科室上半年醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、2018 年xx科上半年質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達到根本目的?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將2018年xx科上半年醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：、2018年上半年醫(yī)療質(zhì)量控制指標完成情況月份入院 人數(shù)出院 人數(shù)平 均 住 院 日人均 費用藥占比耗占比抗菌 藥物 使強 度病床使用率門診人次手 術(shù) 臺次住院超30天1月8%16971102月18%2015923月6%1835714月7%1753815月7%18941316月7%1860801、平均住院日、病床使用率、住院超過 30天分析我科上半年出院781例患者，較去年同期出院增加。收治患

2、者例數(shù)增呈長趨 勢。2018年上半年我科平均住院天數(shù)7天，完成醫(yī)院規(guī)定目標值（V 10天）。2018年上半年我科住院超30天共5例。住院超過30天原因分析：改進措施加強培訓，提高低年資醫(yī)師的診療水平加強醫(yī)患溝通完善雙向轉(zhuǎn)診，對需長期治療病情穩(wěn)定的患者說服其下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對于出于個人目的延長住院日，浪費醫(yī)療資源的患者，要積極說服出院， 通過宣教幫助患者及家屬樹立正確的認識加強住院病人管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。病床使用率超標，說明病床超負荷工作，存在一定的醫(yī)療安全隱患，應嚴格 把控住院指征，達出院指征者及時出院，加強病區(qū)醫(yī)療安全管理。2、合理用藥分析1201001001001001 00

3、1 001 nfi80123456藥占比抗苗藥栩便用強惶抗生索使用會格率1）存在問題：藥占比超標；部分病歷使用抗生素前無細菌培養(yǎng)，部分病歷使用抗生素后無 實驗室復查，對抗生素療效無法判斷；部分病歷抗生素選擇不合理，療程不合理; 部分存在無指征用藥，藥物使用無臨床診斷，無病史記錄。2）原因分析個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，導致抗藥物使用時間過長。且病程記 錄書寫不認真，無用藥分析。出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施：規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預防用藥、治療、聯(lián)合用藥的 規(guī)范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量

4、方面嚴格評估把控。在醫(yī)院監(jiān)管下，科室加大對抗菌藥使用監(jiān)管，嚴格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅 對癥用藥，還注重藥物的合理應用，減輕病人經(jīng)濟負擔。必要時加強與藥劑科醫(yī)師進行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征。規(guī)范病程書寫，尤其病程記錄內(nèi)容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時 間等患者病情進行詳細分析，記錄用藥指證及目的。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。二、病歷書寫質(zhì)量上半年病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率（%1月2月3月4月5月6月科室平均甲級率腎內(nèi)科10010010090100100科室病歷自查及職能科室督查存在以下問題：首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯誤運行病歷書寫不及時

5、既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。知情同意方面：空白或填寫不完整，“知情告知”履行不充分病程記錄、三級查房內(nèi)容過于簡單，空泛、缺乏應有的指導性內(nèi)容；病程 記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫(yī)囑原因未說 明；病歷書寫不及時；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運用術(shù)語不規(guī)范、不準確（如病程 記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容）。病歷存在復制粘貼現(xiàn)象，且粘貼錯誤十分普遍重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單治療用藥和診斷不相符合情況時有發(fā)生，診療計劃和醫(yī)囑用藥兩回事原因分析對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱病歷既是對患者的診斷、治療、預后

6、分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作 用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診 斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進行 探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價， 使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；相關(guān)記錄不夠全面死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)在病歷書寫中未體現(xiàn)重要醫(yī)療行為。責任心不強個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查

7、體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足個別醫(yī)生知識面過于專科化，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往 往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓練低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓練，對病歷書寫規(guī) 范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存 在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。改進措施要求科室人員認真學習病歷書寫規(guī)范、住院病歷質(zhì)量評分標準， 重視病歷書寫質(zhì)量，嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。加強本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應做到人員、

8、制度、措施三“落實”，認真履 行工作職責，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄 ，對于病歷存在不足之處督 促書寫人及時整改，嚴把出科關(guān)，杜絕丙級病歷。加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓，提高 專業(yè)技能。通過對運行病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。三、臨床路徑執(zhí)行情況2018年腎內(nèi)科上半年臨床路徑匯總表路徑名稱總數(shù)應入數(shù)實入數(shù)入徑率完成數(shù)完成率退出數(shù)退出率未入數(shù)變異率腎病綜合征7819686%56%29%10%慢性腎衰竭781588575%493%77%13腹膜炎7811212%9%3%0存在問題：完成

9、例數(shù)與退出例數(shù)總和與入徑總數(shù)不符不能嚴格按表單執(zhí)行，變異多，完成率出現(xiàn)下降趨勢變異未在病程中記錄特殊、重大檢查檢驗在病程中無記錄無分析原因分析：少數(shù)病歷未點擊完成尿毒癥患者并發(fā)癥多，易發(fā)生病情變化，部分患者因住院日超時退出導致 完成率下降主管醫(yī)生不重視病歷書寫整改措施：規(guī)格臨床路徑使用，定期培訓科室人員，提高對臨床路徑的認識加強醫(yī)患溝通，提高患者依從性加強督促病歷必要時建立同病種分支臨床路徑四、醫(yī)院感染管理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1月1080%2月0270%3月0280%4月0390%5月0295%6月2170%2018 上半年我科醫(yī)院感染病例3例，均呼吸道感染，結(jié)合患者病情及病

10、史, 多考慮患者因外感風寒引起。醫(yī)院感染患者及時上報院感科，并及時給予相應治 療，患者病情好轉(zhuǎn)。2018上半年10例多重耐藥患者，4例大腸埃希菌、1例肺炎克雷伯桿菌、5 例金黃色葡萄球菌（MRSA。多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措施，嚴格按 照多重耐藥管理實施，措施落實到位。五、護理方面：月份123456護理文書書寫%98%95%100%100%患者身份識別%98%98%98%97%消毒隔離96%92%96%98%97%96%一級護理%98%99%98%二級護理%無無%100%100%100%跌倒墜床100%98%96%98%壓瘡風險100%100%95%96%安全用藥99%100%100%無96%95%護理安全質(zhì)量97%96%98%100%急救藥械儀器%99%98%99%97%99%健康教育滿意度%輸血%99%98%100%100%病區(qū)環(huán)境95%95%97%97%95%導管護理質(zhì)量97%100%2018年上半年各項護理工作基本達到護理質(zhì)量標準，但也存在一些常見 的問題，現(xiàn)總結(jié)分析如下：個別護士主人翁意識差，缺乏奉獻精神，工作不積極。個別護士上班粗心大意，安全意識差，缺乏責任心，巡視病房不積極；核心 制度執(zhí)行不到位，尤其是查對制度執(zhí)行不到位，導致偶爾出現(xiàn)醫(yī)囑漏執(zhí)行或延時 執(zhí)