壓瘡分期護(hù)理

1、壓瘡的最新分期及辦理一、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)（據(jù)2007年美國(guó)NPUAP壓瘡分期）可疑深部組織傷害期局部皮膚完滿，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴悲傷、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。期壓瘡局部皮膚完滿，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織對(duì)照，可能有悲傷、硬結(jié)、柔嫩、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群期壓瘡真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光彩或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織傷害），也可表現(xiàn)為一個(gè)完滿或破潰的水皰。期壓瘡全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉裸露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。期壓瘡全皮層缺損，

2、伴有骨骼、肌腱和肌肉的裸露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）不能分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有完整清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真切的深度，否則無(wú)法分期。二、各期壓瘡辦理可疑深部組織傷害期此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。因此辦理的目標(biāo)是保護(hù)局部，防范連續(xù)受壓，親近觀察發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)無(wú)血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，依照溢出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并親近觀察發(fā)展趨勢(shì)。I期此期為可逆性改變

3、，照及時(shí)去除致病原因，則可阻攔壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)患者的個(gè)體情況擬定合適有效的防范措施，并依照擬定的計(jì)劃，全力為患者做好壓瘡的防范，有效改進(jìn)受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和簡(jiǎn)單碰到摩擦力的部位，以減少摩擦力，同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，防范敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減少壓力。黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無(wú)卷邊和零散，平時(shí)約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。II期小水皰（直徑小于5mm）未破的小水皰要減少和防范摩擦，防范破裂感染，使其自行吸取。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸取后才將敷料撕除。大水皰（直徑大于5mm）大水

4、皰可在無(wú)菌操作下加以辦理。第一依照標(biāo)準(zhǔn)消毒水泡周圍后，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；爾后用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸取后才將敷料撕除。如水皰直徑較大，滲液多，或水皰屢次出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水皰后初次即完滿去除水皰皮，完整干凈，爾后覆蓋泡沫敷料。真皮層破壞首先用生理鹽水沖洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破壞的組織，爾后依照傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔依照傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。III期、IV期和不能分期對(duì)于此幾期的傷口主若是要進(jìn)行完整清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)遇，有助正確地評(píng)

5、估傷口、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)愈合。焦痂（黑痂皮和黃痂皮）有焦痂的傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能夠直接判斷傷口的分期，必然要除去焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以除去的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時(shí)在焦痂上用刀片畫上V字樣印跡，以便于水凝膠的吸取，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織除去，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時(shí)，必定要進(jìn)行外殼切開，將膿液引流出來(lái)和除去壞死組織。傷口有黃色腐肉，滲液多的辦理創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸取的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。傷口合并感染的辦理使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能夠長(zhǎng)遠(yuǎn)使用，1-2次炎癥控制后就要停止使

6、用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應(yīng)如期采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。每周一次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診辦理。對(duì)大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否恩賜皮瓣移植修復(fù)術(shù)。壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病理過(guò)程，因此要積極預(yù)防采用局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。針對(duì)不同樣病例不同樣時(shí)期采用相應(yīng)合適有效的措施，促進(jìn)傷口愈合，縮短傷口的愈合時(shí)間，減少患者的悲傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料采用1、可疑的深部組織傷害皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部悲傷、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)

7、生的警惕跡象；當(dāng)更換體位時(shí)，抬高而不是拖拽患者；防范把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；防范患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，保持足夠的水分?jǐn)z入，防范皮膚干燥；若是需要坐在床上，防范床頭升起和懶散的姿勢(shì)，省得把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。2、期（Stage）：淤血紅潤(rùn)期（敷料采用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。辦理原則：清除局部受壓，改進(jìn)局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)峻素，準(zhǔn)時(shí)翻身，防范壓瘡進(jìn)展）3、期（Stage）：炎性浸潤(rùn)期（辦理原則：防范水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防范破裂,促進(jìn)水泡自行吸??；大水泡可用無(wú)菌注射

8、器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎）4、期、期壓瘡的辦理-期壓瘡的敷料采用：（1）存在硬痂可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮消融）。（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸取性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；依照滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋辦理原則：干凈創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)5、不明分期（1）對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以控制厭氧菌的生長(zhǎng)。（2）感染的瘡面應(yīng)如期作

9、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（3）對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生除去壞死組織,植皮維修缺損組織。四、注意事項(xiàng)1摩擦力和剪切力的管理（床頭抬高不得高出30，必要時(shí)使用牽吊裝置，使用床單搬動(dòng)患者）2潤(rùn)濕的管理（使用間隔潤(rùn)濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽身粉，不能涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不履行用烤燈；使用吸取墊或干燥墊控制潤(rùn)濕，若是可能找出發(fā)生潤(rùn)濕的原因并防范，依照翻身計(jì)劃供應(yīng)床上便盆/尿壺，以及飲用水）3營(yíng)養(yǎng)管理（營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)峻素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)峻素，高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常，補(bǔ)充血漿、白蛋白。增加蛋白的攝入，增加熱量

10、的攝入熱量以分解蛋白，補(bǔ)充多種維生素）清代“紅頂商人”胡雪巖說(shuō)：“經(jīng)商頂重要的是眼光，看獲取一省，就能做一省的買賣；看獲取天下，就能做天下的買賣；看獲取外國(guó)，就能做外國(guó)的買賣?！笨梢?，一個(gè)人的心胸和眼光，決定了他理想的短淺或高遠(yuǎn)；一個(gè)人的希望和夢(mèng)想，決定了他的人生黯淡或燦爛。人生能有幾回搏，有生不搏待何時(shí)！所有的機(jī)遇和成功，都在充滿陽(yáng)光，充滿希望的大道之上！我們走過(guò)了黑夜，就迎來(lái)了破曉；走過(guò)了曲折，就迎來(lái)了花叢；走過(guò)了曲折，就走出了泥濘；走過(guò)了失敗，就走向了成功！一個(gè)人只要心存希望，剛毅堅(jiān)韌，百折不撓，一往直前地去搜尋，去研究，去拼搏，他總有一天會(huì)成功。正如鄭板橋所擁有的人格和精神：“咬定青山不放松，立根原在破