《骨科圍手術(shù)期預(yù)防感染措施》

1、歡迎各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家蒞臨我院指導(dǎo)工作！骨科內(nèi)植入物手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施初步探討天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科 董榮華 20111222 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實(shí)施措施致 謝 骨科植入物常見(jiàn)不良事件的原因分析：松動(dòng)彎曲、變形骨折不愈合感 染斷裂排異反應(yīng)不良事件5 抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治全國(guó)活動(dòng)方案衛(wèi)生局文件醫(yī)院治理方案科室實(shí)施計(jì)劃6骨科預(yù)防不使用使用抗菌藥物指征 I類(lèi)切口不使用抗菌藥物目錄膝關(guān)節(jié)髕骨力線調(diào)整術(shù)(POL)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建半月板切除術(shù)脛骨平臺(tái)撬撥墊高四肢及軀干軟組織腫瘤切除四肢關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)四肢關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)脊柱內(nèi)固定取出術(shù)關(guān)節(jié)置換： 單側(cè)（髖、

2、膝）置換 年齡相對(duì)較小 術(shù)程順利、手術(shù)時(shí)間較短者脊柱手術(shù)： 1至2個(gè)間隙單純減壓 間盤(pán)摘除術(shù) 1至2個(gè)間隙 年輕患者 術(shù)程順利 手術(shù)時(shí)間較短的減壓內(nèi)固定術(shù)例如：頸椎人工間盤(pán)置換術(shù)頸椎前路植骨鋼板內(nèi)固定術(shù) 胸椎管狹窄單純減壓術(shù) 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實(shí)施措施致 謝 手術(shù)部位感染的相關(guān)因素患者因素手術(shù)因素手術(shù)特征皮膚準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)期手術(shù)患者體溫手術(shù)操作技巧手術(shù)間空氣質(zhì)量肥 胖貧血糖尿病和血糖等吸煙營(yíng)養(yǎng)狀況年 齡 兩位科主任四個(gè)病區(qū)負(fù)責(zé)人各級(jí)醫(yī)師骨一各級(jí)醫(yī)師骨二各級(jí)醫(yī)師骨三各級(jí)醫(yī)師骨四全科統(tǒng)一認(rèn)識(shí)試探性嘗試 9月份骨一組試探性嘗試關(guān)節(jié)置換和腰椎開(kāi)窗四肢內(nèi)固定手術(shù)內(nèi)固定取出術(shù)軟組織手術(shù)

3、25 1 4 排除標(biāo)準(zhǔn)1 患者高齡75歲 基礎(chǔ)條件差 血紅蛋白10 109/L 中性粒細(xì)胞75% 白蛋白37.2（需排除老年人低體溫綜合癥）3個(gè)月內(nèi)有感染史、手術(shù)史 凝血功能異常 超過(guò)3秒經(jīng)積極治療 仍存在明顯系統(tǒng)疾病者及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者2 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí) 出血量800ml ASA11月10月9月 類(lèi)切口手術(shù)患者與去年同期相比2010年10月11月類(lèi)切口總手術(shù)量：155內(nèi)植物手術(shù)：122應(yīng)用抗生素例數(shù)：120關(guān)節(jié)置換 ：29脊椎內(nèi)固定：18四肢創(chuàng)傷：75出院感染發(fā)生例數(shù)：2類(lèi)切口總手術(shù)量：136內(nèi)植物手術(shù)：112應(yīng)用抗生素例數(shù)：0關(guān)節(jié)置換：32脊椎內(nèi)固定：19四肢創(chuàng)傷：61出院

4、感染發(fā)生例數(shù)：02011年10月11月內(nèi)植物手術(shù)例數(shù)：112患者出院感染發(fā)生例數(shù):0 切口甲級(jí)愈合率100% 骨科創(chuàng)傷四肢：612011年10月份-11月份類(lèi)切口手術(shù)未用抗生素例數(shù)共136例關(guān)節(jié)置換：32脊柱手術(shù)：19 四肢創(chuàng)傷手術(shù)：61 兩組一般情況201111270/424111711116711I-II201012277/4546873101669I-II年份例數(shù)男/女年齡體重身高切口ASA 兩組患者一般情況及手術(shù)種類(lèi)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。2011組切口甲級(jí)愈合率100%2010組切口甲級(jí)愈合率98.4%結(jié)論Why?! 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實(shí)施措施致 謝 抗生

5、素以外的因素備皮情況手術(shù)人員情況術(shù)中操作基礎(chǔ)性疾病調(diào)整，術(shù)前準(zhǔn)備工作充分手術(shù)室環(huán)境術(shù)后處置一、基礎(chǔ)性疾病調(diào)整 術(shù)前準(zhǔn)備工作充分1 綜合治療手術(shù)患者基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、貧血、免疫功能低下或高齡患者（大于75歲）及長(zhǎng)期臥床患者等。均予以系統(tǒng)性治療及營(yíng)養(yǎng)支持，掌握患者飲食情況，予以指導(dǎo)，可結(jié)合中醫(yī)治療調(diào)整。 2 術(shù)前檢查規(guī)范、病史采集詳細(xì)準(zhǔn)確，如：是否長(zhǎng)期服用抗凝藥物、切口周?chē)つw情況，如:膝關(guān)節(jié)置換患者，若有足癬，術(shù)前需予以治療。3 穩(wěn)定生命體征致具備手術(shù)條件：監(jiān)測(cè)體溫、血象、C-反應(yīng)蛋白等正常，病情穩(wěn)定，無(wú)手術(shù)禁忌癥。4 擇期手術(shù)時(shí)機(jī)選擇合理，重癥患者生命體征穩(wěn)定至少持續(xù)24h以上，降低患者應(yīng)

6、激性不良反應(yīng)。5 對(duì)術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合患者基礎(chǔ)身體情況，予以合理評(píng)估，術(shù)前討論認(rèn)真詳細(xì)，如：術(shù)中、術(shù)后出血量，患肢腫脹情況，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間,可能出現(xiàn)感染的誘因。注：術(shù)后患者第一次下地活動(dòng)時(shí)由術(shù)者進(jìn)行指導(dǎo)。6 相應(yīng)科室協(xié)同治療，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。麻醉師術(shù)前一天查看病人，了解患者病情，制定合理麻醉方案，做到麻醉鎮(zhèn)痛徹底，鎮(zhèn)靜適當(dāng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，降低應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，縮小麻醉區(qū)域，利于早期進(jìn)食及康復(fù)訓(xùn)練。7 術(shù)前宣教及溝通，了解患者心理狀態(tài)，減低患者心理負(fù)擔(dān)。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)前宣教及準(zhǔn)備二 備皮洗澡 術(shù)前1天清潔術(shù)區(qū)術(shù)區(qū)酒精消毒順序及方式 手術(shù)室內(nèi)備皮、剃毛，或不剃毛術(shù)晨再次酒精

7、消毒注：在手術(shù)室無(wú)菌條件下術(shù)前即刻進(jìn)行備皮、剃毛，備皮時(shí)防止劃破皮膚，可選用脫毛膏，備皮范圍以術(shù)區(qū)周邊至少30cm為宜，酒精消毒次數(shù)3遍以上。 無(wú)菌包裹脊柱內(nèi)植入物手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)晨-酒精擦洗消毒、無(wú)菌包裹?；颊咝g(shù)日入手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行備皮不超7人手術(shù)室環(huán)境30%-40%18-20 注：因溫度相對(duì)過(guò)低可影響患者免疫功能，術(shù)中需運(yùn)用保溫毯。溫度：18-20濕度：45%人數(shù)：7百級(jí)其他環(huán)境溫度對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)相關(guān)性分析： 1大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌，鮑曼不動(dòng)桿菌是手術(shù)室內(nèi)常見(jiàn)菌群，不同菌種有不同生長(zhǎng)規(guī)律。本實(shí)驗(yàn)中三株細(xì)菌在相對(duì)低溫狀態(tài)下（16-22）均未能在培養(yǎng)的周期內(nèi)到達(dá)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期，而在26

8、時(shí)均可進(jìn)入對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期，菌株數(shù)量顯著增長(zhǎng)。細(xì)菌以二分裂方式進(jìn)行繁殖：遲緩期，對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期，平緩期和衰退期。 2 3濕度45%人生活在相對(duì)濕度45%65%環(huán)境中最感舒適。調(diào)查結(jié)果顯示：低于40%鼻部及肺部等上呼吸道粘膜水分大量損失，粘膜彈性降低，纖毛運(yùn)動(dòng)減低，細(xì)菌容易附著，呼吸道防御能力降低。大于65%影響人體體溫調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致散熱不良，繼發(fā)體溫升高，脈搏加快、頭暈等。濕度30% 及 60%環(huán)境中細(xì)菌呈梯度滋生。濕度50% 環(huán)境中病毒程梯度滋生。濕度60%環(huán)境中真菌呈倍滋生。 參考文獻(xiàn)：1 American Society of Aeueing,Refrgerating and Air-condit

9、ioning Engineers.ASHRAE Handbook-fandamentalsMAtlaneu;19932 王昭俊 關(guān)于“熱感覺(jué)”與“熱舒適”的討論。建筑熱能通風(fēng)系統(tǒng).2005.24（2）年4月 93-94等。術(shù)中細(xì)節(jié)問(wèn)題手術(shù)室內(nèi)三區(qū)劃分：手術(shù)區(qū)、麻醉區(qū)、器械臺(tái)區(qū)，人員不跨區(qū)，不同區(qū)域不同服裝。室內(nèi)限制人數(shù)7，限定進(jìn)出次數(shù)2。因術(shù)間溫度相對(duì)過(guò)低可影響患者免疫功能，術(shù)中需運(yùn)用保溫毯，術(shù)中輸液，液體溫度相對(duì)恒定在37-38。參與手術(shù)人員個(gè)人清潔及規(guī)范操作六步洗手法增加術(shù)者刷手監(jiān)測(cè)密度消毒液涂抹均勻，肘上3cm。術(shù)前洗澡，防止皮屑等術(shù)中脫落，指甲長(zhǎng)度適當(dāng)，口罩、帽子、洗手衣穿戴規(guī)范穿戴手

10、術(shù)衣前，雙臂至于胸前30cm，保持拱手姿勢(shì)，不能高于下頜下緣，低于劍突，保證絕對(duì)無(wú)菌區(qū)。規(guī)范消毒安爾碘安爾碘酒精術(shù)前消毒程序注：操作規(guī)范、消毒范圍以術(shù)區(qū)為中心至少15cm，消毒次數(shù)3遍以上、均勻涂抹。細(xì)節(jié)順序以術(shù)區(qū)為中心，層數(shù)至少4層。針對(duì)手術(shù)不同，應(yīng)戴兩副無(wú)菌手套及全封閉手術(shù)帽。如：膝關(guān)節(jié)置換，可相應(yīng)減少手套被銳器劃破及截骨時(shí)骨渣飛濺后返回術(shù)野。規(guī)范活動(dòng)范圍，減少不必要的活動(dòng)。鋪單 穿戴手術(shù)衣 無(wú)菌區(qū)術(shù)中因素嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，內(nèi)置物術(shù)前開(kāi)包，縮短暴露時(shí)間。切口入路、大小選擇的合理性，既能充分暴露術(shù)野又能減少組織不必要的損傷，根據(jù)病人情況不同，個(gè)體化執(zhí)行?？刂剖中g(shù)時(shí)間、出血量，盡量減少組織暴露

11、時(shí)間。如術(shù)中出血量較多時(shí)，可運(yùn)用自體血液回收裝置，避免輸注異體血，保護(hù)機(jī)體免疫力。無(wú)菌操作切口控制縫合縫合層數(shù)、方式、針距。每層縫合前均應(yīng)沖洗，縫合不留死腔符合解剖層次。減少縫線反應(yīng)。切口受力均勻一致。5 仔細(xì)止血，適當(dāng)變化體位，觀察不同部位隨體位變化出血情況。4 釘?shù)婪舛?，減少出血量。3 反復(fù)沖洗，逐層縫合前均應(yīng)沖洗切口。以膝關(guān)節(jié)置換為例2 去除異常組織，如變性滑膜組織。6 充分引流，不留死腔。自體血回收裝置，持續(xù)6小時(shí)。1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡，充分鎮(zhèn)痛。無(wú)菌輔料層數(shù)及面積建議Text in hereText in hereText in here無(wú)菌敷料環(huán)形加壓包扎，至少8層；以切口為中心，

12、周?chē)?5cm，注意包扎力度，避免形成止血帶效應(yīng)，做到即起到局部加壓止血，又不影響血運(yùn)。術(shù)后需注意末梢血運(yùn)狀況。術(shù)后神經(jīng)干周?chē)霉苕?zhèn)痛泵技術(shù)（PCRA），可提高痛域，且不影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，利于早期康復(fù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)拔管，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練注意傷口換藥時(shí)機(jī)及場(chǎng)所；觀察切口愈合情況，局部皮溫、皮膚情況，有無(wú)異常滲出，局部是否腫脹；觀察引流量及性質(zhì)，引流是否充分，有無(wú)局限性腫脹；保持局部溫暖，促進(jìn)血液循環(huán)；及時(shí)處置異常情況。常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、血象，C-反應(yīng)蛋白等早起感染的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。排除其他原因引起的發(fā)熱，如：貧血、藥物熱等，及時(shí)處理。術(shù)后術(shù)后情況及處置其他預(yù)防措施根據(jù)麻醉方式，術(shù)后患者平臥2-6小時(shí)，后囑患者半臥位，床頭抬高30-60，使膈肌下移，相對(duì)可避免肺部呼吸死腔，并促進(jìn)膀胱收縮，利于排尿，降低肺部和泌尿系感染的可能。48小時(shí)內(nèi)切口局部冰敷，每3小時(shí)冰敷一次，一