食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表

1、CFDAB/T XXXX2014食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使

2、用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明明經(jīng)營(yíng)者名名稱應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標(biāo)注的的名稱一一致。社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）欄參照照營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照填寫(xiě)寫(xiě)社會(huì)信信用代碼碼，無(wú)社社會(huì)信用用代碼的的填寫(xiě)營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照的的機(jī)關(guān)、企、事事業(yè)單位位、社會(huì)會(huì)團(tuán)體以以及其他他組織機(jī)機(jī)構(gòu)，填填寫(xiě)組織織機(jī)構(gòu)代代碼；個(gè)個(gè)體經(jīng)營(yíng)營(yíng)者填寫(xiě)寫(xiě)相關(guān)身身份證件件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）包括括：企企業(yè)法人人的法定定代表人人；個(gè)個(gè)人獨(dú)資資企業(yè)的的投資人人；分分支機(jī)構(gòu)構(gòu)的負(fù)責(zé)責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)行事務(wù)務(wù)合伙人人（

3、委派派代表）；個(gè)個(gè)體工商商戶業(yè)主主；農(nóng)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)業(yè)合作社社的法定定代表人人。填寫(xiě)住所所、經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)時(shí)要具體體表述所所在位置置，明確確到門(mén)牌牌號(hào)、房房間號(hào)，住所應(yīng)應(yīng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照（或組織織機(jī)構(gòu)證證、相關(guān)關(guān)身份證證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。申請(qǐng)人應(yīng)應(yīng)選擇主主體業(yè)態(tài)態(tài)和經(jīng)營(yíng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專(zhuān)專(zhuān)職或兼兼職的食食品質(zhì)量量安全負(fù)負(fù)責(zé)人。需提交資資料名稱稱1.食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)；2.營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或者其他他主體資資格證明明文件復(fù)復(fù)印件；3.與食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)相適應(yīng)應(yīng)的主要要設(shè)備設(shè)設(shè)施布局局、操作作流程等等文件； 4.食品品安全自自查、從從業(yè)人員員健康管管理、

4、進(jìn)進(jìn)貨查驗(yàn)驗(yàn)記錄、食品安安全事故故處置等等保證食食品安全全的規(guī)章章制度；5.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售的，申申請(qǐng)人還還應(yīng)當(dāng)提提交自動(dòng)動(dòng)售貨設(shè)設(shè)備的產(chǎn)產(chǎn)品合格格證明、具體放放置地點(diǎn)點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)營(yíng)者名稱稱、住所所、聯(lián)系系方式、食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證的公公示方法法等材料料；6.申請(qǐng)請(qǐng)人委托托他人辦辦理食品品經(jīng)營(yíng)許許可申請(qǐng)請(qǐng)的，代代理人應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交授權(quán)委委托書(shū)以以及代理理人的身身份證明明文件。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有有）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主

5、體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者（ 單選）單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)，是否否同時(shí)具具有實(shí)體體門(mén)店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)；3.集體體用餐配配送單位位：是，否；4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否；5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)類(lèi)別別（單選）食品銷(xiāo)售售批發(fā)經(jīng)經(jīng)營(yíng)者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）商場(chǎng)超超市（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）食品便便利店 食品自自動(dòng)售貨貨經(jīng)營(yíng)者者 網(wǎng)絡(luò)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)者（有實(shí)體體門(mén)店 無(wú)實(shí)體體門(mén)

6、店）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（藥品品）批發(fā)發(fā)經(jīng)營(yíng)者者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（藥品品）零售售店（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（其他他）批發(fā)發(fā)經(jīng)營(yíng)者者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（其他他）零售售店（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）餐飲服務(wù)務(wù)特大型型餐館大型餐餐館中型餐餐館小型餐餐館小飯店店快餐店店飲品店店小吃店店中央廚廚房集體用用餐配送送鮮奶吧吧單位食堂堂學(xué)校食食堂（中等職職業(yè)院校校食堂 高中食食堂 初中食食堂托幼機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 小學(xué)食食堂 特殊學(xué)學(xué)校食堂堂 高等院院校食堂堂）養(yǎng)老機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 機(jī)關(guān)企企事業(yè)單單

7、位食堂堂 工地食食堂 其他食食堂經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目（可多項(xiàng)項(xiàng)選擇）預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注：如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制

8、售：是，否。申請(qǐng)副本本數(shù)（份份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工工商戶 農(nóng)民專(zhuān)專(zhuān)業(yè)合作作社其它職工人數(shù)數(shù)（人）應(yīng)體檢人人數(shù)（人人）保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 委托托代理人人簽字：年 月 日 年年 月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證件號(hào)固定電話話移動(dòng)電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位法法定代表

9、表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位，不存在在被吊銷(xiāo)銷(xiāo)食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)（衛(wèi)生生、生產(chǎn)產(chǎn)、流通通或者餐餐飲服務(wù)務(wù)）許可可證的情情形。同同時(shí)，本本單位將將嚴(yán)格遵遵守食食品安全全法的的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）：年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全管理人人員、食食品安全全專(zhuān)業(yè)技技術(shù)人員員情況登登記表人員分類(lèi)類(lèi)姓

10、名性別民族證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話食品安全全管理人人員食品安全全專(zhuān)業(yè)技技術(shù)人員員備 注注食品安全全管理人人員是指指企業(yè)內(nèi)內(nèi)部專(zhuān)職職或兼職職的食品品質(zhì)量安安全負(fù)責(zé)責(zé)人，食食品安全全專(zhuān)業(yè)技技術(shù)人員員是從事事食品質(zhì)質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)或食品品安全檢檢查等工工作的負(fù)負(fù)責(zé)人員員，由申申請(qǐng)單位位根據(jù)經(jīng)經(jīng)營(yíng)需要要自行確確定。食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位食食品安全全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)單位位，不存存在被吊吊銷(xiāo)食品品生產(chǎn)

11、經(jīng)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注保證申明明申請(qǐng)人保保證：本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法。如如有不實(shí)實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代代表人（負(fù)責(zé)人人或業(yè)主主）（簽簽名）：年 月 日委托書(shū)茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)辦辦理（名名稱）的的食品品經(jīng)營(yíng)許許可證申請(qǐng)相相關(guān)手

12、續(xù)續(xù)。委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對(duì)申申請(qǐng)材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對(duì)意見(jiàn)見(jiàn)；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫(xiě)錯(cuò)誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證和和有關(guān)文文書(shū)；5、其他他委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限（請(qǐng)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動(dòng)電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請(qǐng)人人。申請(qǐng)請(qǐng)人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請(qǐng)人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項(xiàng)及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“

13、同意意”或“不同意意”，并并在中打；第55項(xiàng)按授授權(quán)內(nèi)容容自行填填寫(xiě)。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名稱稱萊州市三三山島街街道勝地地乳品經(jīng)經(jīng)銷(xiāo)處法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）李沅霖社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）9237706883MAA3F995MRRXQ住 所萊州市縣縣三山島島街道鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）光明村村路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所萊州市縣縣三山島島街道鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）光明村村路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有有）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)售售經(jīng)營(yíng)者者經(jīng)營(yíng)類(lèi)別別批發(fā)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）；散散裝食品品（含冷

14、冷藏冷凍凍食品）受理意見(jiàn)見(jiàn)同意 不同意意受理人人員簽字字：現(xiàn)場(chǎng)核查查結(jié)論符合 不符符合 核查查人員簽簽字：審批意見(jiàn)見(jiàn)同意 不同意意批準(zhǔn)人人簽字：日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證情況況登記表表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）：年 月 日領(lǐng)取人身身份證明明復(fù)印件件粘貼處處備注 食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向

15、許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明明經(jīng)營(yíng)者名名稱應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標(biāo)注的的名稱一一致。按社會(huì)信信用代碼碼（身份份證號(hào)碼碼）欄參參照營(yíng)業(yè)

16、業(yè)執(zhí)照填填寫(xiě)社會(huì)會(huì)信用代代碼，無(wú)無(wú)社會(huì)信信用代碼碼的填寫(xiě)寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照號(hào)碼碼；無(wú)營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照的機(jī)關(guān)關(guān)、企、事業(yè)單單位、社社會(huì)團(tuán)體體以及其其他組織織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)經(jīng)營(yíng)者填填寫(xiě)相關(guān)關(guān)身份證證件號(hào)碼碼。填填寫(xiě)住住所、經(jīng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所時(shí)要具具體表述述所在位位置，明明確到門(mén)門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)號(hào)，住所所應(yīng)與營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照（或組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)證、相相關(guān)身份份證件）內(nèi)容一一致。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專(zhuān)專(zhuān)職或兼兼職的食食品質(zhì)量量安全負(fù)負(fù)責(zé)人。對(duì)于申請(qǐng)請(qǐng)變更的的項(xiàng)目，申請(qǐng)人人應(yīng)在對(duì)對(duì)應(yīng)中打，再按按照要求求填選變變更內(nèi)容容。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所發(fā)生變變化，應(yīng)應(yīng)當(dāng)重新新申請(qǐng)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可。

17、變更的適適用范圍圍：主體體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)項(xiàng)目變更更，均適適用于變變更許可可業(yè)務(wù)；如其他他字段如如經(jīng)營(yíng)者者名稱等等內(nèi)容同同時(shí)也變變更，也也可同時(shí)時(shí)在此業(yè)業(yè)務(wù)中進(jìn)進(jìn)行變更更。需提交資資料名稱稱1.食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證變更更申請(qǐng)書(shū)書(shū)；2.食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證正本本、副本本；3.與變變更食品品經(jīng)營(yíng)許許可事項(xiàng)項(xiàng)有關(guān)的的其他材材料；4.申請(qǐng)請(qǐng)人委托托他人辦辦理許可可申請(qǐng)手手續(xù)的，委托代代理人應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交委托書(shū)書(shū)以及委委托代理理人的身身份證明明；食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)表許可證編編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所項(xiàng) 目原許可事事項(xiàng)申請(qǐng)變更更為經(jīng)營(yíng)者名 稱社會(huì)信用用代碼(身份證證號(hào)碼)住 所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼市

18、縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)，是否否同時(shí)具具有實(shí)體體門(mén)店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)；3.集體體用餐配配送單位位：是，否；4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者單位食食堂備注：是否含網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)，是否否同時(shí)具具有實(shí)體體門(mén)店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)；3.集體體用餐配配送單位位：是，否4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）

19、銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注：如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售

20、散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注： 如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。經(jīng)營(yíng)類(lèi)別別是否變更更：是，否；如變更更，原許許可事項(xiàng)項(xiàng)為：經(jīng)營(yíng)類(lèi)別別（申請(qǐng)變變更為）（單選）食品銷(xiāo)售售批發(fā)經(jīng)經(jīng)營(yíng)者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）商場(chǎng)超

21、超市（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）食品便便利店 食品自自動(dòng)售貨貨經(jīng)營(yíng)者者 網(wǎng)絡(luò)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)者（有實(shí)體體門(mén)店 無(wú)實(shí)體體門(mén)店）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（藥品品）批發(fā)發(fā)經(jīng)營(yíng)者者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（藥品品）零售售店（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（其他他）批發(fā)發(fā)經(jīng)營(yíng)者者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（其他他）零售售店（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）餐飲服務(wù)務(wù)特大型型餐館大型餐餐館中型餐餐館小型餐餐館小飯店店快餐店店飲品店店小吃店店中央廚廚房集體用用餐配送送鮮奶吧吧單位食堂堂學(xué)校食食

22、堂（中等職職業(yè)院校校食堂 高中食食堂 初中食食堂托幼機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 小學(xué)食食堂 特殊學(xué)學(xué)校食堂堂 高等院院校食堂堂）養(yǎng)老機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 機(jī)關(guān)企企事業(yè)單單位食堂堂 工地食食堂 其他食食堂其它相關(guān)關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址址是否變變更：是，否；如如變更，新地址址為： 省省(區(qū)/市) 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道） 村村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)號(hào)碼。保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字： 年 月

23、日日 年年 月 日食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更審核核意見(jiàn)表表許可證編編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼變更項(xiàng)目目經(jīng)營(yíng)者者名稱 社會(huì)信信用代碼碼（身份份證號(hào)碼碼）法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）住所 倉(cāng)庫(kù)地地址主體業(yè)業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者名名稱法定代表表人（負(fù)責(zé)人人）住 所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)類(lèi)別別經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目受理意見(jiàn)見(jiàn)同意 不同意意受理人人員簽字字：是否現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查是 否核查結(jié)論論符合 不符符合審批意見(jiàn)見(jiàn)同意 不同意意 批批準(zhǔn)人員員簽字：日常監(jiān)督督管理機(jī)構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名名稱（蓋

24、蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可

25、過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明明1.請(qǐng)?jiān)谠谔顚?xiě)前前認(rèn)真閱閱讀填寫(xiě)寫(xiě)說(shuō)明，嚴(yán)格按按照要求求填寫(xiě)。2.本申申請(qǐng)書(shū)由由申請(qǐng)人人填寫(xiě)?？捎娩撲摴P或簽簽字筆填填寫(xiě)或打打印，字字跡清晰晰、工整整，不得得有涂改改現(xiàn)象。3.“原原核準(zhǔn)內(nèi)內(nèi)容”欄欄嚴(yán)格按按照原食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可的的內(nèi)容填填寫(xiě)。4.在對(duì)對(duì)應(yīng)分類(lèi)類(lèi)及備注注欄勾選選相應(yīng)的的項(xiàng)目。5.食品品經(jīng)營(yíng)者者基本信信息按實(shí)實(shí)際情況況填寫(xiě)，布局流流程、設(shè)設(shè)施設(shè)備備等內(nèi)容容變化情情況如實(shí)實(shí)填報(bào)，如有變變化的，另附變變化情況況說(shuō)明材材料。6.如因因內(nèi)容過(guò)過(guò)多，表表內(nèi)無(wú)法法填寫(xiě)，可后續(xù)續(xù)頁(yè)。需提交的的資料名名稱1.食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證延續(xù)續(xù)申

26、請(qǐng)書(shū)書(shū)；2.食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證正本本、副本本；3.與延延續(xù)食品品經(jīng)營(yíng)許許可事項(xiàng)項(xiàng)有關(guān)的的其他材材料食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編編號(hào)社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名名稱住 所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如如開(kāi)展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)钐顚?xiě)：網(wǎng)網(wǎng)站地址址，并上上傳網(wǎng)站站截圖；如開(kāi)展展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營(yíng)，是是否同時(shí)時(shí)具有實(shí)實(shí)體門(mén)店店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)；3.集體體用餐配配送單位位：是

27、，否；4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)類(lèi)別別（只能能單選）食品銷(xiāo)售售批發(fā)經(jīng)經(jīng)營(yíng)者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）商場(chǎng)超超市（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）食品便便利店 食品自自動(dòng)售貨貨經(jīng)營(yíng)者者 網(wǎng)絡(luò)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)者（有實(shí)體體門(mén)店 無(wú)實(shí)體體門(mén)店）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（藥品品）批發(fā)發(fā)經(jīng)營(yíng)者者（一級(jí)批批發(fā)商 其他）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（藥品品）零售售店（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（其他他）批發(fā)發(fā)經(jīng)營(yíng)者者（一級(jí)

28、批批發(fā)商 其他）保健食食品兼營(yíng)營(yíng)（其他他）零售售店（單體店店 連鎖店店含統(tǒng)一一配送 連鎖店店不含統(tǒng)統(tǒng)一配送送）餐飲服務(wù)務(wù)特大型型餐館大型餐餐館中型餐餐館小型餐餐館小飯店店快餐店店飲品店店小吃店店中央廚廚房集體用用餐配送送鮮奶吧吧單位食堂堂學(xué)校食食堂（中等職職業(yè)院校校食堂 高中食食堂 初中食食堂托幼機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 小學(xué)食食堂 特殊學(xué)學(xué)校食堂堂 高等院院校食堂堂）養(yǎng)老機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 機(jī)關(guān)企企事業(yè)單單位食堂堂 工地食食堂 其他食食堂經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品

29、（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注：如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否有效期至至 年年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工工商戶 農(nóng)民專(zhuān)專(zhuān)業(yè)合作作社 其它申請(qǐng)副本本數(shù)（份份）職工人數(shù)數(shù)（人）應(yīng)體檢人人數(shù)（人人）郵政編碼碼經(jīng)營(yíng)條件件有無(wú)變變化無(wú)有（另另附變化化

30、情況說(shuō)說(shuō)明材料料）保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。本申請(qǐng)只只涉及延延續(xù)許可可，除所所附變化化情況說(shuō)說(shuō)明材料料里提及及的內(nèi)容容外其他他內(nèi)容未未發(fā)生變變化。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字：年 月 日 年 月月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)證件類(lèi)型型證件號(hào)固定電話話移動(dòng)電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)

31、人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位，不存在在被吊銷(xiāo)銷(xiāo)食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)（衛(wèi)生生、生產(chǎn)產(chǎn)、流通通或者餐餐飲服務(wù)務(wù)）許可可證的情情形。同同時(shí)，本本單位將將嚴(yán)格遵遵守食食品安全全法的的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）：年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）備注：法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）范圍請(qǐng)請(qǐng)參照填填報(bào)說(shuō)明明第3項(xiàng)項(xiàng)。食品安全全管理人人員

32、情況況登記表表姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位備注食品安全全管理人人員是指指企業(yè)內(nèi)內(nèi)部專(zhuān)職職或兼職職的食品品質(zhì)量安安全負(fù)責(zé)責(zé)人，食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位食食品安全全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)單位位，不存存在被吊吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。 簽

33、字（蓋章）： 年月日食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注保證申明明申請(qǐng)人保保證：本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法。如如有不實(shí)實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代代表人（負(fù)責(zé)人人或業(yè)主主）（簽簽名）：年 月 日食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名稱稱法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有有）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街街道）路路門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)類(lèi)別別

34、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目受理意見(jiàn)見(jiàn)同意 不同意意受理人人員簽字字：現(xiàn)場(chǎng)核查查 是 否核查結(jié)論論符合 不符符合審批意見(jiàn)見(jiàn)同意 不同意意批準(zhǔn)人人簽字：日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并

35、并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者委托代代理人簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。需提交材材料資料料名稱1.食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證申請(qǐng)書(shū)書(shū)；2.食品品經(jīng)營(yíng)許許可證遺遺失的，申請(qǐng)人人應(yīng)當(dāng)提提交在縣縣級(jí)以上上地方食食品藥品品監(jiān)督管管理部門(mén)門(mén)網(wǎng)站或或者其他他縣級(jí)以以上主要要媒體上上刊登遺遺失公告告的材料料；食品品經(jīng)營(yíng)許許可證損損壞的，應(yīng)當(dāng)提提交損壞壞的食品品經(jīng)營(yíng)許許可證原原件。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可

36、證編編號(hào)聯(lián)系電話話補(bǔ)證類(lèi)型型正本 副本副本補(bǔ)證證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證證原因食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證遺失失；食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證損壞壞。如食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證遺失失，請(qǐng)?zhí)钐顚?xiě)：公告報(bào)刊刊名稱公告日期期保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可證編編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證證原因受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年 月月 日核準(zhǔn)

37、意見(jiàn)見(jiàn)審批人員員簽字：年 月 日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備注食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)

38、印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。需提交材材料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)；食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證正正本、副副本；與注銷(xiāo)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證有關(guān)的的其他材材料。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可證編編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話話注銷(xiāo)許可可原因保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后

39、果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名 稱稱許可證編號(hào)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）注銷(xiāo)許可可原因受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年 月 日審批意見(jiàn)見(jiàn)審批人員員簽字：年 月月 日備注食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)受理理通知書(shū)書(shū)（第一聯(lián)聯(lián)由許可可機(jī)關(guān)留留存）食許受字字（ ）第第號(hào)號(hào)：（名稱稱或姓名名）你（單位位）于年年月日提交交的食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證申請(qǐng)請(qǐng)，材料料齊全、符合法法定形式式，我局局決定予予以受理理。我局將對(duì)對(duì)您的申申請(qǐng)材料料進(jìn)行核核實(shí)，并并于本通通知之日日起200個(gè)工作作日內(nèi)作作出是否否準(zhǔn)予許許可的

40、決決定。（公章章） 年月日申請(qǐng)人或或指定代代表（委委托代理理人）簽簽字：聯(lián)系電話話：（加蓋許許可機(jī)關(guān)關(guān)印章）食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)受理理通知書(shū)書(shū)（第二聯(lián)聯(lián)由申請(qǐng)請(qǐng)人留存存）食許受字字（ ）第第號(hào)號(hào)：（名稱稱或姓名名）你（單位位）于年年月日提交交的食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證核發(fā)、變更、延續(xù)、補(bǔ)發(fā)、注銷(xiāo)申申請(qǐng)，材材料齊全全、符合合法定形形式，我我局決定定予以受受理。我局將對(duì)對(duì)您的申申請(qǐng)材料料進(jìn)行核核實(shí)，并并于本通通知之日日起200個(gè)工作作日內(nèi)作作出是否否準(zhǔn)予許許可的決決定。（公章章） 年年月日食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可不不予受理理通知書(shū)書(shū)（第一聯(lián)聯(lián)由許可可機(jī)關(guān)留留存）食食許不予予受理字字（）第號(hào)：（名稱稱或姓名名）經(jīng)審查，你（單單位）于于年月日提交交的食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證核發(fā)、變更、延續(xù)、補(bǔ)發(fā)、注銷(xiāo)申申請(qǐng)申請(qǐng)請(qǐng)，我局局決定不不予受理理。不予予受理理理由如下下： 對(duì)本不予予受理決決定持有有異議的的，可以以自收到到本通知知之日起起60日日內(nèi)依據(jù)據(jù)中華華人民共共和國(guó)行行政復(fù)議議法的的規(guī)定，申請(qǐng)行行政復(fù)議議，也可可以自收收到本通