擴髓與非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折

1、擴髓與非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折【摘要】目的比擬擴髓與非擴髓型帶鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折的臨床療效。方法對86例共92側(cè)開放性脛骨骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘治療，其中擴髓組54側(cè)，非擴髓組38側(cè)。傷口拆線后扶拐下地活動，術(shù)后定期隨訪6個月2年。結(jié)果擴髓組與非擴髓組部分感染率分別是20.3和5.3(P0.05)；擴髓組與非擴髓組平均骨折愈合時間分別為22.5周和19周(P0.05)；延遲愈合分別為8例，3例。結(jié)論與擴髓組比擬，非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘延遲愈合或不愈合少，感染率低，兩組平均骨折愈合時間無明顯差異?！娟P(guān)鍵詞】脛骨骨折；內(nèi)固定；髓內(nèi)釘Keyrds：Tibialfrature；Internal

2、fixatin；Intraedullarynail帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，擴大了手術(shù)適應(yīng)證范圍，其創(chuàng)傷孝骨折愈合率高，特別是在治療靠近關(guān)節(jié)的復(fù)雜骨折、骨折短縮、旋轉(zhuǎn)及早期進展關(guān)節(jié)功能鍛煉方面優(yōu)于其他的固定方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的開展，先后推出了擴髓型與非擴髓型帶鎖髓內(nèi)釘，圍繞這兩種技術(shù)的應(yīng)用，許多學(xué)者在骨折愈合感染等方面產(chǎn)生了不同的觀點。本文通過對兩種不同技術(shù)運用于臨床治療后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥(感染、畸形、延遲愈合)和骨折平均愈合時間、出血量等進展比擬，來斷定兩者的優(yōu)劣，以進步脛骨骨折治療的效果。1臨床資料1.1一般資料從2002年2月至2022年2月，共有86例92側(cè)開放性脛骨骨折承受帶鎖髓內(nèi)釘治

3、療。男65例，女21例；年齡1868歲，平均36.5歲。根據(jù)Gustil分類，型43側(cè)，型27側(cè)，型22側(cè)，其中a型12側(cè)，b型8側(cè)，型2側(cè)。入院時分為擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定組及非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定組，共應(yīng)用擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定54側(cè)，非擴髓髓內(nèi)釘固定38側(cè)，兩組在Gustil分類方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。1.2手術(shù)方法術(shù)前測量健側(cè)脛骨長度，采用硬膜外麻醉，骨折均行急診清創(chuàng)手術(shù)，所有患者均在傷后28h內(nèi)手術(shù)，平均傷后至手術(shù)時間4.5h。常規(guī)應(yīng)用止血帶，直視下復(fù)位，傷口小者在原傷口兩側(cè)作適當擴大，在脛骨結(jié)節(jié)至髕骨下極做長約5切口，劈開髕韌帶，在脛骨平臺下1處進釘，用骨錐鉆孔。非擴髓髓內(nèi)釘，術(shù)中根據(jù)

4、髓腔測量器或術(shù)前X線片測量的最大直徑，選用適宜的髓內(nèi)釘，直接插釘。擴髓髓內(nèi)釘擴髓從8起，每次增加0.51.0至最大后，安置最大直徑的髓內(nèi)釘(1012)。橫形、短斜形等穩(wěn)定骨折采用動力固定。長斜形、螺旋形、粉碎性等不穩(wěn)定骨折采用靜力固定。骨折固定后，去除止血帶，再次進展清創(chuàng)手術(shù)，去除壞死組織，對需要修復(fù)的肌腱血管組織進展修復(fù)，皮膚視情況給予直接縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。1.3術(shù)后處理術(shù)后除常規(guī)給予抗炎止血外，對橫斷、短斜骨折患者，主張術(shù)后拆線后扶拐杖下地活動。對于嚴重粉碎骨折、多發(fā)創(chuàng)傷、多段骨折、身體虛弱的患者，根據(jù)患者情況及X線片決定下床活動時間，每46周隨訪1次至骨折愈合。骨折愈合標準為患者不

5、借助任何支具獨立負重行走，X線片示骨折線模糊伴連續(xù)骨痂形成。1.4數(shù)據(jù)處理應(yīng)用2檢驗進展兩組之間感染率等的比擬，骨折平均愈合時間采用t檢驗。2結(jié)果臨床隨訪結(jié)果詳見表1。非擴髓組2側(cè)，擴髓組11側(cè)術(shù)后發(fā)生感染，非擴髓組均為淺層感染，經(jīng)換藥后傷口愈合，沒有全身感染發(fā)生。擴髓組5側(cè)為淺層感染，4側(cè)出現(xiàn)脛骨外露，經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣后治愈；2側(cè)開展為骨髓炎，去除髓內(nèi)釘，換用外固定架治療6個月后愈合。兩組感染率方面有顯著性差異(P0.05)。擴髓組有16例術(shù)中出血超過500L；2例出血達1500L，經(jīng)輸血補液后貧血糾正；非擴髓組有2例術(shù)中出血超過500L，均未輸血。各組出血量均為術(shù)中出血量，兩組在出血量方面有顯著

6、差異(P0.05)。術(shù)后對位、對線情況較為滿意，無旋轉(zhuǎn)畸形，但愈合過程中有8側(cè)輕度成角，非擴髓組與擴髓組成角均在15以內(nèi)，均未行特殊治療。兩組之間比擬，無顯著性差異(P0.05)。平均骨折愈合時間：非擴髓組與擴髓組分別為19周和22.5周；非擴髓組延遲愈合3側(cè)(型和a型各1側(cè)，b型1側(cè))；擴髓組延遲愈合8側(cè)(a型4側(cè)和b型4側(cè))，經(jīng)處理612個月內(nèi)愈合，兩組延遲愈合率無顯著性差異(P0.05，t1.672)。兩組病例均未出現(xiàn)脂肪栓塞及呼吸窘迫綜合征。表1擴髓組與非擴髓組治療結(jié)果3討論骨折治療的目的：骨折后手術(shù)內(nèi)固定的目的是為了恢復(fù)骨折的連續(xù)性，增加骨折斷端的穩(wěn)定性。要求不僅僅是結(jié)實固定，而同樣

7、重要的是早期、全面地恢復(fù)受損肢體的功能。對大多數(shù)閉合脛骨骨折保守治療效果肯定，對少數(shù)不穩(wěn)定型或有合并傷的脛骨開放骨折那么需要手術(shù)治療。任何內(nèi)固定的目的都是為了減少對骨折斷端血供進一步損傷，而又增加骨折端之間的穩(wěn)定性，即B原那么：尋求骨折穩(wěn)固和部分軟組織完好之間的一種平衡。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1擴髓與否對血供的影響脛骨干的血供主要來源于脛骨滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)，其在脛骨中上部后外側(cè)進入脛骨皮質(zhì)，下行5進入髓腔，另外那么是骨膜血管系統(tǒng)。隨著科技的開展，先后出現(xiàn)了擴髓型髓內(nèi)釘及非擴髓型髓內(nèi)釘。帶鎖髓內(nèi)釘遠近端都有鎖釘，可以靜力固定，又可以動力固定，有效防止骨折旋轉(zhuǎn)及短縮，在近年來得到廣泛應(yīng)用。但隨著根

8、底研究及臨床應(yīng)用，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)擴髓髓內(nèi)釘對髓腔血運破壞較大。范衛(wèi)民等1發(fā)現(xiàn)，非擴髓骨折端平均組織血流為(469)V，擴髓為(236)V(V為激光多譜勒測量血流后的電信號值)，兩者有顯著差異。而且擴髓后血供恢復(fù)較慢，術(shù)后12周血供仍未恢復(fù)到骨折前程度，而非擴髓組已根本恢復(fù)正常。X線片顯示，擴髓組骨折均愈合不良或不愈合，而非擴髓組骨折均愈合良好。生物力學(xué)測試顯示，擴髓組骨折愈合強度較非擴髓組差，建議對脛腓骨開放性骨折行髓內(nèi)釘固定時，不擴髓或僅作有限的擴髓。Hupel等2經(jīng)激光多普勒發(fā)現(xiàn)，使用擴髓的髓內(nèi)釘，疏松插入組與嚴密嵌插組皮質(zhì)骨的血供差異顯著。假設(shè)使用疏松插入的非擴髓的髓內(nèi)釘，術(shù)后立即監(jiān)測到骨

9、的血供降低到術(shù)前的42，而使用嚴密嵌插的髓內(nèi)釘骨的血運那么降到術(shù)前的28。擴髓帶鎖髓內(nèi)釘對骨血運的破壞，主要表達在對髓腔內(nèi)血管的損傷，擴髓后雖可以選擇直徑較大的髓內(nèi)釘并與骨皮質(zhì)嚴密接觸，增加了固定的穩(wěn)定性，但是擴髓的同時對于脛骨的血供破壞嚴重。本文非擴髓組延遲骨折3例，平均愈合時間為19周，擴髓組延遲骨折8例，平均愈合時間為22.5周。雖統(tǒng)計顯示兩組無明顯差異，但非擴髓組延遲愈合的百分比(7.9)明顯低于擴髓組(14.8)。擴髓組雖應(yīng)用了直徑較大的髓內(nèi)釘，固定似乎更穩(wěn)定，但由于擴髓時破壞了髓腔內(nèi)血管系統(tǒng)，骨折愈合時間卻比非擴髓組延長了，骨折延遲愈合率也就相應(yīng)的升高了(14.8)。但是，決不能僅

10、僅只考慮血供恢復(fù)問題而盲目選用直徑較細的髓內(nèi)釘，這樣看似對血供恢復(fù)有利，但減少了髓內(nèi)釘與骨的接觸面，容易導(dǎo)致遲發(fā)旋轉(zhuǎn)畸形。我們使用的非擴髓髓內(nèi)釘，在凸起的髓內(nèi)釘外表有凹槽設(shè)計，凸起可與髓腔內(nèi)壁嚴密結(jié)合并起支撐作用，凹槽可以使髓腔內(nèi)血供盡快恢復(fù)。目前臨床使用的非擴髓髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁間有較多空隙，為重建髓內(nèi)血供提供了條件。非擴髓交鎖髓內(nèi)釘不會使骨皮質(zhì)厚度下降，不會降低骨的彈性模量、剛度、強度以及抗改變才能，對骨折愈合有利。3.2擴髓與否對感染的影響開放性損傷術(shù)后感染與擴髓是否有關(guān)也有不少爭議。Grgry等3報告了擴髓與否治療閉合性脛骨骨折，說明擴髓與非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘都適用于治療閉合性脛骨骨折，兩組

11、感染無明顯差異。但對于開放性骨折，擴髓有使污染擴散的危險。iss等4報告感染率高達24，建議防止使用擴髓技術(shù)，而以采用非擴髓髓內(nèi)釘比擬適宜。Shannn等5，6也認為非擴髓髓內(nèi)固定對嚴重脛骨開放性骨折是一種平安而高效的方法，認為只要清創(chuàng)及時徹底，極少有患者因深部感染而去除髓內(nèi)釘。軟組織感染和骨髓炎目前仍是開放性脛骨骨折的主要并發(fā)癥。全身情況差，損傷嚴重，失去早期清創(chuàng)時機，清創(chuàng)不徹底，傷口縫合時張力大，通常是引起皮膚軟組織壞死、感染的重要因素。型開放骨折因伴有廣泛的軟組織損傷，污染嚴重，容易發(fā)生感染，而清創(chuàng)不徹底是早期閉合傷口最容易犯的錯誤。所以，我們建議對型開放骨折，清創(chuàng)需徹底完全，最好使用非

12、擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定。本非擴髓髓內(nèi)釘組有2例患者切口輕度感染，經(jīng)大劑量抗生素治療后，感染控制，36個月后拔除髓內(nèi)釘，不影響骨折愈合。3.3擴髓與否對出血及其他方面的影響非擴髓型髓內(nèi)釘無需髓腔的遞增擴大而縮短了手術(shù)時間，由于非擴髓髓內(nèi)釘為實心，其直徑較擴髓髓內(nèi)釘細，所以髓內(nèi)釘較容易插入髓腔，防止了擴髓導(dǎo)致的出血，使手術(shù)中出血量明顯減少。本文兩組資料顯示，擴髓組因髓腔擴大導(dǎo)致出血明顯多于非擴髓組，兩組比擬有顯著差異(P0.05)。而隨著出血量的增多，勢必影響骨折的愈合及患者的康復(fù)。非擴髓髓內(nèi)釘有準確的導(dǎo)向裝置，解決了以往髓內(nèi)釘技術(shù)中最困難的安放遠端鎖釘?shù)牟僮?。手術(shù)操作較擴髓髓內(nèi)釘更加簡單，術(shù)中使用臂機透視的次數(shù)明顯減少。Krpfl等7發(fā)現(xiàn)使用擴髓髓內(nèi)釘治療時，擴髓還有增加脂肪栓塞及高凝血狀態(tài)的危險。Giannudis等8研究發(fā)如今脛骨擴髓過程中