老年大面積腦梗死外科治療分析及手術室人性化護理

1、老年大面積腦梗死外科治療分析及手術室人性化護理【關鍵詞】大面積腦梗死;外科治療;手術室;護理大面積腦梗死發(fā)病急驟、腦水腫嚴重、短時間內即出現意識障礙及發(fā)生腦疝，死亡率高。以往的去骨瓣減壓術雖能解決顱內壓增高和腦水腫等問題，但不能迅速解除腦干受壓，改善腦脊液及腦血液循環(huán)，尤其是梗死區(qū)的側支循環(huán)還容易出現進展性充血性水腫、缺血和繼發(fā)性出血。現將我院2002年1月至2022年12月收治的50例大面積腦梗死患者手術治療及人性化護理體會總結如下。1臨床資料1.1一般資料2002年1月至2022年12月我院收治的大面積腦梗死患者50例，男35例，女15例，年齡4472歲，平均58歲。臨床表現：一側肢體麻木

2、、肌力下降并偏癱38例，言語模糊或失語41例，尿便失禁21例。意識狀態(tài)：嗜睡12例，淺昏迷18例，中度昏迷14例，深昏迷6例。一側瞳孔散大16例，雙側瞳孔散大5例。25例術前予降顱壓、溶栓、腦保護劑及各種輔助治療。1.2影像學檢查本組病例均經頭顱T及RI檢查確診并經手術證實，影像學表現為相應動脈支配區(qū)腦組織呈低密度影，其周圍可有水腫帶，腦室系統(tǒng)受壓，中線構造移位，其中額顳葉梗死12例、顳頂葉梗死16例、額顳頂枕葉梗死10例，單側小腦半球梗死9例，雙側小腦半球梗死3例。全組病例梗死面積均大于同側半球1/22/3，符合大面積腦梗死標準。1.3治療方法根據頭顱T及RI所見，大腦中動脈支配區(qū)梗死者采用

3、額顳大骨瓣減壓，大腦后動脈支配區(qū)梗死者采用顳頂大骨瓣減壓，小腦梗死者采用后顱凹減壓術，16例合并天幕疝者同時行小腦幕切開，13例因腦組織壞死較重、術中惡性腦組織膨出及梗死后出血而加行內減壓術。本組減壓窗最大者1613，最小者108。1.4結果嗜睡、淺昏迷患者30例中良好21例，中殘6例，重殘3例;中重度昏迷患者20例中良好5例、中殘3例、重殘5例、死亡7例。經2檢驗有顯著性差異(P0.05)。2討論2.1診斷目前臨床上對大面積腦梗死的定義尚無統(tǒng)一標準，大多學者認為腦梗死直徑4.6或涉及兩個腦葉以上、梗死面積大于同側半球1/22/3即可確診。本病的診斷主要依靠T、RI，它們可以明確梗死的部位、范

4、圍，是否伴有出血，有無合并其他病變。大面積腦梗死的T表現為相應動脈支配區(qū)腦組織呈低密度影，周圍可有水腫帶，腦室受壓，中線構造移位，但發(fā)病早期梗死區(qū)的腦組織只是缺血或缺氧，沒有形成壞死和軟化，T檢查常表現不明顯或陰性，本組32例首次T檢查無明顯異常，后經復查T及磁共振檢查確診。因此，臨床上首次T檢查無異常而又高度疑心本病者應復查T或行RI、RA檢查，RA還可顯示血管閉塞部位，RI及RA在早期確診腦梗死方面優(yōu)于T，但由于各種原因目前尚不能普及。近年來功能RI如彌散加權成像(DI)、灌注加權成像(PI)逐漸受到重視，ppenhEi報道1DI體積145是重度腦水腫極有意義的預測因素，敏感度100%，特

5、異度94%，對本病的治療具有很好的應用價值。2.2手術適應證大面積腦梗死手術時機的準確把握，對改善腦脊液及腦血液循環(huán)，減輕腦水腫，防止繼發(fā)性腦功能損害，減少致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生，挽救患者生命，進步生存質量具有重要作用。Rieke2認為一旦有手術適應證就應盡早手術，并且手術最晚不能超過的時間是瞳孔已有改變，并對脫水等治療無反響。Derfler等3發(fā)現去骨瓣減壓術存在一定的時間窗，晚期手術對增加皮質灌注、減少梗死面積并無幫助，晚期手術后雖然實驗動物仍然存活，但神經功能低于早期手術組，說明早期手術者有較好的預后。因此，筆者認為有以下情形者應盡早采取手術治療：經內科短期積極系統(tǒng)治療后病情無明顯好轉或好

6、轉后病情再次惡化者。患者的意識狀況及肢體運動障礙呈進展性加重者。瞳孔變化，出現腦疝早期或前期表現者。影像學動態(tài)觀察腦梗死面積呈進展性擴大，中線構造移位，環(huán)池或腦室系統(tǒng)受壓、變形、移位者。對于深昏迷，雙側瞳孔散大固定，光反射消失，生命體征不平穩(wěn)者不宜手術。轉貼于論文聯盟.ll.2.3手術方式目前研究說明去骨瓣減壓術能減輕由于腦水腫而致的顱內壓增高，阻斷高顱壓進一步導致鄰近腦組織缺血使梗死面積增大而形成的惡性循環(huán)。本組手術均根據頭顱T及RI所見采用額顳部大骨瓣、顳頂部大骨瓣及后顱凹減壓術，有效地防止了因減壓窗小造成減壓不充分，腫脹的腦組織嵌頓在骨窗緣而進一步加重腦組織損傷。本組均采用skay改進術

7、式4，去除骨瓣后切開硬腦膜，將明膠海綿墊在通過硬腦膜切緣角處的血管兩側形成支撐墊，有效的防止了橫跨骨窗及硬膜切緣的血管被減壓窗及緊張的硬腦膜邊緣壓迫，出現進展性充血性水腫、缺血和繼發(fā)性出血，然后仔細剝分開蛛網膜，將有顳淺動脈主干的顳肌貼附在腦外表，并將翻轉的硬膜和顳肌減張縫合，使顳饑硬腦膜與腦皮質發(fā)生黏連，顱內外血管間接吻合，有效的增加了腦皮質的側支循環(huán)，改善缺血區(qū)腦組織的血液供給，從而使半暗區(qū)功能恢復，使預后明顯改善。另外，本組16例合并天幕疝者同時行小腦幕切開，切開小腦幕時應自外向內方向，防止損傷動眼及滑車神經，將疝入小腦幕切跡內的腦組織緩慢抬起，迅速解除腦干受壓，改善腦脊液及腦血液循環(huán)，

8、13例腦組織壞死較重、術中惡性腦組織膨出及梗死后出血者同時行內減壓術，在切除腦組織時應特別慎重，尤其是優(yōu)勢半球，應仔細鑒別梗死失活的腦組織與具有潛在活性的腦組織，盲目切除將有可能使患者的致殘率和殘廢程度增加。2.4手術室人性化護理術前訪視，仔細閱讀病歷，充分理解患者病情、手術方式、各重要臟器的功能情況，正確評估患者對手術的耐受性，以便備好患者所需常用藥品及急救物品，并與洗手護士詳細交接好術前應做的準備及考前須知?；颊呷胧中g室后配合麻醉醫(yī)生幫患者擺好舒適的體位，摘下假牙等，將室溫調整到2426之間，防止由于麻醉狀態(tài)下年老體弱患者對外界濕熱度的自我調節(jié)才能差所導致的體溫升高或過低，從而誘發(fā)心律失常及呼吸道感染等并發(fā)癥5。另外，老年患者血管硬化及脆性高，為保證輸液暢通應采用靜脈留置針并盡量一次穿刺成功，并隨時觀察部分情況以防止液體滲漏，