醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度

1、第55頁(yè) 共55頁(yè)醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度云縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量平安十八項(xiàng)核心制度 試行 二零一九年三月修訂 說 明 根據(jù)2022年4月18日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生安康委員會(huì)印發(fā)的“關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度要點(diǎn)的通知國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)20228號(hào)”文件要求，為進(jìn)步我院醫(yī)療質(zhì)量，保障患者平安，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，決定修訂云縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量平安十八個(gè)核心制度，為保證此次修訂工作有序推進(jìn)及修訂后的制度質(zhì)量，經(jīng)研究決定成立以羅開富院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，李輝軍副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，施玲、王順梅、黃榮清、納曄、毛文華、樊紅英、楊冬梅、王玉珍、陳薇薇、熊鳳竹、劉云江、趙宗貴、沈天行、張?zhí)燔S、王恒春、楊惠、周宏程、鄭國(guó)振等為成員的核心制度修

2、訂小組。 本次修訂工作，以文件要點(diǎn)為核心，在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)歷的根底上，堅(jiān)持科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、適用、操作性強(qiáng)、責(zé)任明確，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際進(jìn)展修訂，最終提交醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)審核通過后下發(fā)全院各科室執(zhí)行。 修訂后的制度，語(yǔ)言措詞描繪可能存在缺乏，涉及科室在執(zhí)行中假設(shè)發(fā)現(xiàn)缺陷請(qǐng)與核心制度修訂小組聯(lián)絡(luò)，以便及時(shí)更正。 目 錄 一、首診負(fù)責(zé)制度 錯(cuò)誤！未定義書簽。 二、三級(jí)查房制度 1 三、會(huì)診制度 1 四、分級(jí)護(hù)理制度 1 五、值班、交接班制度 1 六、疑難病例討論制度 1 七、急危重患者搶救制度 1 八、術(shù)前討論制度 1 九、死亡病例討論制度 1 十、查對(duì)制度 1 十一、手術(shù)平安核查制度 5 十二、手術(shù)

3、分級(jí)管理制度 1 十三、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度 1 十四、危急值報(bào)告制度 1 十五、病歷管理制度 1 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 1 十七、臨床用血審核制度 1 十八、信息平安管理制度 1 一、首診負(fù)責(zé)制度 定義：指患者的首位接診醫(yī)師首診醫(yī)師在一次就診過程完畢前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。 根本要求： 一、首診醫(yī)師職責(zé) 一凡來我院就診的患者，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)其檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和預(yù)約復(fù)診等工作全程負(fù)責(zé)。 二首診醫(yī)師應(yīng)做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。 三非我院診療才能范圍內(nèi)的疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患

4、者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 二、責(zé)任主體 一 無其他醫(yī)師接診前的責(zé)任主體：首診醫(yī)師。 二 其他醫(yī)師接診后的責(zé)任主體：接診醫(yī)師此時(shí)接診醫(yī)師更替為首診醫(yī)師。 三 首診醫(yī)師所在科室即為責(zé)任科室。 該制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，2022年1月31日下發(fā)的云縣人民醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的管理規(guī)定同時(shí)廢止。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 二、三級(jí)查房制度 定義：指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式施行患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。 根本要求： 一、 我院實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的

5、醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。 二、 上級(jí)醫(yī)師可以替代下級(jí)醫(yī)師，遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原那么。 三、 各級(jí)醫(yī)師查房要求 一一級(jí)醫(yī)師住院醫(yī)師查房 1、查房時(shí)限及周期：每天至少查房2次；病危、重、疑難患者隨時(shí)查房；術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。 2、醫(yī)療決策和施行權(quán)限： (1)檢查患者、詢問病史、開具必要檢查，觀察患者病情變化并及時(shí)處理，及時(shí)記錄,主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 (2)分析p 記錄輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見。 (3)理解患者飲食情況，征求患者治療、護(hù)理、生活等方面的意見。 (4)檢

6、查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，開具次日特別檢查醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。 (5)陪同上級(jí)醫(yī)師查房并詳細(xì)記錄，書寫好的查房記錄應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師本人審閱簽名。 6)對(duì)需要獲得患者和家屬知情同意的診斷、治療措施做好解釋工作，并負(fù)責(zé)完成各種簽字手續(xù)。 3、參加人員：進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師。 二二級(jí)醫(yī)師主治醫(yī)師查房 1、查房時(shí)限及周期：入院后24小時(shí)內(nèi)完成查房,每周至少查房3次；病危、重、疑難患者隨時(shí)查房；術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。 2、醫(yī)療決策和施行權(quán)限： (1)檢查患者、詢問病史、完善補(bǔ)充必要檢查，審閱修改下級(jí)醫(yī)師病歷，分析p 病情，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師制定診療方案。 (2)掌握本組患者的病情及變化，遇有疑難問題及時(shí)

7、報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 (3)陪同上級(jí)醫(yī)師查房，簡(jiǎn)要報(bào)告病史、診療情況。 (4)書寫或檢查、修改下級(jí)醫(yī)師查房記錄，并簽字。 3、參加人員：住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師。 三三級(jí)醫(yī)師科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房 1、查房時(shí)限及周期:入院后48小時(shí)內(nèi)完成查房，每周至少查房2次；病危、重、疑難患者隨時(shí)查房；術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。 2、醫(yī)療決策和施行權(quán)限： (1)檢查病歷質(zhì)量,提出修改意見并簽字。 (2)審查重大手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況并報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科審核。 (3)對(duì)疑難重癥患者或不能做出明確診斷的病例，提出進(jìn)一步診治的思路和方法，必要時(shí)向科主任匯報(bào)。 (4)對(duì)病因、發(fā)病機(jī)理、并發(fā)癥、預(yù)

8、后等進(jìn)展評(píng)估分析p 。 (5)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的診療方案，解決下級(jí)醫(yī)師提出的診療疑問。 3、參加人員：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師。 四、查房根本標(biāo)準(zhǔn) 按云縣人民醫(yī)院關(guān)于科主任帶教查房的規(guī)定云縣醫(yī)字202215號(hào)執(zhí)行。 五、 護(hù)理、藥師查房可參照上述規(guī)定執(zhí)行。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 三、會(huì)診制度 定義：會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療效勞的活動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。 根本要求： 一、 會(huì)診分類 一按會(huì)診范圍：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)

9、科會(huì)診、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診、外出會(huì)診。 二按病情緊急程度：分為急會(huì)診、普通會(huì)診。 二、會(huì)診要求 一資質(zhì)要求 1、普通會(huì)診：主治或以上級(jí)別的醫(yī)師。 2、急會(huì)診：當(dāng)日值班醫(yī)師，必要時(shí)同時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。 二時(shí)限要求 1、急會(huì)診：10分鐘。 2、普通會(huì)診：24小時(shí)。 三其他要求 1、會(huì)診醫(yī)師不能明確會(huì)診意見時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任，以明確會(huì)診意見。 2、會(huì)診完畢后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)適時(shí)回訪，追蹤患者病情變化。 三、會(huì)診流程 一科內(nèi)會(huì)診 經(jīng)治醫(yī)師提出，醫(yī)療組長(zhǎng)同意并組織施行，做好病程記錄。 二科間會(huì)診 主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任同意并組織施行，做好記錄。 三 院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診 確診困難入院超過3天不能確診

10、、病情涉及多學(xué)科、有糾紛隱患的患者應(yīng)進(jìn)展多學(xué)科會(huì)診。 1、科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科組織施行。 2、特殊病例，需向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)。 三邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診 1、遠(yuǎn)程會(huì)診：科主任提出，并與遠(yuǎn)程會(huì)診中心聯(lián)絡(luò)，預(yù)約會(huì)診時(shí)間。 2、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診：科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案并組織施行。 四外出會(huì)診 醫(yī)務(wù)科收到外院會(huì)診邀請(qǐng)，安排醫(yī)師外出會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 四、相關(guān)要求 1、主管醫(yī)師做好會(huì)診前準(zhǔn)備工作，通知患者在病區(qū)內(nèi)等待會(huì)診；會(huì)診時(shí)全程陪同會(huì)診醫(yī)師，詳細(xì)報(bào)告病史及診治經(jīng)過。 2、會(huì)診疑難危重或有糾紛隱患的病例，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。 3、會(huì)診患者如需?？茩z查的，征得患者同意后，可讓其自行到相關(guān)專

11、科檢查、會(huì)診；病情嚴(yán)重的，主管醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 四、分級(jí)護(hù)理制度 定義：指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和或自理才能對(duì)患者進(jìn)展分級(jí)別護(hù)理的制度。 根本要求： 一、分級(jí)護(hù)理：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和自理才能，確定并施行不同級(jí)別的護(hù)理；共分為：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。 二、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理才能的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。 三、患者一覽表和床頭卡有分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)，與護(hù)理級(jí)別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)更改；患者住院期間，應(yīng)根據(jù)級(jí)別要求進(jìn)展護(hù)理。 四、分級(jí)護(hù)理

12、原那么： 一特級(jí)護(hù)理: 1、特級(jí)護(hù)理范圍 1病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)展搶救的患者；2重癥監(jiān)護(hù)患者; 3各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；. 6其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 2、護(hù)理要求： 1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。 2根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確施行治療、給藥措施；3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4根據(jù)患者病情，正確施行根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等，保障患者平安；5保持患者的舒適和功能體位；6施行床旁交接班。 二一級(jí)護(hù)理 1、一級(jí)護(hù)理范圍 1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者; 2手

13、術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3生活完全不能自理但病情趨向穩(wěn)定的患者；4生活局部自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 2、護(hù)理要求： 1每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征; 3根據(jù)醫(yī)囑，正確施行治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確施行根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等，保障患者平安；5提供護(hù)理相關(guān)的安康指導(dǎo)。 三二級(jí)護(hù)理 1、二級(jí)護(hù)理范圍： 1病情穩(wěn)定，但仍需臥床的患者；2生活局部自理的患者。 2、護(hù)理要求： 1每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確施行治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確施行護(hù)

14、理措施和平安措施；5提供護(hù)理相關(guān)的安康指導(dǎo)。 四三級(jí)護(hù)理： 1、三級(jí)護(hù)理范圍： 1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 2、護(hù)理要求： 1每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確施行治療、給藥措施；4提供護(hù)理相關(guān)的安康指導(dǎo)。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 五、值班、交接班制度 定義：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。 根本要求： 一、 醫(yī)院總值班制度 一 值班人員組成 1、值班人員由院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、行政職能科

15、室人員組成。 2、值班時(shí)間實(shí)行值周制，值周小組由 1 名領(lǐng)導(dǎo)班子成員、 1 名衛(wèi)技專業(yè)的行政人員、1 名非衛(wèi)技專業(yè)的行政人員組成。 二工作職責(zé) 1、負(fù)責(zé)組織處理危急重病搶救治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、突發(fā)公共衛(wèi)惹事件響應(yīng)等事務(wù)。 2、負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)科室落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度情況。 3、負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)患投訴工作。 4、負(fù)責(zé)接待外單位來訪、參觀學(xué)習(xí)、考察交流等工作。 5、負(fù)責(zé)巡查非辦公時(shí)間的平安消費(fèi)、消防平安、綜治維 穩(wěn)工作。 6、 負(fù)責(zé)及時(shí)處理和傳達(dá)上級(jí)指示、緊急通知等行政事務(wù)。 二、醫(yī)師值班與交接班制度 一值班制度 科室應(yīng)安排值班醫(yī)師負(fù)責(zé)一線值班，并排二線值班，如有必要可設(shè)三線值班。 1、值班

16、資格要求：本院持證執(zhí)業(yè)醫(yī)師證醫(yī)師。 2、值班醫(yī)師主要職責(zé)： 1負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的診療工作，遇有疑難問題及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。 2值班期間患者發(fā)生病情變化，及時(shí)處置并記入病歷。 3負(fù)責(zé)書寫交班報(bào)告。 3、值班要求： 1不得擅自離崗，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不得換崗、替崗。 2因會(huì)診、參加搶救暫時(shí)分開時(shí)，需向護(hù)士說明去向。 3未查看患者不得下達(dá)醫(yī)囑。 4夜間必須在指定的值班室內(nèi)休息。 5值班期間保持通訊通暢。 二交接班制度 1、交接班應(yīng)有書面交班報(bào)告，并由交、接班人員共同簽字確認(rèn)。 2、危重、新入院、當(dāng)日術(shù)后、有醫(yī)療糾紛隱患及需要特殊觀察的患者應(yīng)床旁交班。 3、交班前值班人員應(yīng)巡視病房，交班后接班人員應(yīng)巡視病房。 三

17、、護(hù)士值班與交接班制度 一每班必須按時(shí)交接班，接班者至少提早15分鐘到達(dá)科室，清點(diǎn)物品、藥品等，在接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得分開崗位。 二值班者必須在交班前完本錢班各項(xiàng)工作和護(hù)理記錄，整理好物品；特殊情況應(yīng)作詳細(xì)交班，并與接班者共同處理好方可分開。交班應(yīng)為接班做好物品準(zhǔn)備，如敷料、試管、器械等。 三接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品等交接不清，應(yīng)立即查詢： 1、接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負(fù)責(zé)；2、接班后因交接不清發(fā)生的問題，由接班者負(fù)責(zé)。 四責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)士交班信息表，符合護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。 五交接班方式和要求： 1、交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取交班報(bào)告，要求做到書面、口頭、床邊交接清

18、楚。 2、白班和夜班在下班前，必須對(duì)所有患者進(jìn)展床旁交接，應(yīng)互相進(jìn)展口頭及書面交班。 3、患者轉(zhuǎn)科或者搬床，護(hù)士需進(jìn)展詳細(xì)的口頭/書面/床邊交接班，保證臨床護(hù)理工作的連接性。 六交接班的內(nèi)容： 1、病房日志：包括患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)等。 2、對(duì)于新入患者，危重患者、手術(shù)前后患者、特殊處置患者檢查、操作、治療及其他有病情變化的患者，需把患者的診斷、病情、治療、藥物、護(hù)理措施、觀察要點(diǎn)、陽(yáng)性體征等交接清楚。 3、各種檢查、標(biāo)本采集的準(zhǔn)備。 4、常備貴重、毒、麻、搶救藥品及物品、儀器、器械等的數(shù)量，搶救儀器和器械要保持功能狀態(tài)。 5、交接班共同巡視病房，檢查是否到達(dá)清潔、整齊

19、、安靜、舒適的要求及各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。 6、床邊交接班包括以下內(nèi)容： 1身份確認(rèn)2病情3藥物4輸液及滴速、穿刺部位周圍有無滲漏、紅腫5查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓力性損傷、燙傷等6檢查各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量7檢查敷料包扎，滲出情況8專科需要特殊觀察的內(nèi)容9床單是否整潔、枯燥。 7、科室間護(hù)士交接班，接收護(hù)士首先要完成對(duì)患者的評(píng)估，再與轉(zhuǎn)送護(hù)士進(jìn)展交接，獲得患者的根本信息，交接內(nèi)容包括：1身份確認(rèn)2診斷3病情4治療5藥物6護(hù)理措施7考前須知8輸液及滴速、穿刺部位周圍有無滲漏、紅腫9查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓力性損傷、燙傷等10檢查各種導(dǎo)管是

20、否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量11檢查敷料包扎，滲出情況12專科需要特殊觀察的內(nèi)容13費(fèi)用14文書交接。 四、醫(yī)技科室值班與交接班制度： 一科室應(yīng)安排值班醫(yī)師負(fù)責(zé)一線值班，如有必要可設(shè)二線值班。 二值班資格要求：本院具有相應(yīng)專業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員。 三相關(guān)要求： 1、不得擅自離崗，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不得換崗、替崗。 2、夜間必須在指定的值班室內(nèi)休息。 3、值班期間保持通訊通暢。 4、交接班應(yīng)有記錄。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 六、疑難病例討論制度 定義：指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難

21、問題的病例進(jìn)展討論的制度。 根本要求： 一、 適用范圍 包括但不限于以下情形： 一沒有明確診斷或診療方案難以確定的病例。 二疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能到達(dá)預(yù)期療效的病例。 三非方案再次住院和非方案再次手術(shù)的病例。 四出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害并發(fā)癥的病例。 五存在糾紛隱患的病例。 二、詳細(xì)要求 一原那么上由科主任主持，全科人員參加；二參加討論的人員原那么上至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；三必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加；四使用醫(yī)院已統(tǒng)一的格式和模板，專冊(cè)記錄；五主持人審核并簽字；六討論結(jié)論記入病歷。 三、考前須知 一科內(nèi)討論后不能明確診療方案的患者，應(yīng)報(bào)告

22、醫(yī)務(wù)科。 二節(jié)假日或緊急情況下，應(yīng)由值班中最高級(jí)別的醫(yī)師主持進(jìn)展討論，同時(shí)匯報(bào)科主任。 三發(fā)言人順序應(yīng)從低年資醫(yī)師開場(chǎng)，最后由主持人進(jìn)展總結(jié)。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 七、急危重患者搶救制度 定義：指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)展搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的制度。 根本要求： 一、 適用范圍 包括但不限于出現(xiàn)以下情形： 一 病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害。 二 生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。 二、 詳細(xì)要求 一臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。 二緊

23、急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 三及時(shí)向患者家屬或代理人做好溝通，以獲得家屬或代理人的理解配合。 四因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士復(fù)誦藥物名稱、劑量及給藥途徑，并記錄在口頭醫(yī)囑本上麻醉科直接記錄在麻醉記錄單上；執(zhí)行時(shí)再次復(fù)誦并與醫(yī)師校對(duì)，并保存用過的安瓿瓶，搶救完畢醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名，保存的安瓿瓶經(jīng)2人核對(duì)前方可丟棄，嚴(yán)防過失事故發(fā)生。 五搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間詳細(xì)到分鐘，主持搶救的人員審核并簽字。 三、 管理要求 一 各科室應(yīng)備齊?？茡尵仍O(shè)備、藥品。 二 醫(yī)護(hù)人員必須純熟掌握本科室急危重患者搶救流程及各種搶救設(shè)備的使用方法。

24、 三 必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)調(diào)配搶救資。 四 保證急診、綠色通道通暢，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。 五 為非本院診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診提供幫助。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 八、術(shù)前討論制度 定義：指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)平安為目的，在患者手術(shù)施行前，醫(yī)師必須對(duì)擬施行手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)展討論的制度。 根本要求： 一、適用范圍 除急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須施行術(shù)前討論。 二、 討論范疇 包括醫(yī)療組討論、全科討論。 三、 討論內(nèi)容 包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)

25、期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案。 四、 討論要求 一醫(yī)療組討論 1、 適用范圍：一、二級(jí)手術(shù) 2、 詳細(xì)要求： 1 由醫(yī)療組長(zhǎng)主持；2 手術(shù)醫(yī)師術(shù)者、助手及本組醫(yī)務(wù)人員參加；3 討論完畢由醫(yī)療組長(zhǎng)確定手術(shù)方案；4 特殊情況提請(qǐng)全科討論；5 討論結(jié)果記入病歷；6 術(shù)前討論完成后，簽署手術(shù)同意書，方可開具手術(shù)醫(yī)囑。 二全科討論 1、適用范圍：特殊的一、二級(jí)手術(shù)；三、四級(jí)手術(shù)及新開展手術(shù)。 2、詳細(xì)要求： 1由科主任或由其受權(quán)的醫(yī)師主持；2全科醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加；3必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室，特殊病例須有院領(lǐng)導(dǎo)參加；4討論完畢由主持人確定手術(shù)方案；6討論結(jié)果記入病歷；7術(shù)前討論完成后，簽署手術(shù)同

26、意書，方可開具手術(shù)醫(yī)囑。 五、術(shù)前討論完成時(shí)限：術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 九、死亡病例討論制度 定義：指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)歷、不斷提升診療效勞程度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)展討論的制度。 根本要求： 一、 適用范圍：所有死亡病例。 二、 詳細(xì)要求： 一 討論時(shí)限：患者死亡1周內(nèi)完成；尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)再次討論；存在糾紛隱患的立即討論。 二 討論主體：由患者死亡時(shí)所在科室組織討論；轉(zhuǎn)科后死亡的，由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)組織討論，邀請(qǐng)轉(zhuǎn)出科室相

27、關(guān)人員參與，并做好記錄。 三討論范圍：全科討論 四參與人員：科主任主持，全科人員參與，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加；五討論記錄：按照本院已統(tǒng)一制定的模板進(jìn)展專冊(cè)記錄，包括病史、搶救經(jīng)過、各級(jí)醫(yī)師發(fā)言重點(diǎn)由低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師依次發(fā)言、死亡原因分析p 、搶救措施是否恰當(dāng)?shù)?；由主持人審核并簽字；討論結(jié)果記入病歷。 三、監(jiān)管要求 醫(yī)務(wù)科定期對(duì)全部死亡病例進(jìn)展匯總分析p ，并提出持續(xù)改良意見。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 十、查對(duì)制度 定義：指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)

28、展復(fù)核查對(duì)的制度。 根本要求： 一、患者身份識(shí)別查對(duì)要求 一 每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。 二 患者身份確認(rèn)必須同時(shí)使用兩種身份標(biāo)識(shí)：住院號(hào)+姓名，并讓患者陳述自己的姓名和核對(duì)腕帶。 三 嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的唯一標(biāo)識(shí)。 四 為無名患者進(jìn)展診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。 五 用電子設(shè)備區(qū)分患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。 二、 施行診療行為查對(duì)要求 一醫(yī)師診療查對(duì)要求 開列醫(yī)囑、處方或進(jìn)展檢查、治療時(shí)查對(duì)：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)。 二護(hù)理操作查對(duì)要求 1、檢查、治療、給藥時(shí)執(zhí)行：“三查八對(duì)、一注意” 1“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。 2“八對(duì)”：核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃

29、度、時(shí)間、用法、藥品有效期。 3“一注意”：注意用藥后反響。 2、準(zhǔn)備藥品和使用藥品前檢查：藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清的藥物，不得使用。 3、給藥或注射前注意： 1詢問有無過敏史。 2使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)。 3使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 4如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。 三手術(shù)人員操作查對(duì)要求： 1、接患者時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。 2、麻醉施行前、手術(shù)開場(chǎng)前和病人離室前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方法及麻醉用藥、術(shù)中物品清點(diǎn)、血型、用血量等。 3、

30、體腔或深部組織手術(shù)術(shù)前與縫合前：清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 四醫(yī)學(xué)影像檢查查對(duì)要求 1、分診時(shí)及檢查時(shí)：查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、床號(hào)、檢查部位、檢查目的。 2、過敏實(shí)驗(yàn)前及增強(qiáng)前需查對(duì)藥品有效期。 3、審核報(bào)告時(shí)需查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、床號(hào)、檢查部位、報(bào)告結(jié)果。 五超聲、消化內(nèi)鏡、電生理檢查查對(duì)要求 1、檢查前，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 2、檢查時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查目的。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、科別、床號(hào)、檢查工程、檢查結(jié)果。 三、藥品藥房發(fā)放查對(duì)要求 處方調(diào)配全過程：做到“四查十對(duì)” 一查處方；對(duì)科別、姓名、年齡。 二查藥品；對(duì)藥名、劑型、

31、規(guī)格、數(shù)量。 三查配伍禁忌；對(duì)藥品性狀、用法用量。 四查用藥合理性；對(duì)臨床診斷。 四、血液制品入庫(kù)查對(duì)要求 一核對(duì)血液品種、規(guī)格、數(shù)量、有效期等，確認(rèn)與血液出庫(kù)單相符。 二核對(duì)血袋外觀，確保血袋封閉完好無滲漏，標(biāo)簽填寫齊全，包裝合格。 五、輸血檢測(cè)標(biāo)本查對(duì)要求 一輸血前檢測(cè)標(biāo)本送到輸血科后，專人接收，并核對(duì)科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)門診號(hào)及血型、血量等信息，如有疑問應(yīng)拒收。 二血型及穿插配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)一人操作，別人復(fù)核，一人工作時(shí)操作后自己復(fù)核。 1、血型鑒定前后核對(duì)申請(qǐng)單、血樣標(biāo)簽及報(bào)告單上的信息是否一致。 2、配血前核對(duì)輸血申請(qǐng)單與血標(biāo)本信息是否一致。 3、配血時(shí)核對(duì)申請(qǐng)單

32、上的日期、血型、規(guī)格及數(shù)量等信息。 六、血液制品發(fā)放查對(duì)要求 發(fā)血時(shí),發(fā)血者與取血者嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。 一 “三查”：查血液包裝有無破損、有無滲漏和血袋標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全清楚、血液是否在有效期內(nèi)；查血液質(zhì)量有無變色、有無凝塊、有無溶血、有無細(xì)菌感染的跡象；查輸血器是否在有效期內(nèi)，有無漏氣、有無外包裝破損等。 二“八對(duì)”：姓名、性別、血型、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血袋信息血袋編號(hào)、血型、品種、數(shù)量、規(guī)格、有效期等、配血試驗(yàn)結(jié)果。 七、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本查對(duì)要求 一收到申請(qǐng)單時(shí)查對(duì)：患者姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)工程。 二抽血前查對(duì)：采血管標(biāo)簽信息與患者檢驗(yàn)信息是否相符。 三發(fā)出取單條時(shí)查對(duì)：取單信息與患者檢

33、驗(yàn)信息是否相符。 四標(biāo)本接收時(shí)查對(duì)：標(biāo)本信息、標(biāo)本采集管類型、標(biāo)本質(zhì)量。 五標(biāo)本上機(jī)時(shí)查對(duì)：標(biāo)本位置同標(biāo)本編號(hào)是否相符。 六標(biāo)本檢測(cè)前查對(duì)：1、儀器設(shè)備運(yùn)行是否正常；2、質(zhì)控是否在控；3、錄入檢驗(yàn)工程同標(biāo)本申請(qǐng)工程是否一致。 七審核報(bào)告時(shí)查對(duì)：標(biāo)本信息、檢驗(yàn)工程、檢驗(yàn)結(jié)果。 八、病理檢驗(yàn)標(biāo)本查對(duì)要求 一搜集標(biāo)本時(shí)：查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 二制片時(shí)：查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 三診斷時(shí)：查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 四發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別。 九、醫(yī)療器械消毒消毒供給中心查對(duì)要求 一準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

34、二發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 三收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 十、設(shè)備設(shè)施使用前查對(duì)要求 一設(shè)備設(shè)施是否齊全。 二是否處于備用狀態(tài)。 十一、醫(yī)療環(huán)境平安查對(duì)要求 施行醫(yī)療行為前查對(duì)：周圍環(huán)境是否平安。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 十一、手術(shù)平安核查制度 定義：指在麻醉施行前、手術(shù)開場(chǎng)前和患者分開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)展多方參與的核查，以保障患者平安的制度。 根本要求： 一、 手術(shù)平安核查流程及內(nèi)容 手術(shù)平安核查應(yīng)嚴(yán)格按以下流程順序進(jìn)展，每一步核查無誤前方可進(jìn)展下一步操作，不

35、得提早填寫。 一麻醉施行前 1、核查主持人：麻醉醫(yī)師 2、核查內(nèi)容：包括患者身份姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)方式、手術(shù)知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、皮膚是否完好、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等。 二手術(shù)開場(chǎng)前 1、核查主持人：手術(shù)醫(yī)師 2、核查內(nèi)容：包括患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、手術(shù)關(guān)注點(diǎn)、麻醉關(guān)注點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等。 3、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查：由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 三患者分開手術(shù)室前 1、核查主持人：手術(shù)室護(hù)士 2、核查內(nèi)容：包括患

36、者身份姓名、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、術(shù)中輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完好性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。 二、 手術(shù)平安核查考前須知 一核查前確保患者配戴腕帶以便核查。 二手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士分別主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)平安核查表,確認(rèn)后分別簽名。 三手術(shù)平安核查表歸入病歷中保管。 三、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作參照?qǐng)?zhí)行。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 定義：指為保障患者平安，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)展分

37、級(jí)管理的制度。 根本要求: 一、手術(shù)分級(jí)：共分為四級(jí)。 一一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度較低的普通手術(shù)。 二二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱手術(shù)醫(yī)師分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師四級(jí)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 一住院醫(yī)師 1、獲得相應(yīng)職稱，工作3年以內(nèi)低年資：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級(jí)手術(shù)。 2、獲得相應(yīng)職稱，工作3年以上高年資：可開展一級(jí)手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 二主治醫(yī)師 1、獲

38、得相應(yīng)職稱，工作3年以內(nèi)低年資：可開展二級(jí)手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，可逐步開展三級(jí)手術(shù)。 2、獲得相應(yīng)職稱，工作3年以上高年資：可開展三級(jí)手術(shù)。 三副主任醫(yī)師 1、獲得相應(yīng)職稱，工作3年以內(nèi)低年資：可開展三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 2、獲得相應(yīng)職稱，工作3年以上高年資：可開展四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可開展新技術(shù)、新工程手術(shù)。 四主任醫(yī)師 可開展四級(jí)手術(shù)，新技術(shù)、新工程手術(shù)，科研工程手術(shù)。 特別要求：對(duì)有技術(shù)資格準(zhǔn)入要求的手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有相應(yīng)的準(zhǔn)入資格。 三、手術(shù)審批權(quán)限 審批醫(yī)師權(quán)限須高于申請(qǐng)醫(yī)師權(quán)限；科主任有權(quán)審批所有級(jí)

39、別手術(shù)。 一擇期手術(shù) 1、一級(jí)手術(shù)：高年資住院醫(yī)師提出申請(qǐng)，主治及以上醫(yī)師審批。 2、二級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師提出申請(qǐng)，高年資主治及以上醫(yī)師或科主任審批。 3、三級(jí)手術(shù)：高年資主治及以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，副主任及以上醫(yī)師或科主任審批。 4、四級(jí)手術(shù)：副主任及以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，主任醫(yī)師或科主任審批。 二重大手術(shù) 按云縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)管理假設(shè)干制度的通知 云縣醫(yī)發(fā)202285號(hào)附件1規(guī)定執(zhí)行。 三急診手術(shù) 按云縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)管理假設(shè)干制度的通知 云縣醫(yī)發(fā)202285號(hào)附件2規(guī)定執(zhí)行。 五、監(jiān)管要求 一醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)醫(yī)師才能進(jìn)展定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)展動(dòng)態(tài)調(diào)整，制定

40、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)受權(quán)檔案。 二管理根據(jù)：按云縣人民醫(yī)院關(guān)于手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)受權(quán)管理制度與審批程序的規(guī)定云縣醫(yī)字202228號(hào)執(zhí)行。 六、本制度適用于所有手術(shù)科室和涉及有創(chuàng)操作的相關(guān)科室如介入室、消化內(nèi)鏡診療中心等。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 十三、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度 定義：指為保障患者平安，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法施行論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程標(biāo)準(zhǔn)管理的制度。 根本要求： 一、 定義 本制度所稱新技術(shù)、新工程是指目前醫(yī)療界尚未施行或已成熟但未在本院開展的診療技術(shù)、工程。 二、 分類及標(biāo)準(zhǔn) 新技術(shù)

41、、新工程共分為四類: 一 第類：國(guó)外已開展而國(guó)內(nèi)尚未開展的新技術(shù)、新工程。 二 第類：國(guó)內(nèi)已開展而省內(nèi)尚未開展的新技術(shù)、新工程。 三 第類：省內(nèi)已開展而本院尚未開展的新技術(shù)、新工程。 四 第類：市級(jí)已開展而本院尚未開展的新技術(shù)、新工程。 三、 審批流程 一 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱人員方可申報(bào)開展新技術(shù)、新工程；二 申報(bào)人填寫新技術(shù)、新工程申報(bào)表；三 經(jīng)科室討論，科主任審核后，報(bào)送醫(yī)務(wù)科；四 醫(yī)務(wù)科對(duì)科室報(bào)送的新技術(shù)、新工程申報(bào)表進(jìn)展審核，審核合格后，提交醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)討論，審核同意后提交醫(yī)院倫理管理委員會(huì)審核，審核通過前方可施行；五 必要時(shí)，上報(bào)衛(wèi)生主管部門審批。 四、 應(yīng)急管理 一一

42、旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；二現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后，仍難以處理時(shí)即刻上報(bào)上級(jí)醫(yī)師和科主任；三必要時(shí)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)處置。 五、 相關(guān)要求 一新技術(shù)、新工程獲批施行后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月對(duì)其進(jìn)展跟蹤管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估和質(zhì)量評(píng)價(jià)；二新技術(shù)、新工程施行半年后，由科室填寫總結(jié)報(bào)告，提交醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)進(jìn)展工程驗(yàn)收；三醫(yī)務(wù)科對(duì)驗(yàn)收通過的工程，將其歸為常規(guī)技術(shù)；驗(yàn)收未通過的工程，可延長(zhǎng)施行期限或予以終止；四新技術(shù)、新工程驗(yàn)收通過后，科室應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保管，并將技術(shù)總結(jié)等資料復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng)

43、日期 十四、危急值報(bào)告制度 定義：指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者平安的制度。 根本要求： 一、 危急值定義 “危急值”是指檢查、檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，說明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)假如臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否那么就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最正確搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。 二、 報(bào)告流程附圖 一門診“危急值”報(bào)告處置流程： 1、醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值后 通知門診首診醫(yī)師；并進(jìn)展詳細(xì)登記。 2、首診醫(yī)生接到報(bào)告后復(fù)讀并確認(rèn)結(jié)果，立即聯(lián)絡(luò)患者前來處置；并登記；

44、必要時(shí)直接上報(bào)科主任。(首診醫(yī)生聯(lián)絡(luò)不上患者時(shí)，上報(bào)科主任，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案并追查原因。) 3、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)將危急值處置情況記錄于門診病歷中；4、及時(shí)復(fù)檢評(píng)估危急值處置效果；持續(xù)追蹤患者至脫離生命危急狀態(tài)。 二住院“危急值”報(bào)告處置流程： 1、醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值后 通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員；并進(jìn)展詳細(xì)登記時(shí)間準(zhǔn)確到分鐘。 2、醫(yī)護(hù)人員接到報(bào)告后準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并通知責(zé)任醫(yī)師或值班醫(yī)師時(shí)間準(zhǔn)確到分鐘。 3、醫(yī)師確認(rèn)危急值并根據(jù)病情立即進(jìn)展處理；必要時(shí)報(bào)科主任。 4、在病程記錄中記錄危急值處置情況6小時(shí)內(nèi)。 5、及時(shí)復(fù)檢評(píng)估危急值處置效果；持續(xù)追蹤患者至脫離生命危急狀態(tài)。 三、

45、危急值報(bào)告工程和范圍 一醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 編號(hào) 項(xiàng) 目 “危急值”范圍 備注 1 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶ALT 1000U/L 2 葡 萄 糖GLU 成人：2.50 mmol/L或25.0mmol/L 兒童：2.20mmol/L或22.8mmol/L 3 膽紅素TB 新生兒340 umol/L 4 尿素Urea 36.0mmol/L 不含血透科確診病人 5 肌酐Crea 707ummol/L 6 淀粉酶AMY 血清1000U/L 7 鉀K 2.50mmol/L或6.50mmol/L 8 鈉Na 110mmol/或160mmol/L 9 氯Cl 80mmol/或125mmol/L 10 鈣Ca 1.50m

46、m或3.50mmol/L 11 白細(xì)胞WBC 2.0109/L或40.0109/L 12 血紅蛋白Hb 成人：50g/L或200g/L 新生兒：90g/L或 220g/L 13 血小板PLT 20109/L或1000109/L 14 凝血酶原時(shí)間PT 40S或5s 15 活化局部凝血活酶 時(shí)間APTT 110s 16 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例INR 4.0 17 肌鈣蛋白I(TnI) 1.0ug/L 18 血腦脊液培養(yǎng) 陽(yáng)性 二醫(yī)學(xué)影像科 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1腦疝、急性腦水腫。 2嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外/硬膜下血腫的急性期。 3急性大面積腦梗死。 4腦出血或腦堵塞復(fù)查CT或MR

47、I，出血或堵塞程度加重，與近期片比照超過 15%以上。 2、頜面部五官急癥 1眼眶內(nèi)異物。 2眼眶骨折及眶內(nèi)容物破裂。 3顱骨凹陷性骨折伴腦本質(zhì)明顯受壓、顱底骨折顱內(nèi)積氣，腦積液鼻漏、耳漏。 3、呼吸系統(tǒng) 1氣管、支氣管異物。 2肺挫傷及液氣胸尤其是張力性氣胸或壓縮面積達(dá)50%以上。 3一側(cè)肺不張。 4急性肺水腫。 5急性肺栓塞。 4、循環(huán)系統(tǒng) 1大量心包積液。 2夾層主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈破裂出血。 5、消化系統(tǒng) 1食道異物。 2消化道穿孔、急性腸梗阻。 3急性膽道梗阻。 4急性胰腺炎尤其是出血壞死型。 5腹部本質(zhì)臟器肝胰脾腎嚴(yán)重挫裂傷、破裂出血等。 6、脊柱、脊髓疾病及四肢 1

48、脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形，椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 2椎管頸、胸、腰段占位截癱。 3危急生命全身多處、多發(fā)骨折。 4骨盆環(huán)骨折。 三超聲科 1、 急性腹腔出血外傷肝脾腎等內(nèi)臟器官破裂、腫瘤破裂、宮外孕破裂、產(chǎn)科包括前置胎盤、胎盤早剝大出血等。 2、 檢查前、檢查中、檢查后發(fā)現(xiàn)患者生命體征不平穩(wěn)的。 3、急性膽囊炎穿孔、消化道穿孔、急性壞死性胰腺炎、睪丸改變、卵巢囊腫蒂改變。 4、急性血管栓塞動(dòng)、靜脈栓塞。 5、急性肥厚性心臟??；全心擴(kuò)大合并急性心衰；心包大量積液，可能導(dǎo)致心包填塞；瓦氏竇瘤破裂；乳頭肌斷裂。 6、超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有動(dòng)脈瘤；夾層動(dòng)脈瘤。 7、胎死宮內(nèi)。 四消化內(nèi)鏡診療中心 1

49、、宏大、深在潰瘍、胃腸血管畸形引起的消化道出血及穿孔。 2、上消化道異物引起的出血及穿孔。 3、食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽(yáng)性和/或活動(dòng)性出血。 4、特殊治療ERCP、ESD、POEM、宏大息肉切除引起的出血及穿孔。 5、麻醉意外，呼吸、心跳驟停。 五電生理科 1、心臟停搏。 2、急性心肌梗死。 3、致命性心律失常，包括頻發(fā)多性室性早搏伴 RONT現(xiàn)象，心室率180 次/分的心動(dòng)過速及心室率40 次/分的非竇性緩慢心律失常，尖端改變型室速。 4、室顫、室撲。 5、持續(xù)性室速發(fā)作時(shí)間30S 的室速。 6、預(yù)激綜合征伴快速心室率房顫。 7、持續(xù)性二度二型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

50、 8、大于2秒的心室停搏。 四、相關(guān)要求 一醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估設(shè)備工作是否正常，結(jié)果是否可靠，如有必要，即時(shí)復(fù)檢。 二危急值報(bào)揭發(fā)出前，雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)；夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。 三外送工程出現(xiàn)危急值時(shí)，受委托方第一時(shí)間通知相關(guān)醫(yī)技科室主任；科主任立即安排科室值班人員通知臨床科室。 四臨床科室醫(yī)師接到危急值報(bào)告后，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)展判斷，迅速采取相應(yīng)措施。 五、監(jiān)管要求 一醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況進(jìn)展監(jiān)視檢查。 二醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期召集臨床、醫(yī)技科室討論更新危急值工程和范圍。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院

51、長(zhǎng) 日期 附： 一門診患者危急值報(bào)告流程圖 必要時(shí)收住院 聯(lián)絡(luò)不上患者時(shí)，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案并追查原因 首診醫(yī)生根據(jù)確認(rèn)的危急值立即予以處置，同時(shí)逐級(jí)上報(bào)，必要時(shí)直接上報(bào)科主任 醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值 通知后登記 接報(bào)后登記 通知門診首診醫(yī)師 首診醫(yī)生接到報(bào)告后復(fù)述結(jié)果，立即聯(lián)絡(luò)患者前來處理 危急值處置情況記錄于 門診病歷中 首診醫(yī)師負(fù)責(zé) 追蹤危急值處置結(jié)果 二住院患者危急值報(bào)告流程圖 危急值處置情況須6小時(shí)內(nèi) 記錄于病程記錄中 必要時(shí)上報(bào)科主任 處理后登記 醫(yī)護(hù)人員接報(bào)后復(fù)述結(jié)果 并通知責(zé)任醫(yī)師或值班醫(yī)師 責(zé)任醫(yī)師或值班醫(yī)師確認(rèn)危急值并根據(jù)病情及時(shí)處理 通知后登記 醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危

52、急值 通知后登記 通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員 十五、病歷管理制度 定義：指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)展管理的制度。 根本要求： 一、病歷管理 一 病歷建立 患者入院后由醫(yī)務(wù)人員使用其本人身份為患者建立電子病歷；住院病歷以護(hù)士維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)。 二 病歷書寫標(biāo)準(zhǔn) 按2022病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)詳解執(zhí)行。 三病歷內(nèi)容修改 1、病歷經(jīng)我院具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員修改并電子簽名前方可生效。 2、上級(jí)醫(yī)師有權(quán)限對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的病歷進(jìn)展修改。 3、打印后的病歷不得進(jìn)展手寫修改。 四病歷打印 1、常規(guī)須即時(shí)打印的

53、病歷內(nèi)容：入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、術(shù)前病程記錄、術(shù)后首次病程記錄。 2、轉(zhuǎn)科患者、告病危患者、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛隱患者須即時(shí)打印各類醫(yī)療文書。 3、病歷須在電子病歷系統(tǒng)進(jìn)展打印，打印病歷為最終有效病歷。 五病歷使用管理 1、醫(yī)師對(duì)病歷中其本人電子簽名的局部負(fù)責(zé)。 2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的病歷的真實(shí)性。 3、調(diào)離本院、取消或暫停使用權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，由醫(yī)務(wù)科書面通知信息科取消或調(diào)整使用權(quán)。 4、擅自打印、拷貝病歷造成不良后果的，由行為人承當(dāng)全部的法律責(zé)任。 5、盜用別人賬戶修改、偽造、銷毀病歷的，由其本人承當(dāng)全部法律責(zé)任。 六病歷存儲(chǔ) 1、我院電子病歷的存儲(chǔ)采用系統(tǒng)效勞器備份

54、和紙質(zhì)病歷兩種形式存儲(chǔ)。 2、住院電子病歷的存儲(chǔ)年限不得低于紙質(zhì)病歷的保存年限。 3、信息科應(yīng)嚴(yán)格管理電子病歷，防止數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。 4、任何科室、個(gè)人不得擅自銷毀病歷。 七病歷系統(tǒng)功能維護(hù) 科室對(duì)病歷系統(tǒng)文書進(jìn)展增減，需按以下流程進(jìn)展： 1、 科室提出書面申請(qǐng)并經(jīng)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)簽名。 2、 報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審批同意后，由信息科根據(jù)審批結(jié)果進(jìn)展維護(hù)。 3、信息科原那么上應(yīng)于一周內(nèi)完成。 4、重大修改工程需報(bào)主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)同意前方可執(zhí)行。 二、病歷質(zhì)量控制 一 病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn):云縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)和云縣人民醫(yī)院歸檔病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)。 二 病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)：電子病歷質(zhì)

55、量控制系統(tǒng)。 三 病歷質(zhì)量質(zhì)控體系 1、 一級(jí)質(zhì)控科級(jí)質(zhì)控 由科室自行組織對(duì)病歷進(jìn)展質(zhì)控。 2、二級(jí)質(zhì)控院級(jí)質(zhì)控 1醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷質(zhì)控。 2護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)控。 3病案管理科負(fù)責(zé)歸檔病歷終末質(zhì)控。 三、病歷保管要求 一門診病歷 由信息科備份保管，確保至少能查詢1年內(nèi)的資料。 二住院病歷 1、運(yùn)行病歷：由臨床科室保管；嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取復(fù)制、拷貝病歷，嚴(yán)禁患者或家屬翻閱病歷。 2、歸檔病歷:由病案管理科負(fù)責(zé)保管。住院病歷保管年限不少于30年，留觀病歷保管年限不少于_年。 四、病歷查閱、借調(diào)或復(fù)印 按云縣人民醫(yī)院關(guān)于病歷借閱與復(fù)印的相關(guān)規(guī)定云縣醫(yī)字202224號(hào)

56、執(zhí)行。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 定義：指根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展分級(jí)管理的制度。 根本要求： 醫(yī)院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。 一、 抗菌藥物分級(jí) 一非限制使用級(jí)一線抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 二限制使用級(jí)二線抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。 三特殊使用級(jí)三線抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，

57、經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、平安性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)癥、療效或平安性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 二、抗菌藥物分級(jí)管理目錄 云縣人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄 三、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限 一一線抗菌藥物：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)病情需要選用。 二 二線抗菌藥物：由主治及以上醫(yī)師根據(jù)病情需要選用。 三三線抗菌藥物：必須嚴(yán)格掌握指征，如需使用須上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家會(huì)診討論，由副主任醫(yī)師以上簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病程記錄；不得在門診使用。 四、抗菌藥物管理要求 1、抗菌藥

58、物使用按國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么2022年版執(zhí)行。 2、抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià) 按云縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)抗菌藥物管理制度的通知云縣醫(yī)發(fā)2022167號(hào)執(zhí)行。 五、違規(guī)處理 對(duì)違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個(gè)人，醫(yī)院將給予通報(bào)批評(píng)，降低抗菌藥物使用權(quán)限、停頓處方權(quán)、罰款等處分。 制定日期：2022年;歷次修訂日期：2022年，2022年，2022年3月 獲經(jīng)批準(zhǔn) 院長(zhǎng) 日期 十七、臨床用血審核制度 定義：指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)展審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血平安的制度。 根本要求： 一、輸血前評(píng)估與輸血知情同意 臨床醫(yī)師申請(qǐng)用血前，需進(jìn)

59、展認(rèn)真評(píng)估，制定輸血治療方案；向患者或受權(quán)監(jiān)護(hù)人說明輸血目的、風(fēng)險(xiǎn)、輸血方案等，征得患者或受權(quán)監(jiān)護(hù)人的同意，在輸血治療知情同意書上簽字并入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能獲得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者受權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可立即施行輸血治療。 二、輸血適應(yīng)證判斷與合理用血 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血，杜絕不必要輸血。 三、輸血申請(qǐng)單 一嚴(yán)格執(zhí)行輸血申請(qǐng)分級(jí)審核制度。申請(qǐng)用備血時(shí)，應(yīng)根據(jù)輸血性質(zhì)、用血量等由相應(yīng)職稱的醫(yī)師簽字提出申請(qǐng)、進(jìn)展分級(jí)審核或?qū)徟?，連同受血者血樣于預(yù)訂輸血日期前送輸血科。 二輸血申請(qǐng)單要求工程填寫齊全，內(nèi)容準(zhǔn)確。 四、血標(biāo)本采集 嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本采集管理制度。首次輸血患者嚴(yán)格執(zhí)行“雙標(biāo)本”規(guī)定搶救用血或“綠色通道”用血除外，采集標(biāo)本前后嚴(yán)格履行雙核雙簽。 五、輸血科審核 輸血科接收輸血申請(qǐng)單及血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)面進(jìn)展審核。審核內(nèi)容：患者信息是否準(zhǔn)確一致；內(nèi)容是否完好準(zhǔn)確；輸血前檢測(cè)及知情同意手續(xù)等是否完成；標(biāo)本采集前后是否雙核雙簽；是否符合輸血指征；如有疑問，立即糾正，必要時(shí)重新填寫輸血申請(qǐng)單或采集標(biāo)本。 六、輸血前檢查 嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。輸血前必須進(jìn)