 原則迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。1.2 確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管

33、、尿管通暢并正常工作。1.3 確認(rèn)ICU 所有的監(jiān)護(hù)儀已校對(duì)并正確連接。2 呼吸系統(tǒng)：2.1 確認(rèn)呼吸機(jī)已連接和調(diào)整。2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.3 接呼吸機(jī)前手控呼吸時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。2.4 確認(rèn)胸引管開(kāi)放并引流。2.5 如在ICU 開(kāi)始機(jī)械通氣，初始吸入氧濃度為60100，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夂托仄Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。2.6 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，觀察波形以確認(rèn)氣管插管的位置和無(wú)氣道梗阻。2.7 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧合情況。3 循環(huán)系統(tǒng)：3.1 檢查心率和心律：ECG 監(jiān)測(cè)有無(wú)心肌缺血和/或心律失常。檢查起搏器的功能。3.2 評(píng)價(jià)體循環(huán)：比較動(dòng)脈血壓和袖帶血壓結(jié)

34、果。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。4 檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化。6 腎臟系統(tǒng)：6.1 日尿量與單位時(shí)間尿量。6.2 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。6.3 必要時(shí)叩診膀胱有無(wú)尿潴留并留置尿管。7 胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無(wú)血性液體。8 皮膚：受壓部位有無(wú)皮膚損害。9 體溫：9.1 測(cè)定中心體溫和外周體溫。9.2 如直腸溫度低于

35、35，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。9.3 注意有無(wú)寒戰(zhàn)并給予治療。10 完成APACHE II 評(píng)分和/或Glasgow 昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。（八）ICU 患者轉(zhuǎn)出制度1. 總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。2. ICU 患者應(yīng)經(jīng)ICU 上級(jí)醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。3. 患者轉(zhuǎn)入ICU 的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)出。4. 對(duì)于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時(shí)，如病情不允許，須詳細(xì)告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，其仍堅(jiān)持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請(qǐng)患者或其家屬在病歷中簽字確認(rèn)。5. 因基礎(chǔ)疾病的不

36、可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機(jī)、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫(yī)療原因在ICU 住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。（九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度為保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中及檢查治療過(guò)程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運(yùn)制度：轉(zhuǎn)運(yùn)原則：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的評(píng)價(jià)，并做好必要的準(zhǔn)備（人力、物力），確?；颊甙踩?。1 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及知情同意1.1 危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)必須確認(rèn)是必須和必要的，并由上級(jí)醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性作出評(píng)估和批準(zhǔn)；1.2 應(yīng)該充分向病人或家屬說(shuō)明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書(shū)，由病人或家屬簽字認(rèn)可2 轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前必須協(xié)調(diào)

37、好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。3 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)人員要求3.1 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護(hù)人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫(yī)生、護(hù)士。4 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物準(zhǔn)備4.1 設(shè)備需要：4.2 生命支持設(shè)備：簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)應(yīng)用便攜呼吸機(jī)，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動(dòng)或腳動(dòng)吸痰器4.3 便攜式監(jiān)測(cè)儀，至少具有SPO2 及心率監(jiān)測(cè)功能。4.4 藥物需要：4.4.1 常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。4.4.2 常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。5 臨轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評(píng)估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。5.1 評(píng)估是否

38、需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。5.2 患者生命體征維持相對(duì)穩(wěn)定。5.3 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意事項(xiàng)6.1 密切監(jiān)測(cè)ICU 患者各項(xiàng)生命指征。6.2 保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。6.3 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。6.4 防止患者發(fā)生意外損傷。（十）ICU 患者入住接待基本流程入住ICU 患者生命體征不平穩(wěn)者 生命體征評(píng)估生命體征平穩(wěn)者即刻報(bào)告上級(jí)醫(yī)師詢問(wèn)病史迅速予以相應(yīng)處理體格檢查了解于普通病房的病情變化及診療經(jīng)過(guò)開(kāi)出急查化驗(yàn)單和臨時(shí)

39、醫(yī)囑向家屬交代病情，簽署重病通知及有創(chuàng)治療簽字單向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病例，確定治療方案開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目（十一）ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程與普通病房的護(hù)士/醫(yī)師床邊交接，ICU 患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)師綜合評(píng)估可轉(zhuǎn)出者聯(lián)系普通病房通知患者家屬患者目前病情適宜轉(zhuǎn)通知主班/值班護(hù)士整理患者相關(guān)物品及影像學(xué)片子主管/值班醫(yī)師書(shū)寫轉(zhuǎn)出志護(hù)士/醫(yī)師護(hù)送患者轉(zhuǎn)至相關(guān)普通病區(qū)九、ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）護(hù)理工作制度5 項(xiàng)（一）ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織1.護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU 護(hù)理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護(hù)理質(zhì)量管理組織。其組成由護(hù)理部和ICU 護(hù)士長(zhǎng)等組成，在護(hù)理主管院長(zhǎng)（或醫(yī)療主管院長(zhǎng)）和醫(yī)

40、院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。2.主要職責(zé)與權(quán)限是：對(duì)ICU 護(hù)理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評(píng)議，對(duì)本院的ICU 護(hù)理問(wèn)題負(fù)責(zé)提出鑒定和處理意見(jiàn)。2.1 職責(zé)：2.1.1 研究全院ICU 護(hù)理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。2.1.2 建立會(huì)議制度，定期研究、解決ICU 護(hù)理質(zhì)量方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召集會(huì)議。2.1.3 組織ICU 護(hù)理的會(huì)診及病例討論2.1.4ICU 護(hù)理問(wèn)題鑒定：a.對(duì)本院ICU 發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行鑒定，討論分析問(wèn)題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定提供依據(jù)。b.對(duì)于ICU 發(fā)生重大問(wèn)題與相關(guān)部門共同鑒定，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。2.2 權(quán)限：2.2.1

41、實(shí)施ICU 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)存在的問(wèn)題提出意見(jiàn)及改進(jìn)措施，以促進(jìn)全院ICU 護(hù)理水平的不斷提高。2.2.2 對(duì)各ICU 制訂的護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)。（二）ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度1. ICU 護(hù)士準(zhǔn)入條件（新上崗）1.1 具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格1.2 兩年以上的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握專科疾病的護(hù)理常規(guī)。1.3 通過(guò)三個(gè)月以上的危重癥護(hù)理在職培訓(xùn)1.4 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護(hù)理。2.ICU 護(hù)士獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格2.1 實(shí)行一對(duì)一帶教，直至其能獨(dú)立完成危重癥病人的護(hù)理工作。2.2 帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。2.3 帶教期間，每月由護(hù)士長(zhǎng)和臨床教師對(duì)其

42、進(jìn)行ICU 臨床技能考核。2.4 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責(zé)并通過(guò)嚴(yán)格的理論及技能考核，合格后方可獨(dú)立工作。（三）ICU 病房護(hù)理管理制度1.ICU 護(hù)理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。2.ICU 護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)。3.ICU 護(hù)士對(duì)病人實(shí)行24 小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。急救護(hù)理措施準(zhǔn)確及時(shí)。4.各種醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范，記錄完整、整潔。5.危重癥病人護(hù)理措施到位，杜絕差錯(cuò)隱患，確保病人安全。6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。7.ICU 儀器、設(shè)備應(yīng)指

43、定專人負(fù)責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許不得外借或移出ICU。9.ICU 護(hù)理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入。10. 及時(shí)向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)他們親近病人。（四）ICU 護(hù)理工作制度1. ICU 護(hù)理工作基本要求1.1 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。1.2 有完整的特護(hù)記錄，詳實(shí)記錄患者的病情變化。1.3 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。1.4 隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。2. ICU 護(hù)理交接班基本要求2.1 每班必須按時(shí)交接

44、班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。2.2 嚴(yán)格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，應(yīng)立即查證。2.3 交班內(nèi)容及要求：2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護(hù)理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。2.3.3 晨會(huì)中護(hù)士長(zhǎng)可安排講評(píng)、提問(wèn)及講課，布置當(dāng)日工作重點(diǎn)及應(yīng)注意改進(jìn)的問(wèn)題，一般不超過(guò)15 分鐘。3.ICU 護(hù)理查對(duì)制度3.1 對(duì)無(wú)法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。3.2 對(duì)用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。3.3 給藥時(shí)查對(duì)藥品質(zhì)量，注意配伍禁

45、忌，詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。（如患者提出疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。）3.4 醫(yī)囑需由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。（若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。）3.5 認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對(duì)時(shí)間及人員要求。3.6 搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿，以便查對(duì)。4.ICU 患者轉(zhuǎn)科（院）制度4.1 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由醫(yī)生向家屬交待病人病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科（院）事宜。4.2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者評(píng)估及各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的主班護(hù)士4.2.1 檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄

46、內(nèi)容完整。4.2.2 檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔，無(wú)褥瘡。4.2.3 檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管換管日期、時(shí)間，傷口敷料保持干燥清潔。4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)示清楚。4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準(zhǔn)備移交。4.2.6 向接收科室護(hù)士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。4.2 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)師陪同。4.3 轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認(rèn)真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。4.4 到達(dá)新科室（院）后，認(rèn)真與該科（院）的

47、主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。5.ICU 病人外出檢查制度5.1 根據(jù)下達(dá)醫(yī)囑，在檢查前評(píng)估患者病情，并進(jìn)行記錄。5.2 檢查全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同。5.3 根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（包括心理護(hù)理），必要時(shí)備好搶救藥物及用物。5.4 在離開(kāi)ICU 前認(rèn)真核對(duì)工作，包括核對(duì)醫(yī)囑、病人識(shí)別標(biāo)志、檢查項(xiàng)目及部位無(wú)誤，與清醒患者進(jìn)行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。5.5 在檢查過(guò)程中需認(rèn)真觀察患者病情變化、意識(shí)狀態(tài)、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運(yùn)行。5.6 如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。5.7 檢查完畢返回ICU

48、 后，護(hù)士妥善安置病人并做好詳細(xì)記錄。6.儀器設(shè)備管理制度6.1 所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點(diǎn)、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修理。6.3 保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標(biāo)識(shí)。6.4 儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào)配。6.5 科內(nèi)應(yīng)定期對(duì)員工進(jìn)行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見(jiàn)故障排除方法等，做到熟練掌握。6.6 醫(yī)院設(shè)備科對(duì)ICU 搶救用主要儀器應(yīng)及時(shí)維修、定期檢測(cè)并有相關(guān)記錄。7.ICU 搶救物品管理制度7.1 搶救物品有固定的存放地點(diǎn)，定期清點(diǎn)并登記。7.2 搶救用品應(yīng)保持隨時(shí)

49、即用狀態(tài)，定期進(jìn)行必要的維護(hù)檢查并有記錄。7.3 搶救用品使用后應(yīng)及時(shí)清潔、清點(diǎn)、補(bǔ)充、檢測(cè)、消毒，處理完畢后放回固定存放處。7.4 搶救用品出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)送檢維修，及時(shí)領(lǐng)取。7.5 在進(jìn)行維護(hù)檢查時(shí)、檢查后或消毒時(shí)有明顯的標(biāo)識(shí)。7.6 嚴(yán)格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對(duì)高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放、標(biāo)示明確，使用的劑量及途徑有規(guī)范。8.ICU 護(hù)理記錄書(shū)寫規(guī)范8.1 護(hù)理記錄描述要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。8.2 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。8.3 楣欄項(xiàng)目填寫完整不空項(xiàng)、清楚、無(wú)涂改。8.4 護(hù)理記錄

50、單均用藍(lán)黑簽字筆書(shū)寫。8.5 記錄內(nèi)容：8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施和效果。8.5.2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。8.5.3 詳細(xì)記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。8.6 生命體征至少每小時(shí)記錄一次。重要治療、護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。8.8 搶救后六小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄。8.9 ?？朴^察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。9.告知制度9.1 主管醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)將自己的姓名主動(dòng)告知病人。9.2 特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意

51、，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行相關(guān)特殊診治。9.3 有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預(yù)后等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。9.4 從醫(yī)療角度不宜相告或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。10.ICU 護(hù)士緊急替代制度10.1 科內(nèi)備好護(hù)理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護(hù)士休息期間做好隨時(shí)備班準(zhǔn)備。10.2 科內(nèi)護(hù)理人員因疾病等原因須休假時(shí)，應(yīng)提前與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，以便進(jìn)行班次的調(diào)整。10.3 如遇重大搶救，護(hù)理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報(bào)護(hù)理部并請(qǐng)求人員支援。10.4 護(hù)理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。11.患者意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案11.1 保持患者呼吸道通暢，給氧

52、。11.2 立即通知醫(yī)生。11.3 做好搶救準(zhǔn)備。11.4 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫(yī)囑實(shí)施搶救，必要時(shí)重新氣管插管。11.5 做好護(hù)理記錄。11.6 填寫意外拔管記錄。12.呼吸機(jī)突然斷電應(yīng)急預(yù)案12.1 迅速判斷確認(rèn)，立即斷開(kāi)呼吸機(jī)管路與患者氣管插管的連接，并使用簡(jiǎn)易呼吸器對(duì)患者進(jìn)行人工呼吸。12.2 通知醫(yī)生，護(hù)士與醫(yī)師合作進(jìn)行必要處置。12.3 并觀察患者病情變化。12.4 重新檢查呼吸機(jī)電源是否連接好，必要時(shí)通知相關(guān)科室維修。12.5 重新啟動(dòng)或更換呼吸機(jī)。12.6 做好護(hù)理記錄。十、ICU 醫(yī)院感染控制（一）醫(yī)院感染管理制度由于ICU 病房病人來(lái)源廣，病情重，是感染高發(fā)區(qū)，

53、因而ICU 病房的感染管理與控制程度是臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是直接關(guān)系到患者的安全。1. 工作區(qū)域劃分規(guī)范：明確清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。 工作人員進(jìn)入病房后按規(guī)定著裝，離開(kāi)病區(qū)時(shí)更換便裝。2. 人員要求：ICU 醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的預(yù)防感染的理念，了解和掌握感染監(jiān)測(cè)的各種知識(shí)和技能，并且能自覺(jué)執(zhí)行各種消毒隔離制度。2.1 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房時(shí)，應(yīng)衣帽整潔。2.2 在接觸病人，各種技術(shù)操作前后，護(hù)理兩個(gè)病人之間，處理大小便之后，進(jìn)入或離開(kāi)監(jiān)護(hù)病房時(shí)，均應(yīng)洗手，并嚴(yán)格消毒液泡手制度。2.3 在保障有效治療護(hù)理的前提下，盡可能的控制人員流動(dòng)，減少多人參加的大查房活動(dòng)。3. 空氣凈化及環(huán)境消毒3

54、.1 ICU 監(jiān)護(hù)病房符合潔凈護(hù)理單元級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。3.2 噴霧或擦拭消毒：病房?jī)?nèi)物體表面應(yīng)用0.2%過(guò)氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫(yī)療設(shè)備及門窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。4. 設(shè)備用物消毒4.1 感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開(kāi)處理。4.2 呼吸機(jī)管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫(yī)用垃圾處理。4.3 一次性醫(yī)療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫(yī)療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，由專人統(tǒng)一回收處理。4.4 用過(guò)的治療包、換藥包及一切無(wú)菌治療用品應(yīng)及時(shí)送到供應(yīng)室進(jìn)行滅菌處理。4.5 止血帶、袖帶、約束帶

55、應(yīng)一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干備用。4.6 體溫表一人、一用后用流動(dòng)水沖凈，再浸泡于75酒精內(nèi)，每日更換酒精一次，每周監(jiān)測(cè)體溫表一次。5. 床上用品終末消毒5.1 病人死亡、轉(zhuǎn)科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外線照射消毒后送醫(yī)院洗衣房清洗。5.2 ICU 病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應(yīng)用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開(kāi)放置與使用，不得混用。6. 微生物監(jiān)測(cè)6.1 空氣微生物監(jiān)測(cè)每月一次，使用空氣培養(yǎng)皿進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6.2 ICU 病房由專人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、存檔，以備日后對(duì)感染管理情況與監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、小結(jié)、

56、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。6.3 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據(jù)。7. 對(duì)被發(fā)現(xiàn)有可疑“傳染病”患者時(shí)，消毒隔離應(yīng)做到：7.1 實(shí)行護(hù)理單元隔離，保持負(fù)壓及良好的通氣狀態(tài)7.2 穿隔離衣進(jìn)病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。7.3 戴雙層橡膠手套。7.4 正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。7.5 單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L 溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入雜用室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃

57、色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。8. 醫(yī)院感染監(jiān)控有重點(diǎn)部位醫(yī)院感染指標(biāo)：8.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。8.2 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染。8.3 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染。8.4 血液凈化（持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析）相關(guān)感染。（二）預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。1.4 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求

58、，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。1.5 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使

59、其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。2.5 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其

60、能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3 插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析