患者十大安全目標(biāo)考核表

1、撫順市中心醫(yī)院評(píng)審自查患者十大平安目標(biāo)考核表科室：評(píng)審檢查日期：【C】評(píng)審要點(diǎn)資料查閱對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定,且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施.【B】符合C,并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理,如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。【A】符合B，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn) 方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理.門診就診與住院患者身份標(biāo)識(shí)制度規(guī)定。完善（)不完善()在識(shí)別患者身份使用條碼管理相關(guān)制度規(guī)定內(nèi)容與執(zhí)行記錄;完善（）不完善()【C】1讓患者或其近親屬陳述患者姓名。1診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對(duì)制 度方法和核對(duì)程度方面的規(guī)定

2、重點(diǎn)查閱標(biāo)本采集給藥輸血輸血或血制品發(fā)放特殊飲食診療活動(dòng)等環(huán)節(jié)的規(guī)定完（)不完（2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方1。識(shí)別患者身份制度規(guī)定。式,如姓名、年齡、誕生年月、年齡、 完善（)不完善(病歷號(hào)床號(hào)（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)?！綛】符合C,并1。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施?！続】符合B，并查對(duì)方法正確,診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效.1。各有關(guān)職能部門職責(zé)分工、工作方（包括會(huì)議紀(jì)要、分析報(bào)告等、總結(jié)、反饋和整改意見。完善( ) 不完善( )規(guī)定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進(jìn)工作證明. 2與投訴接待、處理記錄。完善()不

3、完善(）【C】1?；颊咿D(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對(duì)制度、方法和核對(duì)程度方面的規(guī)定.患者轉(zhuǎn)科交接制度中有關(guān)時(shí)患者身份識(shí)別的規(guī)定及流程。完善（）不完善（)2。對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手 1.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對(duì)制術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不 度中有關(guān)重點(diǎn)患者（如產(chǎn)婦、新生兒、清ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)份）身份識(shí)別和交接流程的規(guī)定內(nèi)容. 完善（）不完善(對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患1.診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對(duì)制者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。度中有關(guān)無(wú)名患者身份標(biāo)識(shí)方法及核對(duì)流程的規(guī)定。2.相關(guān)規(guī)定實(shí)際執(zhí)行記

4、錄或證明.完善（）不完善（)4。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障 1。診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)與查對(duì)制礙等緣由無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓度中有關(guān)對(duì)新生兒意識(shí)不清語(yǔ)言交名的患者,由患者伴隨人員陳述患者姓 流障礙等緣由無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自名。己姓名患者由伴隨人員陳述患者姓名的規(guī)定。完善(）不完善（）【B】符合C,并科室有轉(zhuǎn)科交接登記。1.科室轉(zhuǎn)科交接記錄。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢1。職能部門對(duì)轉(zhuǎn)科交接病人身份識(shí)別查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。與交接流程的制度規(guī)定、督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)、反饋和整改意見,以及對(duì)整改措施落實(shí)的跟蹤督導(dǎo)；完善(）不完善（）【A】符合B，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度1。規(guī)

5、定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進(jìn)工落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。作證明。 2.規(guī)定期限內(nèi)不良大事報(bào)告與投訴接待、處理記錄。完善(）不完善()【C】對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)1。醫(yī)院及科室患者身份識(shí)別制度中有識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定.關(guān)使用腕帶標(biāo)識(shí)的規(guī)定。2。至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、RICU（室、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。【B】符合C,并完善（)不完善（）1障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別 患者身份。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合B,并1。正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效.2。使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份?！綜

6、】有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范.2。醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑,有明確的澄清流程。【B】符合C，并1.職能部門對(duì)使用腕帶識(shí)別患者身份及落實(shí)記錄。完善()不完善()1。正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)持續(xù)改進(jìn)事實(shí)與數(shù)據(jù)證明.完善（)不完善（）1.醫(yī)院工作制度與診療規(guī)范中有關(guān)開 具醫(yī)囑和澄清有疑問(wèn)醫(yī)囑流程的規(guī)定。完善（)不完善（)職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 1. 職能部門對(duì)醫(yī)囑開具、模糊醫(yī)囑澄總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。清工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及落實(shí)記錄.完善(）不完善（)322。【A】符合B,并醫(yī)囑、處方合格率95%?！綜】有緊急搶救狀況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)

7、的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。1。工作制度中有關(guān)緊急搶救狀況下使用口頭醫(yī)囑的管理與流程規(guī)定。完善(）不完善(）3。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)記?！綛】符合C，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 1. 職能部門對(duì)緊急狀況下下達(dá)口頭醫(yī)總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。囑相關(guān)制度與流程落實(shí)工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及落實(shí)記錄。完善（）不完善（)【A】符合B,并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行,持續(xù)改進(jìn)有成效。 1。規(guī)定期限內(nèi)下達(dá)口頭醫(yī)囑相關(guān)制度與流程落實(shí)的持續(xù)改進(jìn)實(shí)例與數(shù)據(jù)證 明。完善(）不完善（【C】11。工作制度中有關(guān)臨床危急值報(bào)告制重要的檢查(驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍. 度、流程及重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果

8、等報(bào)告范圍的規(guī)定。 2報(bào)告危急值項(xiàng)目名錄。2。接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、 完善( ) 不完善（ )（驗(yàn)無(wú)誤后準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告,并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后準(zhǔn)時(shí)追蹤與處置?！綛】符合C，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2檢查（驗(yàn))科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。【C】有手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備的相關(guān)管理制度。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手 續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綛】符合C,并1。工作制度中有關(guān)醫(yī)生接獲臨床危急值后準(zhǔn)時(shí)追蹤與處置的規(guī)定。2。危急值報(bào)告的規(guī)范.完善（)不完善()1.職能部門對(duì)危急值

9、報(bào)告制度與處置 流程落實(shí)工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及落實(shí)記錄(包括檢查方案、監(jiān)督與評(píng)價(jià)）完善(）不完善（）1提示危急值并能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)時(shí)向臨床 科室發(fā)出危急值報(bào)告的規(guī)定。完善（）不完善（）1.工作制度中有關(guān)手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備管理的相關(guān)制度規(guī)定。1。工作制度中有關(guān)擇期手術(shù)患者須完履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。完善（）不完善（）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 1。職能部門對(duì)手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備管理總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施.相關(guān)制度規(guī)定落實(shí)工作的督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及執(zhí)行記錄. 完善(）不完善(【C】1。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流 1.工作制度中有關(guān)手術(shù)患者手術(shù)部位程.識(shí)別標(biāo)

10、示與流程，特殊是對(duì)涉及有雙2。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱）的手術(shù)時(shí),對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記.3。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定.多平面部位（脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)（包括標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記時(shí)機(jī)、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與）的規(guī)定.完善（)不完善（)4。患者送達(dá)術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！綛】符合C，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 1。職能部門對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施.制度與流程落實(shí)工作的督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及執(zhí)行記錄.完善(）不完善(）【C】有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制1.工作

11、制度中有關(guān)手術(shù)平安核查與手度與流程。術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的規(guī)定重點(diǎn)查2。實(shí)施“三步平安核查”，并正確記 看“三步平安核查”規(guī)定.錄.3巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估” 內(nèi)容，并正確記錄.4.手術(shù)平安核查項(xiàng)目填寫完整。完善（)不完善()【B】符合C,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 1.職能部門對(duì)手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。險(xiǎn)評(píng)估制度與流程落實(shí)工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋、改進(jìn)措施及執(zhí)行記錄。完善（）不完善(）【C】1。依據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！綛】符合C,并1.規(guī)定。完善（ ） 不完善( ）職能部門有

12、對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)職能部門對(duì)全院手消毒 從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 液消耗量(ml/床日、手衛(wèi)生依從性監(jiān)改進(jìn)措施。測(cè)手衛(wèi)生操作正確性督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)、反饋及改進(jìn)意見。完善(）不完善（)【C】對(duì)醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)手衛(wèi)生培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)方案與執(zhí)行文 檔（包括通知、課件、簽到表、視頻、照片、總結(jié)等）完善（）不完善（）2。有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消 1。全院及各科室手衛(wèi)生宣教資料及圖的宣教、圖 示。示.完善（)不完善(3.手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100?！綛】符合C,并職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)檢 1。職能部門對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)

13、、反饋,有改進(jìn)措施。查記錄、總結(jié)、反饋及改進(jìn)意見.2手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果與分析報(bào)告.完善（）不完善()醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%.351【C】1。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥存方法的相關(guān)規(guī)定。1.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué) 品等特殊藥品的使用管理制度規(guī)定與 執(zhí)行文件。完善（)不完善()1。麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度中有關(guān)藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。完善（ ) 不完善（ ）【B】符合C，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查

14、、 1相關(guān)職能部門對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施.精神藥品放射性藥品醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理 藥品的使用與管理規(guī)章制度執(zhí)行狀況 進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄、總結(jié)、反饋及改進(jìn)意見?！綜】品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定.多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的 “警示標(biāo)識(shí)”3。相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能.【B】符合C,并1.物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí) 和貯存方法，以及包裝相像、聽似、看明晰的“警示標(biāo)識(shí)和防誤用的規(guī)定。2.藥品及易混淆藥品管理名目.完善(）不完善（)職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 1.相關(guān)職能部門對(duì)高濃度電解質(zhì)化療總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施.藥物等

15、特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法，以及包裝相像、聽似、有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”和防誤用的規(guī) 定執(zhí)行狀況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的記錄及改進(jìn)意見。完善（)不完善(）【C】1。全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制實(shí)施發(fā)藥,確保給藥平安。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方) 時(shí)要留意藥物配伍禁忌,按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。4。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案.5.正確執(zhí)行核對(duì)程序90.【B】符合C,并1.建立藥品平安性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)覺(jué)嚴(yán)峻1.工作制度中有關(guān)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格核對(duì)程序,并有轉(zhuǎn)士規(guī)范發(fā)藥的規(guī)定。完善（)不完善（）1。工作制度中有

16、關(guān)注射劑需按說(shuō)明書應(yīng)用并留意藥物配伍禁忌的規(guī)定。1.靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。1。工作制度中關(guān)于藥品平安性監(jiān)測(cè)與規(guī)定。 2.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告與記錄。完善（ ) 不完善（ )2。臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者供應(yīng)合 1。工作制度中關(guān)于臨床藥師為醫(yī)護(hù)人理用藥的學(xué)問(wèn)做好藥物信息及藥物不 員患者供應(yīng)合理用藥做好藥物信息良反應(yīng)的詢問(wèn)服務(wù).及藥物不良反應(yīng)詢問(wèn)服務(wù)的規(guī)定.2。臨床藥師供應(yīng)合理用藥學(xué)問(wèn)與做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的詢問(wèn)服務(wù)記錄、資料。完善（)不完善（)3。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 1。相關(guān)職能部門對(duì)處方或用藥醫(yī)囑在查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序

17、,并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)規(guī)定執(zhí)行狀況 進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的記錄及的資料；完善（）不完善（)【C】有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 1.目表.醫(yī)技部門(含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī) 完善()不完善(）藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3。相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合C,并依據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié),更新和完善 1. 規(guī)定時(shí)間內(nèi)危急值項(xiàng)目表。危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。2危急值管理制度工作流程及項(xiàng)目表更新、完善記錄與證明。【A】符合B,并3.相關(guān)職能部門對(duì)危急值報(bào)告制度職能部門定期(每年至少一次)對(duì)“危定期檢查與有效性評(píng)估記錄與證 急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。明。完善

18、()不完善（）【C】（） 1。醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危 1.工作制度中關(guān)于臨床危急值識(shí)別與急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確 確認(rèn)、報(bào)告及處置相關(guān)規(guī)定。認(rèn)“危急值.統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、 相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)時(shí)向臨床科精確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、 室發(fā)出危急值報(bào)告,并有語(yǔ)音或醒目的和報(bào)告者的信息按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤 文字提示。后，準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做 完善()不完善(好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)追蹤、處置并記錄。37 【C】11并體現(xiàn)多部門協(xié)作。病情、用藥變化再評(píng)估,并在病歷中記錄。1.工作制度中有關(guān)基于患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/過(guò)多

19、部門協(xié)作防范高?；颊?包括兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等特殊患者)發(fā)生跌倒、墜床等意外大事的規(guī)定。2。高危患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、防范意外大事3。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防 發(fā)生方案以及發(fā)生意外大事的應(yīng)對(duì)預(yù)范措施并有記錄。案、措施與流程. 3.防范墜床、4。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如 跌倒工作質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)及分析資走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 料。5。對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕 4.規(guī)定時(shí)間內(nèi)不良大事報(bào)告記錄。婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者,主動(dòng)告知 完善（)不完善() 跌倒墜床危急實(shí)行適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提示、攙扶或請(qǐng)人掛念、床擋等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床

20、或跌倒的處置及報(bào)告程序。372【C】制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】符合C,并意外大事報(bào)告、處置流程知曉率95%?！続】符合B,并依據(jù)患者跌倒墜床等意外大事的總結(jié) 1.針對(duì)患者跌倒墜床等意外大事進(jìn)行分析,完善防范措施,保障患者平安?？偨Y(jié)分析完善防范措施保障患者安全工作記錄與持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)信息與實(shí)例證明。完善（)不完善（）【C】1。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作 1.工作制度中有關(guān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告流程.及工作流程的規(guī)定。2.壓瘡診療、護(hù)理規(guī)范與有效護(hù)理措2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范.施。3。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 3/登記。90。4.有關(guān)可能部門針對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與【B】符合C,并報(bào)告制度壓瘡診

21、療及護(hù)理規(guī)范執(zhí)行情1.職能部門有督促檢查總結(jié)反饋， 況實(shí)施督促檢查總結(jié)反饋開展案例有改進(jìn)措施.分析爭(zhēng)辯以及制定改進(jìn)措施等工作2對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。記錄與證明完善（)不完善()【C】.1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)理人員把握操作規(guī)范?！綛】符合C，并有改進(jìn)措施?！綜】1有醫(yī)療平安(不良大事的報(bào)告制度 1.醫(yī)療平安（不良）大事報(bào)告制度、流與流程。程，及其教育培訓(xùn)（包括報(bào)告時(shí)間、途徑、培訓(xùn)方案、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明。有對(duì)員工進(jìn)行不良大事報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療平安（不良）大事.4。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。5。醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良大事報(bào)告制度

22、的知曉率100%。【B】符合C，并2報(bào)告統(tǒng)計(jì)及原始憑證.實(shí)際開放床位數(shù).完善()不完善(）1。有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安 1。工作制度與部門分工中關(guān)于醫(yī)療平安(不良)大事。全（不良）大事收集、核查,以及向相2。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安 關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)職能劃分崗位職責(zé)與工作全(不良)大事。流程規(guī)定.3.對(duì)醫(yī)療平安(不良)大事有分析實(shí)行2醫(yī)療平安不良大事分析報(bào)告實(shí)行防范措施。的針對(duì)性防范/改進(jìn)措施及實(shí)施效果評(píng)價(jià)。4。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。 1。同本款本項(xiàng)下C2、3?！綜】1。建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī) 1.工作制度中關(guān)于鼓舞醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)制.報(bào)告醫(yī)療平安不良大事自愿參與醫(yī)療平安(不良）大事報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上報(bào)告,以及對(duì)不良大事呈報(bào)實(shí)行非懲處激勵(lì)的規(guī)定.2。對(duì)不良大事呈報(bào)實(shí)行非懲處制度. 完善( ） 不完善（ )3.嚴(yán)格執(zhí)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療 1.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告事故報(bào)告制度的規(guī)定。制度及其執(zhí)行文件?！綛】符合C，并