《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用中國專家共識》要點

1、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用中國專家共識要點經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的主要手段之一。尤其是急 性冠狀動脈綜合征（ACS ）患者存在凝血系統(tǒng)激活,凝血酶活性增加，凝 血和血管內(nèi)皮表面又可誘發(fā)內(nèi)/外源性凝血系統(tǒng)激活，活化凝血酶，促使 纖維蛋PCI 圍術(shù)期前中后階段均 為血栓事件的高發(fā)時期。綜上,ACS 應(yīng)盡早啟動抗凝治療,合理規(guī)矩應(yīng)用 抗凝藥物是保證介入手術(shù)療效和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。PCI圍術(shù)期非口服抗凝藥物的選擇與應(yīng)用直接決定手術(shù)的成敗,影響患者 近、遠期預(yù)后。合理的抗凝藥物應(yīng)在有效抗栓的同時降低或不増加出血 風險。但關(guān)于于急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEM

2、I）患者溶栓和介入治 療，在普通肝素（UFH ）早期應(yīng)用方面存在著諸多誤區(qū)。、非口服抗凝藥物特點UFH、低分子肝素 X PCI LMWH LMWH 僅推薦依諾肝素。這些藥物的藥理1 OUFH PCI 30 PCI 確切和廉價等優(yōu)點。依諾肝素是目前國內(nèi)外指南唯一推薦的用于 ACS 患者 PCI 圍術(shù)期的LMWHSTEMISTACSNSTE-ACS患者?；沁_肝癸鈉是一種純化學(xué)合成的戊聚糖鈉甲基衍生物,是高選擇性的游離 a因子克制劑，關(guān)于 a 因子無作用，導(dǎo)管內(nèi)血栓風險較高。UFH LMWH 相比, HIT ,藥代動力學(xué)呈線性。二 非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用建議PCI的穩(wěn)定性冠 心病患者相比，ACS P

3、CI 圍術(shù)期需要較高強度的抗凝治療，建議 患者在平衡缺血、出血的基礎(chǔ)上，一經(jīng)診斷，即刻啟動抗凝治療。()穩(wěn)定性冠心病(SCA )UFH : 70100U/kg 15000U抗凝治 療的有效性和安全性相當，但鞘管拔除時間和術(shù)后轉(zhuǎn)移至晉通病房的時間 更短。依諾肝素： STEEPLE 研究提示擇期 PCI 術(shù)中一次性靜脈注射0.5mg/kg0.75mg/kgb/a受體拮抗劑（GPI）合用時不需調(diào)整劑量。UFH相OASIS-5 研究發(fā)現(xiàn)其指導(dǎo)致管內(nèi)血栓風險增加（磺達肝癸鈉組0.9%0.3% ），PCI 4.4.比伐蘆定：Hirulog、REPLACE-2 . ISARREACT3 和ARMYA-7BI

4、VALVE 隨機關(guān)于照臨床硏究，以及美國 EVENT 登記注冊硏究均證實，比伐蘆定較 UFH （二）NSTE-ACSUFH :NSTE-ACSUFH。依諾肝素：應(yīng)避免依諾肝素和UFH 間的交叉使用。PCI 術(shù)中應(yīng)用諾肝素+GPI是安全的，與GPI合用時無需調(diào)整劑量?；沁_肝癸鈉：術(shù)前預(yù)先應(yīng)用磺達肝癸鈉抗凝的患者，術(shù)中需額外用UFH或比伐蘆定。比伐蘆定： 比伐蘆定單藥治療可使患者臨床凈獲益更多。因此，關(guān)于 進PCI NSTE-ACS UFH 或依諾肝素的 合適替代藥物。（三）STEMIUFH : UFHSTEMI 了大量使用經(jīng)驗。PCI STEMI 患者在術(shù)前及術(shù)中使用依諾肝 素較UFH 30 M

5、I PCI 術(shù)前一次 性靜脈注射依諾肝素 0.5mg/kg，較UFH血風險更低。直接PCI0.5mg/kgUFH相比有效性和安全性相當?；沁_肝癸鈉：與UFH 相比磺達肝癸鈉組STEMI 患者9、30和36 個月死亡和再梗死聯(lián)合終點事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義磺達肝癸 鈉組患者導(dǎo)管內(nèi)血栓風險較UFH/依諾肝素組增加3.98倍。比伐蘆定：STEMI PCI UFH (常規(guī) 或臨GPI)相比，前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但均伴有 AST 險增高。PCI AST PCI 后低劑AST 發(fā)生風險増加。三、特殊人群的應(yīng)用()慢性腎病患者應(yīng)用建議：(1 )依諾肝素：eGFR3089ml/min 患者無需

6、調(diào)整劑量，用藥期間 應(yīng)嚴密監(jiān)測出血風險；eGFR30ml/min1mg/kg射,1 次/。(2eGFR20ml/min 的患者；eGFR20 30ml/min 1.5mg 皮下注射，1次/eGFR30 50ml/min 的患1.5mg 1 次/。(3 )比伐蘆定：eGFR30 89ml/min 的患者無需調(diào)整劑量，一次性0.75mg/kg ,隨后 1.75mg kg-1h-1 ; eGFR20ml/min ACS 藥劑量。PCI eGFR30ml/min 者應(yīng)根據(jù)腎功能水平調(diào)整用藥劑量。(二)老年患者應(yīng)用建議：(1族諾肝素：年齡75 PCI 術(shù)期無需調(diào)整磺達肝癸鈉和比伐蘆定的劑量。(三)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HITHIT 高危人群應(yīng)用建議：應(yīng)用建議：PCI 圍術(shù)期抗凝。HIT PCI HIT UFH LMWH ,并且采用比伐蘆定替代。(四)心臟機械瓣膜置換術(shù)及心房顫動需要口服抗凝藥物的患者應(yīng)用建議：(1 PCI 患者圍術(shù)期無需停用口服抗凝藥，以避免橋接治療帶來的 額外的出血和缺血風險。關(guān)于于國際標準化比值(INR) 2.5 的患者，PCI 無需給予額外的抗凝藥物治療；INR2.5 的患者,PCI UFH 靜脈注射50 70U/kgGPIO(2 PCI 患者圍術(shù)期不停用口服抗凝藥，且應(yīng)補充非口服抗凝 藥UFH LMWHO 如術(shù)前應(yīng)用 直接a