廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格

1、廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格6/6廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表格WORD文檔廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表單位名稱：?jiǎn)挝痪幪?hào)：個(gè)人基本信息姓名個(gè)人社保編號(hào)性別身份證號(hào)個(gè)人申報(bào)信息能否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開銷是否生育：生產(chǎn)日期年月日安產(chǎn)難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰度破碎）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)生育多胞胎（臨盆嬰兒個(gè)數(shù)）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期年月日懷胎2個(gè)月以下賤產(chǎn)因何情況而申領(lǐng)懷胎22個(gè)月）4個(gè)月以上（含個(gè)月以下賤產(chǎn)生育保險(xiǎn)待遇懷胎44個(gè)月）7個(gè)月以上（含個(gè)月以下賤產(chǎn)懷胎滿7個(gè)月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期年月日拿出宮內(nèi)節(jié)育器擱置

2、宮內(nèi)節(jié)育器實(shí)行輸卵管結(jié)扎實(shí)行輸精管結(jié)扎實(shí)行輸卵管或許實(shí)行輸精管復(fù)通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況（喪失單位依靠人員填寫）未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（以下為個(gè)人填寫部分）（以下為用人單位填寫部分）我單位已核實(shí)并承諾以上申報(bào)情況真實(shí)，員工就業(yè)自己與單位存在勞動(dòng)關(guān)系，查對(duì)并承諾以上申報(bào)情況真實(shí)，若有欺瞞或其余違紀(jì)違規(guī)行為，自己愿意時(shí)期已按規(guī)定支付薪資。肩負(fù)由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：（單位公章）日期：日期：溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)或外國（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠

3、”指符合廣州市員工生育保險(xiǎn)實(shí)行方法（穗府辦201541號(hào)）第三十六條規(guī)定的情況。單位經(jīng)辦人：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：專業(yè)資料WORD文檔廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表單位名稱：XX單位單位編號(hào)：XXXXXXXX個(gè)人基本信息姓名張三個(gè)人社保編號(hào)10XXXXXXXX性別女身份證號(hào)44010119XXXXXXXXXX個(gè)人申報(bào)信息能否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就是否(依據(jù)實(shí)質(zhì)情況勾選)醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開銷生育：生產(chǎn)日期XX年XX月XX日安產(chǎn)難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰度破碎）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)生育多胞胎（臨盆嬰兒個(gè)數(shù)2）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期XX年XX月XX日懷胎2個(gè)月以下賤產(chǎn)因何情況而申領(lǐng)懷胎2個(gè)月以上（含2個(gè)月

4、）4個(gè)月以下賤產(chǎn)生育保險(xiǎn)待遇懷胎4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下賤產(chǎn)(依據(jù)實(shí)質(zhì)情況進(jìn)行勾選)懷胎滿7個(gè)月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期XX年XX月XX日拿出宮內(nèi)節(jié)育器擱置宮內(nèi)節(jié)育器實(shí)行輸卵管結(jié)扎實(shí)行輸精管結(jié)扎實(shí)行輸卵管或許實(shí)行輸精管復(fù)通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（喪失單位依靠人員填寫）（以下為個(gè)人填寫部分）（以下為用人單位填寫部分）我單位已核實(shí)并承諾以上申報(bào)情況真實(shí)，員工就業(yè)自己與單位存在勞動(dòng)關(guān)系，查對(duì)并承諾以上申報(bào)情況真實(shí)，若有欺瞞或其余違紀(jì)違規(guī)行為，自己愿意時(shí)期已按規(guī)定支付薪資。肩負(fù)由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：張三（單位公章）日期：XX年XX月XX日日期：XX年XX月XX日溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)或外國（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠”指符合廣州市員工生育保險(xiǎn)實(shí)行方法（穗府辦201541