護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及缺陷的分析與對(duì)策

1、護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題及缺陷的分析與對(duì)策【摘要】目的分析護(hù)理記錄單書寫存在的問(wèn)題，進(jìn)步護(hù)理記錄質(zhì)量。方法從住院病歷中隨機(jī)抽取護(hù)理記錄單920份，由護(hù)理質(zhì)控組進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果護(hù)理記錄單書寫中存在的缺陷依次為內(nèi)容缺乏連續(xù)性、記錄治療內(nèi)容多護(hù)理內(nèi)容少、缺乏個(gè)性化、語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確、記錄不及時(shí)、不全面、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不恰當(dāng)。結(jié)論加大護(hù)理記錄單的檢查與管理力度，重視護(hù)理人員的法律知識(shí)、病歷書寫知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、質(zhì)量監(jiān)控知識(shí)和文素質(zhì)的培訓(xùn)，以標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄的書寫。【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書;存在問(wèn)題;分析與對(duì)策護(hù)理文書既是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要根據(jù)。又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故進(jìn)展技術(shù)鑒

2、定的重要證據(jù)。因此，要求護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完好地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)1。沈陽(yáng)軍區(qū)第202醫(yī)院從2022年?醫(yī)院綜合目的考核施行方案?施行以來(lái)，質(zhì)控檢查分析護(hù)理記錄存在問(wèn)題與缺陷，并采取相應(yīng)的對(duì)策，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄及書寫要求，以到達(dá)進(jìn)步質(zhì)量和法律效應(yīng)的目的?，F(xiàn)結(jié)合我院的詳細(xì)情況討論如下。1資料與方法1.1一般資料我院護(hù)理部于2022年7月至2022年3月，共抽查25個(gè)病區(qū)出院病歷920份，平均36.8份/病區(qū)，其中一級(jí)護(hù)理病歷364份，病?；颊卟v215份，死亡患者病歷72份。1.2方法由護(hù)理部組織護(hù)理文書質(zhì)量控制專職人員按照衛(wèi)生部下發(fā)的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)試

3、行?的相關(guān)規(guī)定以及?醫(yī)療文書標(biāo)準(zhǔn)與管理?補(bǔ)充規(guī)定，每月抽查護(hù)理文書記錄并做終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。2護(hù)理文件書寫中存在的問(wèn)題檢查中共發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在書寫缺項(xiàng)總計(jì)167處，見表1。3原因分析3.1缺乏聯(lián)連續(xù)性、完好性護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的安康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的根據(jù)。本組資料中有26處記錄缺乏連續(xù)性，例如患者術(shù)后切口疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，護(hù)理記錄中始終未描繪用藥后疼痛是否緩解，又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描繪降溫后體溫變化情況等。表1護(hù)理記錄單書寫缺陷3.2護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性護(hù)理記錄能準(zhǔn)

4、確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理效勞的真實(shí)過(guò)程。?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。個(gè)別護(hù)士不是認(rèn)真詢問(wèn)病史和測(cè)量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，檢查中發(fā)現(xiàn)，有18處護(hù)理記錄缺乏施行護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程的全面記載。如患者的根底護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。3.3記錄缺乏個(gè)性化臨床護(hù)理理論中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的詳細(xì)護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分表達(dá)出個(gè)性化的護(hù)理。檢查中發(fā)現(xiàn)有

5、36處不同疾并不同患者記錄的內(nèi)容根本一樣，未表達(dá)個(gè)性化護(hù)理。3.4語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確損害護(hù)理記錄的真實(shí)性護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合標(biāo)準(zhǔn)要求，用語(yǔ)準(zhǔn)確，檢查中有43處護(hù)理記錄中出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不標(biāo)準(zhǔn)及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。3.5記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過(guò)程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量詳細(xì)化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)程度的主要根據(jù)1?？陀^護(hù)理記錄的本質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。檢查中發(fā)現(xiàn)，有17處護(hù)理記錄不

6、及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況。有27處使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及模糊詞語(yǔ)，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4對(duì)策4.1強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律要求，醫(yī)療護(hù)理記錄在記錄患者診治過(guò)程的同時(shí)，也是法律證據(jù)和線索2。教育護(hù)士嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺(jué)認(rèn)真地書寫各種護(hù)理記錄，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義。4.2加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)醫(yī)院、科室每年有方案、分步驟地進(jìn)展各級(jí)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)常見疾病護(hù)理評(píng)估、病情觀察、治療要點(diǎn)、護(hù)理

7、措施以及護(hù)理體格檢查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，通過(guò)開展護(hù)理查房組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。針對(duì)危重患者，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察病情及護(hù)理措施的要點(diǎn)，以不斷進(jìn)步護(hù)士的專業(yè)技術(shù)和書寫程度。4.3認(rèn)真學(xué)習(xí)書寫標(biāo)準(zhǔn)開展病歷書寫競(jìng)賽和舉辦病歷展覽標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄。4.4舉辦病歷展覽通過(guò)舉辦優(yōu)秀病歷和缺陷病歷展覽使護(hù)士有感性認(rèn)識(shí)，并從中得到啟示，指導(dǎo)護(hù)士寫其所觀察的內(nèi)容和所做的內(nèi)容3。用“樣板病歷教會(huì)護(hù)士如何正確書寫手中的每一份病歷。4.5加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控保證全程記錄質(zhì)量護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，防止漏記、錯(cuò)記;科室護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查及加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫的根底教育、形成過(guò)程、終

8、末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)展考核;護(hù)理部每月定期檢查護(hù)理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)存在的問(wèn)題匯總分類，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)加以反應(yīng)，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)反應(yīng)的問(wèn)題再進(jìn)展檢查、改正，這樣循環(huán)往復(fù)，持續(xù)改良，將不平安因素消滅于萌芽中。培養(yǎng)護(hù)士“寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過(guò)的實(shí)事求是的工作作風(fēng)，保證護(hù)理記錄的完好性和科學(xué)性。5體會(huì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)，從法律意義上說(shuō)，假如記錄不客觀、不真實(shí)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，會(huì)失去主動(dòng)。同時(shí)護(hù)理文書書寫質(zhì)量也反映了護(hù)士的綜合素質(zhì)和技術(shù)程度，護(hù)士缺乏書寫根本功，會(huì)影響對(duì)患者信息采集和治療護(hù)理措施描繪的準(zhǔn)確性。因此，進(jìn)步護(hù)士整體素質(zhì)，讓護(hù)士掌握護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理工作中不僅要及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真進(jìn)展護(hù)理體檢，細(xì)致觀察病情，還要增強(qiáng)法律意識(shí)，客觀、真實(shí)地書寫護(hù)理文書，是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵4?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1邢彩霞.護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題及缺陷因素分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2022，398:1011.2解穎.護(hù)理記