2020等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則學(xué)習(xí)(3)-患者安全

1、第三章一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份患者安全對(duì)就診患者身份施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編 歷號(hào)等）管理。C患者身份施行唯（新型農(nóng)村合作醫(yī)證號(hào)碼、病歷號(hào) B3.1.1.1.C.13.1.1.1.C.23.1.1.1.B.1對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。（術(shù)室）使用腕帶條碼等技術(shù)識(shí)別患者（兒）身份。等）管理。主管部門對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)制度落實(shí)情況有檢3.1.1.1.B.2查與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，患者的身份標(biāo)識(shí)制度落實(shí)A到位。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度”，至少同時(shí)

2、使用姓名、年齡 份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、行查對(duì)制度至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身3.1.2.1.C.13.1.2.1.C.2方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。名、性別、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床 據(jù)。3.1.2.1.C.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。主管部門對(duì)查對(duì)工作落實(shí)情況有檢查、分的操作。B3.1.2.1.B.1A3.1.2.1.A.1析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，無患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件發(fā)生。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)患者識(shí)別施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。ICU、產(chǎn)房、

3、新生兒室之間程）的落實(shí)關(guān)（室之間流程）的患者識(shí)別制度，3.1.3.1.C.13.1.3.1.C.2兒室之間的轉(zhuǎn)接。對(duì)需轉(zhuǎn)科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名氏，手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、急診、意識(shí)不清、語言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3.1.3.1.C.3科室有轉(zhuǎn)科交接記錄或登記。主管部門對(duì)關(guān)鍵流程的患者身份識(shí)別有檢查B與監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)有成效，重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)到位。使用腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)示。帶作為識(shí)別患C3.1.4.1.C.1用腕帶腕帶與床頭卡），規(guī)定。者身份的標(biāo)示。B3.1.4.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。3

4、.1.4.1.A.1腕帶識(shí)別患者身份落實(shí)到位。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定 開具完整的醫(yī)囑有開具醫(yī)囑或處方的相關(guān)制度與規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑或處方，有明確的澄清流程并落實(shí)?；蛱幏?。B3.2.1.1.B.1A3.2.1.1.A.1在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人 完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。有緊急 搶救的情況下使用口頭醫(yī)囑的相醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。所使用的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充開具。關(guān)制度與流

5、程。3.2.2.1.B.1主管部門對(duì)口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，緊急搶救情況下使用口頭A醫(yī)囑管理規(guī)范。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3.3.1.1.C.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部3.3.1.1.C.2C位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)。對(duì)標(biāo)示方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者3.3.1.1.C.3參與，有統(tǒng)一明確的規(guī)定?；颊咚瓦_(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已完成手3.3.1.1.C.4術(shù)部位標(biāo)識(shí)。B3.3.1.1.B.1主管部門對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管

6、理有檢查與監(jiān)管。A3.3.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范。有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。C3.3.2.1.C.1有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。行“手術(shù)安全核查”。安全核查的管理制度與流程。手術(shù)安全核查表填寫完整。主管部門對(duì)手術(shù)安全核查管理有檢查、分B3.3.2.1.B.1析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)A安全核查。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè) 衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求配置有效、齊全、便捷按照手3.4.1.1.C.1的手衛(wèi)生設(shè)施。C3.4.1.1.C.2（作規(guī)程

7、等）的宣教圖示。重點(diǎn)科室遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，配置非手觸式設(shè)施，為執(zhí)行手3.4.1.1.C.3水龍頭及相關(guān)手衛(wèi)生設(shè)施。衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。B3.4.1.1.B.1主管部門對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配置情況進(jìn)行檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，全院手衛(wèi)生設(shè)施配置滿足A醫(yī)療安全需要。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有關(guān)要求。3.4.2.1.C.1根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)人員在臨床 B各相關(guān)部門為醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員能落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。3.4.2.1.B.1科室對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自查。主管部門對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有督查，有診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循。3.4.2.1

8、.B.2A3.4.2.1.A.1檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性不斷提高。五、高警示藥物的管理，提高用藥安全對(duì)高警示藥物有嚴(yán)格的貯存要求，確保藥品發(fā)放和使用安全。似等易混淆藥品3.5.1.1.C.13.5.1.1.C.2針對(duì)高警示藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定并執(zhí)行。對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品的存放，全院有統(tǒng)一的“警示標(biāo)識(shí)”。的貯存與識(shí)別要求。3.5.1.1.C.3夠識(shí)別和使用。主管部門定期對(duì)高警示藥品，聽似、看似等B易混淆藥品有檢查與監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)有成效，高警示藥品及各類易混淆藥品的貯存管理規(guī)范。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)

9、抄 。C（錄）和執(zhí)行時(shí)3.5.2.1.C.13.5.2.1.C.23.5.2.1.C.3有用藥處方或用藥醫(yī)囑管理的相關(guān)制度，內(nèi)容涵蓋特殊情況下患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定并執(zhí)行。開具與執(zhí)行注射劑的處方或用藥醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。有藥物過敏性休克及輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和演練記錄。有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑，執(zhí)行核查制度，簽字確認(rèn)。相關(guān)規(guī)定。護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，B并說明用法。主管部門對(duì)處方或用藥醫(yī)囑執(zhí)行有檢查與監(jiān)管。3.5.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，處方及醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。六、臨床“危急值”管理根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定危急值項(xiàng)目，建立危

10、急值管理制度與 工根據(jù)醫(yī)3.6.1.1.C.1有臨床危急值管理制度與工作流程。有醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)院實(shí)際情況確定 C危急值”項(xiàng)目建危急值” 管理制度與工作流程。3.6.1.1.C.23.6.1.1.C.3測(cè)等危急值臨床科室可查閱。制度和工作流程。主管部門對(duì)危急值管理有檢查與監(jiān)管。A3.6.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，危急值項(xiàng)目及時(shí)更新，管理制度落實(shí)到位。嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與流程。嚴(yán)格執(zhí) 危急值” 報(bào)告3.6.2.1.C.13.6.2.1.C.2醫(yī)技科室相關(guān)人員按照危急值報(bào)告流程，及時(shí)向臨床發(fā)出危急值信息。醫(yī)護(hù)人員接獲危急值報(bào)告后應(yīng)記

11、錄患者信 治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。制度與流程。3.6.2.1.C.3B3.6.2.1.B.1A3.6.2.1.A.1范。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。對(duì)患者 3.7.1.1.C.13.7.1.1.C.2有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。對(duì)住院患者進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)3.7.1.1.C.3不便和殘疾等患者，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、墜床風(fēng)

12、險(xiǎn)，采取攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等，有記錄。有效措施防止意外事件的發(fā)生。B3.7.1.1.B.1整改。主管部門對(duì)跌倒和墜床安全管理有檢查、分3.7.1.1.B.2析、反饋。A3.7.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，跌倒和墜床管理規(guī)范，措施落實(shí)到位。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。流程。C3.7.2.1.C.13.7.2.1.B.1B3.7.2.1.B.2A3.7.2.1.A.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與流程，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?？剖覍?duì)患者跌倒、墜床等報(bào)告制度與處置預(yù)案等的落實(shí)情況有自查、。主管部門對(duì)跌倒和墜床等意外事件報(bào)告有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有

13、成效，跌倒、墜床事件報(bào)告和處置管理規(guī)范。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。有壓瘡 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告制度與診療措施。有壓瘡診斷與壓瘡創(chuàng)面處理的診療及護(hù)理規(guī)范。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。B3.8.1.1.B.1主管部門壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，每例患者均進(jìn)行壓瘡評(píng)A3.8.1.1.A.1實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效措施。C3.8.2.1.C.1估。有預(yù)防壓瘡的設(shè)備材料，醫(yī)護(hù)人員能夠正確使用。落實(shí)預(yù)3.8.2.1.C.2醫(yī)護(hù)人員根據(jù)壓瘡預(yù)防、創(chuàng)面處理規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)措施。防壓瘡及創(chuàng)面處理的措施。主管部門對(duì)預(yù)防壓瘡管理有檢查、分析、

14、反B3.8.2.1.B.1饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面護(hù)理措施A3.8.2.1.A.1九、醫(yī)院安全（不良）事件管理落實(shí)到位。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院安全（不良）事件的制度、激勵(lì)機(jī)制及非懲罰制程。度與流3.9.1.1.C.1（不良）制，實(shí)行非懲罰制度。有醫(yī)院安全（不良）事件報(bào)告流程和方法的建立健 全主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院（不良的相關(guān)制度與工3.9.1.1.C.23.9.1.1.C.33.9.1.1.C.4教育和培訓(xùn)。有途徑便于相關(guān)人員報(bào)告醫(yī)院安全（不良） 事件。有降低醫(yī)院安全（不良）事件漏報(bào)的方法、分析和改進(jìn)措施。作流程并落實(shí)。B（不良）件，向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)。主管部門有檢查、分析、反饋。A3.9.1.1.A.1（不良）件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度 續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大安全（不良）事件要有根本原因分析。定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。C析醫(yī)院安全（不用信息資源改進(jìn) B醫(yī)院安全管理。對(duì)重大安全（不良）事件進(jìn)行根本原因分析。利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院管理體系