氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥與預(yù)防及應(yīng)急處理

1、氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥與預(yù)防及應(yīng)急處理聲門損傷發(fā)生原因經(jīng)喉插管保留數(shù)天以上的患者，容易發(fā)生不同程度的粘膜損傷。多數(shù)病人可以恢復(fù)，僅極少數(shù)遺留永久性狹窄。（二）臨床表現(xiàn)癥狀通常于拔管后16周出現(xiàn)，這種滯后現(xiàn)象取決于氣道受損部位的恢復(fù)過程及瘢痕組織形成的情況。80%在拔管后3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。拔管后立即出現(xiàn)癥狀者較少見，而遲至數(shù)年以后才出現(xiàn)者更罕見。吸氣時呼吸困難是所有嚴(yán)重氣道阻塞病人的主要癥狀。根據(jù)阻塞程度不同，呼吸困難可表現(xiàn)為嚴(yán)重體力活動時的輕微呼吸受限或輕體力活動和講話時感到氣短。對于多數(shù)患者來說，氣道狹窄到小于正常氣道橫徑的50%時，才有重體力活動時的呼吸困難。狹窄到小于正常管徑的25%

2、時，通常會導(dǎo)致靜息時呼吸困難和喘鳴。這種病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危險。聲門病變會引起聲音改變。插管后喉損傷和狹窄的病人會有不同程度的嘶啞和失聲。預(yù)防及處理1 插管時不宜盲目粗暴操作，避免損傷，如病情允許，宜及早拔除導(dǎo)管，有條件者，盡量選用經(jīng)鼻氣管插管。2 禁聲 無論聲帶有無出血，治療急性聲嘶，禁聲是必需的首要措施?；颊咴?3天內(nèi)不宜說話，更不能說不出話也要勉強(qiáng)地說。聲帶休息是康復(fù)的重要條件。3 聲帶周圍藥物注射 抗生素（如林可霉素600mg）、激素（如地塞米松25mg）注射于兩側(cè)聲帶旁，每日1次，連續(xù)35次。地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理鹽水500mi內(nèi)，靜滴，每日1次，連續(xù)2

3、3日?？股氐膽?yīng)用，在于控制上呼吸道的感染，消除聲帶等上呼吸道炎性病變。激素，在于它的抗炎作用，消除聲帶充血等炎癥病變；以及它的免疫抑制作用，減少組織胺、5-羥色胺及其他活性物質(zhì)的形成和釋放，從而減輕過敏反應(yīng)，降低血管滲透性，減少炎性浸潤和滲出，消除聲帶水腫和腫脹。此外，激素尚可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性以及增強(qiáng)聲帶肌的收縮功能；故激素為必不可少的治療藥物。4、藥物超聲霧化吸入 。藥物通過超聲霧化成微粒，吸入霧化微粒，使之均勻分布于聲帶、喉腔及聲門下呼吸道粘膜，起到治療作用。藥物超聲霧化吸入的優(yōu)點是：對不耐熱的抗生素破壞性小；藥物分子通過超聲作用成為極細(xì)微的粒子，便于吸收，增強(qiáng)療效；藥物通過聲帶

4、及喉粘膜直接吸收，在病變部位保持較高濃度；藥物經(jīng)霧化吸入后，在血液中無藥物濃度，避免了全身副作用；無絕對禁忌癥。常用霧化吸入藥物，除抗生素和激素外，選用一些酶。通常所用的a-糜蛋白酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，有分解肽鏈作用，能清除聲帶、喉氣管粘膜分泌物（先稀釋而后消除），從而起到消除聲帶及喉氣管炎癥的作用。5、神經(jīng)營養(yǎng)藥 呋喃硫胺為維生素B1新衍生物中一種長效化合物，對組織親和力強(qiáng)，臟器內(nèi)濃度高，血中濃度增加快，作用迅速而持久，作用于神經(jīng)系統(tǒng)，療效顯著。每日肌注2040mg（每次20mg），連續(xù)510天。注射治療后，支配聲帶肌及聲帶內(nèi)收肌和外展肌的功能，才能獲得康復(fù)。此藥亦可做局部注射，通過喉上神經(jīng)進(jìn)

5、入喉內(nèi)注于聲帶旁。6、 重度狹窄可威脅生命而需要急診處理。應(yīng)立即吸入濕化氧氣，使用可減輕炎癥及水腫的藥物，包括腎上腺素霧化吸入，靜脈應(yīng)用類固醇類藥物（甲潑尼龍500mg沖擊）或類固醇藥物吸入如二丙酸倍氯米松等。這些措施可在手術(shù)室準(zhǔn)備行急診支氣管鏡檢查的同時進(jìn)行。7、 聲門下或氣管狹窄可擇期處理，包括定期擴(kuò)張，激光切除，內(nèi)置擴(kuò)張支架，分期成形氣管重建，環(huán)形切除一期吻合術(shù)或永久性氣管造口術(shù)。（1）擴(kuò)張術(shù)：擴(kuò)張術(shù)在開始治療時可保證安全的通氣道。此后，當(dāng)原發(fā)損傷的急性炎癥吸收，瘢痕漸漸形成之后，定期擴(kuò)張可能對維持氣道通暢有作用，但除了長度極短的狹窄（0.5cm）以外，即使有成功者，也很少能僅用擴(kuò)張就能

6、恢復(fù)足夠通暢氣道。（2）激光切除：近年來利用激光治療多種氣道病變逐漸增多。然而對于良性狹窄來說，激光切除的療效幾乎總是暫時性的。只有極短的狹窄才適用激光治療。這種病灶通常呈斑片狀，用激光十字切開即可成功治療。聲門下狹窄是激光切除的禁忌證，因為可能損傷下方的環(huán)狀軟骨。（3）內(nèi)置支架：內(nèi)置支架種類很多，T形硅酮管是用得最多的氣管支架。支架可以用于;避免重復(fù)擴(kuò)張的一種暫時措施以等待炎癥消退，或等待病人全身情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行徹底的手術(shù)治療。對不適合手術(shù)切除一期吻合的患者，用內(nèi)置支架代替永久性氣管造口術(shù)。在維持足夠氣道濕度和正常講話功能上，內(nèi)置硅酮管明顯比開放性的氣管切開好。聲門下狹窄時，應(yīng)在T管的近端臂開

7、口末端恰好置于聲帶之上，T管放在這種位置可被很好地耐受?！把氏掳l(fā)音”對于一般講話是足夠的。誤吸是常見的問題，但通常數(shù)月或數(shù)周內(nèi)即可完全解決。然而有些老年或有伴隨疾病患者可能例外。（4）氣管分期成形重建：氣管分期成形重建是耳鼻喉科大夫常用的方法，最多見于聲門下狹窄的處理。主要方法是垂直切斷聲門下區(qū)前后壁（環(huán)狀軟骨），然后在切開的軟骨之間填入自體移植組織。這種方法試圖使聲門下區(qū)得到永久性擴(kuò)展。移植物有多種來源，包括游離骨或軟骨塊，以及多種成分的帶蒂組織移植。最近，1991年McCaffrey報告了用肋軟骨移植于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨前壁垂直切開處的治療結(jié)果，21例單純聲門下狹窄患者中，16例（76%）

8、術(shù)后效果滿意，另5例（24%）仍無拔除氣管插管。（5）節(jié)段性切除一起吻合術(shù)：對于多數(shù)癥狀明顯的插管后狹窄，最好行節(jié)段性切除后一期吻合。多數(shù)插管后狹窄僅累及較短一段氣管（14cm），不需借助特殊技術(shù)使氣管上下端游離，即可比較容易地予以環(huán)形切除及端端吻合。有時，涉及范圍太長，切除長度可達(dá)成人氣管的一半，此時則需作聲門和隆突下松解術(shù)。二、氣管插管脫出氣管插管脫出時氣管插管護(hù)理的嚴(yán)重并發(fā)癥，如發(fā)生于嚴(yán)重呼吸衰竭患者而又未能及時采取適當(dāng)措施，常導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重者可因缺氧導(dǎo)致心臟驟停。（一）發(fā)生原因氣管插管脫出的原因，包括病人方面的原因和護(hù)理過程中的失誤。病人方面的原因：由于對氣管插管不耐受，或因疾病的

9、因素使病人處于煩躁、譫妄狀態(tài)，頭部大幅度擺動，氣管插管又和呼吸機(jī)緊密連接而不能隨之移動而脫出，也有病人自行拔管者。護(hù)理過程中的失誤：為病人做口腔護(hù)理或更換氣管插管的固定膠布時，沒有采取確實可靠的措施防止氣管插管脫出；為病人翻身或抬高、放低床頭時，幅度過大，而又沒有同時相應(yīng)移動呼吸機(jī)管道，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。（二）臨床表現(xiàn)隨氣管插管脫出的程度（部分或全部脫出）可出現(xiàn)程度不同的呼吸困難和缺氧表現(xiàn)。輕則呼吸急促，紫紺；重則呼吸淺慢或極度急促，血氧飽和度迅速下降，心率逐漸減慢直至心臟驟停。預(yù)防與處理對煩躁、譫妄者給予充分鎮(zhèn)靜，必要時使用約束帶固定雙上肢?？谇蛔o(hù)理、更換氣管插管的固定膠布時，必須用手固定氣管插管，防止脫出；為病人翻身及其他涉及變動病人體位的