廣州市職工生育保險待遇申請表格

1、廣州市員工生育保險待遇申請表格廣州市員工生育保險待遇申請表格6/6廣州市員工生育保險待遇申請表格WORD文檔廣州市員工生育保險待遇申請表單位名稱：單位編號：個人基本信息姓名個人社保編號性別身份證號個人申報信息能否已在我市辦理生育保險就醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開銷是否生育：生產(chǎn)日期年月日安產(chǎn)難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰度破碎）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)生育多胞胎（臨盆嬰兒個數(shù)）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期年月日懷胎2個月以下賤產(chǎn)因何情況而申領(lǐng)懷胎22個月）4個月以上（含個月以下賤產(chǎn)生育保險待遇懷胎44個月）7個月以上（含個月以下賤產(chǎn)懷胎滿7個月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實行計劃生育手術(shù)：手術(shù)日期年月日拿出宮內(nèi)節(jié)育器擱置

2、宮內(nèi)節(jié)育器實行輸卵管結(jié)扎實行輸精管結(jié)扎實行輸卵管或許實行輸精管復通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況（喪失單位依靠人員填寫）未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（以下為個人填寫部分）（以下為用人單位填寫部分）我單位已核實并承諾以上申報情況真實，員工就業(yè)自己與單位存在勞動關(guān)系，查對并承諾以上申報情況真實，若有欺瞞或其余違紀違規(guī)行為，自己愿意時期已按規(guī)定支付薪資。肩負由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：（單位公章）日期：日期：溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)依據(jù)實質(zhì)填報，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)或外國（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠

3、”指符合廣州市員工生育保險實行方法（穗府辦201541號）第三十六條規(guī)定的情況。單位經(jīng)辦人：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：申請日期：專業(yè)資料WORD文檔廣州市員工生育保險待遇申請表單位名稱：XX單位單位編號：XXXXXXXX個人基本信息姓名張三個人社保編號10XXXXXXXX性別女身份證號44010119XXXXXXXXXX個人申報信息能否已在我市辦理生育保險就是否(依據(jù)實質(zhì)情況勾選)醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開銷生育：生產(chǎn)日期XX年XX月XX日安產(chǎn)難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰度破碎）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)生育多胞胎（臨盆嬰兒個數(shù)2）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期XX年XX月XX日懷胎2個月以下賤產(chǎn)因何情況而申領(lǐng)懷胎2個月以上（含2個月

4、）4個月以下賤產(chǎn)生育保險待遇懷胎4個月以上（含4個月）7個月以下賤產(chǎn)(依據(jù)實質(zhì)情況進行勾選)懷胎滿7個月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實行計劃生育手術(shù)：手術(shù)日期XX年XX月XX日拿出宮內(nèi)節(jié)育器擱置宮內(nèi)節(jié)育器實行輸卵管結(jié)扎實行輸精管結(jié)扎實行輸卵管或許實行輸精管復通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（喪失單位依靠人員填寫）（以下為個人填寫部分）（以下為用人單位填寫部分）我單位已核實并承諾以上申報情況真實，員工就業(yè)自己與單位存在勞動關(guān)系，查對并承諾以上申報情況真實，若有欺瞞或其余違紀違規(guī)行為，自己愿意時期已按規(guī)定支付薪資。肩負由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：張三（單位公章）日期：XX年XX月XX日日期：XX年XX月XX日溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)依據(jù)實質(zhì)填報，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)或外國（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠”指符合廣州市員工生育保險實行方法（穗府辦201541