急性肺栓塞的抗栓治療

1、急性肺栓塞的抗栓治療急性肺栓塞的抗栓治療急性肺栓塞的抗栓治療急性肺栓塞的抗栓治療急性肺栓塞的抗栓治療主要包含抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療及外科血栓除掉術(shù)，其目的在于恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流以拯救生命，或許預(yù)防暗藏致命性栓塞的再發(fā)。抗凝治療（1）抗凝適應(yīng)證關(guān)于高度或中度臨床可能性的患者，等候診療結(jié)果的同時(shí)應(yīng)賞賜抗凝治療。全部明確診療為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外）且無(wú)抗凝禁忌證需立刻開(kāi)始抗凝治療。亞段肺栓塞（SSPE），且無(wú)下肢近端深靜脈血栓形成（DVT），伴低VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議進(jìn)行臨床察看，而關(guān)于SSPE伴高VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議進(jìn)行抗凝治療。（2）抗凝藥物關(guān)于高危肺栓塞患者，介

2、紹立刻靜脈賞賜一般肝素抗凝治療。關(guān)于大部分中低危肺栓塞患者，介紹賞賜低分子肝素（LMWH）或璜達(dá)肝癸鈉抗凝治療。(關(guān)于大部分中低?；颊?，介紹以利伐沙班（15mg每天兩次，連續(xù)治療3周后改為20mg每天一次）代替腸道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療。關(guān)于大部分中低?；颊撸榻B以達(dá)比加群（150mg每天兩次，關(guān)于年紀(jì)80歲或使用維拉帕米者，介紹劑量為110mg每天兩次）代替維生素K拮抗劑治療，結(jié)合腸道外抗凝治療。有嚴(yán)重腎功能不全者不介紹使用新式口服抗凝藥。在肺栓塞不歸并惡性腫瘤且合用新式口服抗凝藥的患者中，長(zhǎng)久抗凝（3個(gè)月）介紹應(yīng)用達(dá)比加群、利伐沙班。關(guān)于歸并惡性腫瘤的患者，介紹應(yīng)用LMWH作為長(zhǎng)久抗

3、凝藥。（3）抗凝治療療程在有明確惹因由素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素代替治療等）的急性肺栓塞患者中，建議抗凝治療3個(gè)月。其優(yōu)于短療程抗凝（抗凝療程3個(gè)月）（IB），長(zhǎng)療程抗凝(如6、12、個(gè)月)（IB），以及延伸抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。關(guān)于無(wú)顯然誘因初次發(fā)生肺栓塞，伴有低-中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，介紹延伸抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)），伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，介紹3個(gè)月抗凝治療。關(guān)于無(wú)顯然誘因的復(fù)發(fā)肺栓塞，伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，介紹延伸抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）；伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，介紹延伸抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)；重度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，介紹3個(gè)月抗凝治療。關(guān)于肺栓塞歸并惡性腫瘤的

4、患者，介紹延伸療程抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。溶栓治療（1）溶栓治療時(shí)間窗?急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開(kāi)始行溶栓治療，療效最好；關(guān)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6-14天內(nèi)溶栓治療仍有必定作用。（2）溶栓治療的適應(yīng)證關(guān)于高危肺栓塞患者，介紹溶栓治療。關(guān)于沒(méi)有休克或低血壓的患者不介紹常例渾身溶栓治療。介紹對(duì)中高危的急性肺栓塞患者嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，同時(shí)應(yīng)實(shí)時(shí)行再灌輸治療。介紹對(duì)中高危的和有血流動(dòng)力學(xué)阻攔臨床征象的患者行溶栓治療。（3）溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；3-6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；已知的構(gòu)造性腦血管疾?。ㄈ鐒?dòng)靜脈畸形）或惡性顱內(nèi)腫瘤；近3周內(nèi)重要外傷、手術(shù)或頭部外傷；疑似主動(dòng)脈

5、夾層；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的超出血風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)禁忌證：年紀(jì)75歲；6個(gè)月短暫性腦出血發(fā)生（TIA）發(fā)生；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或臨盆后1周；不可以壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓（縮短壓180mmHg或舒張壓110mmHg）;嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。關(guān)于危及生命的高緊急性肺栓塞患者大部分禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。（4）溶栓治療方案當(dāng)前，我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶(rt-PA)和瑞替普酶（r-PA），且大部分醫(yī)院采納rt-PA，標(biāo)準(zhǔn)劑量為100mg，2h內(nèi)靜脈滴注。部分研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)劑量的rt-PA比較，低劑量rt-PA的有效性及

6、安全性更好，且在體重65kg和右心功能阻攔的患者中獲益更多。針對(duì)國(guó)人的一項(xiàng)RCT研究顯示，半量rt-PA（50mg在2h內(nèi)靜脈滴入）溶栓治療與全量rt-PA（100mg在2h內(nèi)靜脈滴入）的療效相像，且或擁有更好地安全性。所以，在rt-PA劑量方面，本共鳴介紹50-100mg連續(xù)靜脈滴注2h，關(guān)于體重65kg的患者總劑量應(yīng)1.5mg/kg。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療?關(guān)于存在渾身溶栓禁忌證或渾身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，應(yīng)試慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療作為外科血栓除掉術(shù)的代替方案。假如溶栓治療的出血預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)很高，可考慮在中高?；颊咧羞M(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。外科血栓除掉術(shù)高緊急性肺栓塞以及選擇性的中高緊急性肺栓塞患者，特別是溶栓禁忌或失敗的患者可進(jìn)行外科血栓除掉術(shù)，但循證醫(yī)學(xué)憑證很少。術(shù)前溶栓可增添出血風(fēng)險(xiǎn)，但其實(shí)不是外科血栓除掉術(shù)的絕對(duì)禁忌證。外科血栓除掉術(shù)合用于存在溶栓治療禁忌證或渾身溶栓治療失敗的肺栓塞高?；颊?。假如溶栓治療的出血預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)很高，則可考慮在中高?；颊咧羞M(jìn)行外科血栓除掉術(shù)。內(nèi)容總結(jié)（1）急性肺栓塞的抗栓治療急性肺栓塞的抗栓治療主要包含抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療及外科血栓除掉術(shù)，其目的在于恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流以拯