冠心病護理查房記錄(CICU)【范本模板】

1、護理查房記錄一、匯 報 病 例 般 情 況 ：患者楊學柱 ， 性別男， 年 齡 57 2014 年 8 月 20 入(C 階段 二 、 簡 要 病 史10 吐， 無心悸 ， 無視物不 清、眩暈， 有時夜間憋 醒， 休息后 癥狀持10 年，發(fā) 現(xiàn)腎結(jié)石 10 余年，前 列 腺肥大 10 余 年，發(fā) 現(xiàn)腎3 年， 無外傷、手術(shù)室， 無 藥物、食物 過敏史入 院 后 查 體 :T 3 6 5 P 83 / 分 R16 / 分 BP 11 5/ 66m m H g 般查體：發(fā) 育正常，營 養(yǎng)中等 正 常面容，表 情自如 ， 無未聞及 干濕啰音 ，心 尖搏動位于 第 5 1。5cm.85cm83 /心

2、音減弱 ，各 瓣膜區(qū) 未聞及病理性 雜音，未 見毛細血管舞 、水 沖脈、齊脈， 未聞及槍擊 音。腹軟， 無壓痛及反 跳痛， 移動 性濁音（與 患 者 溝 通 了 解 到 ：5 焦慮-與對疾病的不了 與心前區(qū)疼痛及對預后的解有關(guān)憂慮有關(guān)病人了解病情積極配合治療膳食:正常睡眠5 焦慮-與對疾病的不了 與心前區(qū)疼痛及對預后的解有關(guān)憂慮有關(guān)病人了解病情積極配合治療排便情況：正常煙酒史：有吸煙史入院日常生活能力評分：70諾頓評分：11入 院 日 常 生 活 能力評分； 35意外發(fā)生危險因素評分：19經(jīng) 濟 狀 況 : 一 般三 、 護 理 問 題 及 護 理 措 施護理問題護理措施護理評價1。疼痛-與心

3、急缺血有心絞痛發(fā)作時要絕對臥床患者首次用藥后癥狀明顯關(guān)休息，嚴密監(jiān)護，應(yīng)保持環(huán)境安靜。緩解2。活動無耐力-與心絞痛的發(fā)作影響活動有關(guān)。良情緒，避免各種誘因,加強生活護理。適度活動3。 脈律不整-冠心病心心絞痛發(fā)作時立即停止活心電監(jiān)護儀監(jiān)測病人病情肌缺血和心肌病變所致心動，同時舌下含服硝酸甘變化觀察是否有脈律不整律不齊有關(guān)。不良反應(yīng)4. 水腫、呼吸困難與給低脂、低膽固醇、高維生心臟血液循環(huán)有關(guān)素、易消化的清淡飲食，少況改善。心理問題知識缺乏提供安靜舒適環(huán)境避免患者心理負擔減輕,更加干擾及不良刺激。合積極治療。況的變化。病人的情緒。4。給予心理護理及注意傾聽病人的主訴。5。勤巡視病房做好安全防范。1.讓患者與家屬共同參與患者及家屬知曉病情及計劃和目標制定過程。關(guān)情況。2。使用各種方法提供信息.過多使患者疲勞.解答及時肯定鼓勵。四、健康宣教1。合理飲食，低鹽低脂、低膽固醇易消化飲食,多食素菜，水果等清淡飲食戒煙酒.嚴禁暴飲暴食,不飲濃咖啡和濃茶。2。心態(tài)平衡,避免緊張、焦慮、情緒激動和發(fā)怒，保證充足睡眠。、3。保持大便通暢，大便時切忌用力.4。接撒后心絞痛的預防方法，發(fā)作時立即停止活動,就地休息。舌下含服硝酸甘油，心絞痛速效救心丸,如頻繁發(fā)作時應(yīng)立即去醫(yī)院搶救、5。做好心理護理,心絞痛發(fā)作時有瀕死恐懼感，要關(guān)心安慰病人，解除思想顧慮