醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、侯馬平陽醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編 99 -目 錄醫(yī)療質(zhì)量管理制度3醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細(xì)則4醫(yī)療質(zhì)量管管理和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案.110醫(yī)療安全警警示制度度.115醫(yī)療事故防防范預(yù)案案.220病歷書寫制制度.223病歷管理制制度.225住院病歷環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量與時(shí)限限基本要要求.226病歷點(diǎn)評(píng)制制度.229病例討論制制度.229查房制度.330醫(yī)囑制度.331處方制度.332處方點(diǎn)評(píng)制制度.333查對(duì)制度.335會(huì)診制度.337轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制制度.338值班交接班班制度.338圍手術(shù)期管管理制度度.339手術(shù)分級(jí)管管理制度度.441術(shù)前討論病病種目錄錄.445重大醫(yī)療過過失行為為和醫(yī)療療事故報(bào)報(bào)告制度度.4

2、47急危重患者者搶救制制度.448患者評(píng)估管管理制度度.449抗菌藥物使使用管理理制度.449平陽醫(yī)院抗抗菌藥物物分級(jí)目目錄.552病歷及其他他醫(yī)技文文書質(zhì)量量檢查考考核制度度.555醫(yī)療技術(shù)管管理制度度.557新技術(shù)準(zhǔn)入入制度.557病歷質(zhì)量考考核及獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲辦法法.558業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制制度.661“三基三嚴(yán)嚴(yán)“培訓(xùn)制制度.622醫(yī)務(wù)人員外外出進(jìn)修修學(xué)習(xí)管管理規(guī)定定.663醫(yī)療質(zhì)量管管理制度度1、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量是醫(yī)醫(yī)院管理理的核心心內(nèi)容和和永恒的的主題，醫(yī)醫(yī)院必須須把醫(yī)療療質(zhì)量放放在首位位，把質(zhì)質(zhì)量管理理是不斷斷完善、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的過程程，要納納入醫(yī)院院的各項(xiàng)項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，

3、即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 2.2 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程； 2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工

4、作。 2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理， 3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)

5、理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理 5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。 7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量

6、管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。 8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為。 9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。醫(yī)療質(zhì)量管管理方案案一、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理是指醫(yī)醫(yī)院人力力資源、財(cái)財(cái)務(wù)管理理、

7、醫(yī)院院的管理理制度、醫(yī)醫(yī)院環(huán)境境、設(shè)施施、醫(yī)療療設(shè)備、業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)術(shù)、藥品品供應(yīng)、后后勤保障障、信息息方面的的管理，是是醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理中最基基本的一一環(huán)。1、制度建建設(shè)：建建立健全全（1）工工作制度度、崗位位職責(zé)；（2）診診療規(guī)范范操作技技術(shù)、常常規(guī)；（33）醫(yī)療療流程；（4）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資資源管理理：按照照二級(jí)醫(yī)院院要求和和我院規(guī)規(guī)模，合合理設(shè)置置科室，合合理安排排人員，做做到合理理、高效效、優(yōu)質(zhì)質(zhì)服務(wù)，充充分調(diào)動(dòng)動(dòng)人員的的積極性性。3、方便快快捷舒適適服務(wù)，讓讓病人滿滿意服務(wù)務(wù)。交費(fèi)費(fèi)縮短時(shí)時(shí)間，未未檢查完完或門診診病人未未看完，搶搶救病人人未脫離離危險(xiǎn)不不下班，設(shè)設(shè)立

8、投訴訴意見箱箱，為病病人導(dǎo)醫(yī)醫(yī)，診費(fèi)費(fèi)公開，提提供查詢?cè)?，保持持清潔安安靜的舒舒適環(huán)境境等。(二)環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量管管理：醫(yī)療質(zhì)量是是醫(yī)務(wù)人人員利用用醫(yī)療技技術(shù)為患患者提高高診斷和和治療過過程中體體現(xiàn)出來來的，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的提供供過程與與實(shí)現(xiàn)同同時(shí)進(jìn)行行，很難難對(duì)醫(yī)療療服務(wù)進(jìn)進(jìn)行檢查查，即合合格后校校對(duì)，因因此環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量直直接影響響到醫(yī)療療質(zhì)量，且且醫(yī)療服服務(wù)對(duì)象象是人，服服務(wù)過程程中出現(xiàn)現(xiàn)不合格格可能產(chǎn)產(chǎn)生嚴(yán)重重后果，且且難以糾糾正，可可見，環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理十十分重要要。1、職工自自覺履行行好崗位位職責(zé)。全全院各崗崗位人員員都有自自己的崗崗位職責(zé)責(zé)，必須須嚴(yán)格自自覺履行行好，否否則為崗崗位不作作為

9、或不不能勝任任崗位工工作。每每個(gè)崗位位人員履履行好職職責(zé)是環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理重重要一環(huán)環(huán)，自覺覺履職，自自覺接受受院、科科兩級(jí)檢檢查，院院科要經(jīng)經(jīng)常開展展履職教教育。2、抓好科科室質(zhì)量量管理：科室質(zhì)質(zhì)量管理理是環(huán)節(jié)節(jié)管理的的中間環(huán)環(huán)節(jié)、關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)，能及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)及糾正正醫(yī)療過過程中的的質(zhì)量問問題?？瓶浦魅巍⒆o(hù)護(hù)士長(zhǎng)是是科室質(zhì)質(zhì)量管理理負(fù)責(zé)人人，要狠狠抓落實(shí)實(shí)。抓好好環(huán)節(jié)中中的重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)節(jié)和和薄弱環(huán)環(huán)節(jié)。、抓好三三級(jí)醫(yī)師師查房、會(huì)會(huì)診、疑疑難、死死亡病例例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。、抓好查查對(duì)工作作。、做好危危重病人人、手術(shù)術(shù)期病人人和特殊殊病人的的管理。、抓好臨臨床輸血

10、血管理。確確保用血血安全。、抓好急急診急救救工作，對(duì)對(duì)急診科科應(yīng)急反反應(yīng)、人人員、設(shè)設(shè)備、急急救藥品品等情況況隨時(shí)抽抽查。、抓好值值班制度度，節(jié)假假日值班班技術(shù)力力量要保保證，做做好交接接班及報(bào)報(bào)告書寫寫，經(jīng)常常隨機(jī)抽抽查（特特別是節(jié)節(jié)假日夜夜班間抽抽查）在在崗位情情況。、做好病病歷書寫寫和管理理，及時(shí)時(shí)客觀準(zhǔn)準(zhǔn)確書寫寫，上級(jí)級(jí)醫(yī)師及及時(shí)修改改簽名，按按時(shí)歸檔檔，妥善善保存，歸歸檔病例例不得修修改、返返回，原原則上不不借閱。、做好溝溝通工作作：一方方面做好好醫(yī)患溝溝通工作作并做好好談話記記錄，并并一方面面做好院院內(nèi)上下下、科室室之間、同同事之間間工作的的溝通，確確保質(zhì)量量管理的的決定及及時(shí)執(zhí)行

11、行，工作作上能互互相協(xié)作作，確保保工作正正常運(yùn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。、實(shí)施零零缺陷管管理，防防止差錯(cuò)錯(cuò)事故發(fā)發(fā)生。、持證上上崗，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)業(yè)業(yè)準(zhǔn)入。、抓好特特色科室室、重點(diǎn)點(diǎn)科室質(zhì)質(zhì)量管理理，提高高診斷、治治療質(zhì)量量。、在醫(yī)療療進(jìn)程中中，下一一個(gè)工作作環(huán)節(jié)有有責(zé)任監(jiān)監(jiān)督上一一個(gè)工作作環(huán)節(jié)，如如發(fā)生劃劃價(jià)、發(fā)發(fā)藥錯(cuò)誤誤、處方方差錯(cuò)，只只能由醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員核對(duì)后后糾正，嚴(yán)嚴(yán)禁由病病人跑路路。、病人出出院結(jié)帳帳時(shí)，帳帳目核對(duì)對(duì)由科室室內(nèi)部核核對(duì)，禁禁止病人人參與核核對(duì)工作作，杜絕絕病人往往返跑路路。(三)終未未醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理：1、單病種種管理： 、確定單單病種：能反映映醫(yī)院、科科室醫(yī)療療工作重重心，各各科選常常見多發(fā)

12、發(fā)病疾病病順位排排列前110種疾疾病作為為單病種種。、規(guī)范診診療方案案。、制定治治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率、死死亡率、平平均醫(yī)療療費(fèi)用。、分析與與評(píng)價(jià)：是否為為納入標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，是是否符合合診療規(guī)規(guī)范，治治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率、平平均醫(yī)療療費(fèi)用是是否達(dá)到到目標(biāo)，找找出問題題，進(jìn)行行分析、評(píng)評(píng)價(jià)，每每季度11次，并并督促整整改。2、質(zhì)量指指標(biāo)管理理：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量總指指標(biāo)年初初分解下下達(dá)各科科室，年年終總結(jié)結(jié)時(shí)，醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量指標(biāo)院院、科分分別統(tǒng)計(jì)計(jì)，實(shí)行行月報(bào)、季季報(bào)、半半年報(bào)、年年報(bào)，主主要是月月報(bào)進(jìn)行行管理，定定期分析析評(píng)價(jià)，特特別是指指標(biāo)中“三日確確診率”、“入出院院診斷符符合率”、“術(shù)前術(shù)術(shù)后診斷斷符合率率”、“危重病病

13、人搶救救成功率率”、“治愈好好轉(zhuǎn)率”、“無菌手手術(shù)切口口感染率率”、“醫(yī)院感感染發(fā)生生率”、“傳染病病報(bào)告率率”等重點(diǎn)點(diǎn)考核內(nèi)內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制醫(yī)療質(zhì)量控控制是指指依據(jù)所所得信息息，使醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)工作人人員的質(zhì)質(zhì)量偏差差保持允允許范圍圍內(nèi)，分分基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量控制制、醫(yī)療療過程質(zhì)質(zhì)量控制制、醫(yī)療療終未質(zhì)質(zhì)量控制制方法，由由質(zhì)量管管理小組組負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制。醫(yī)療質(zhì)量改改進(jìn)是指指為提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量，提高高醫(yī)療活活動(dòng)和過過程中的的效益和和效率所所采取的的各種措措施，醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量改進(jìn)中中主要是是改進(jìn)分分析，制制定與落落實(shí)改進(jìn)進(jìn)方案、評(píng)評(píng)價(jià)改進(jìn)進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制的職責(zé)責(zé)：（1）、上

14、上級(jí)醫(yī)（護(hù)護(hù)）師負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)下下級(jí)醫(yī)（護(hù)護(hù)）師醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的督促促檢查與與整改。（2）、科科室主任任（護(hù)士士長(zhǎng)）及及科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)全全科醫(yī)療療護(hù)理質(zhì)質(zhì)量的督督促檢查查與整改改。（3）、醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控控部門（信信息科、后后勤、設(shè)設(shè)備、）對(duì)對(duì)各科室室醫(yī)療護(hù)護(hù)理及醫(yī)醫(yī)療環(huán)境境、設(shè)備備進(jìn)行質(zhì)質(zhì)量的督督促、檢檢查、控控制。由由院長(zhǎng)、業(yè)業(yè)務(wù)副院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)責(zé)安排、組組織檢查查。2、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制目的：及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量量問題，督督促整改改，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量提高高。3、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)控的方方法：（1）、上上級(jí)醫(yī)（護(hù)護(hù)）師通通過查房房、病例例討論、檢檢查病歷歷等方式式，隨時(shí)時(shí)對(duì)下級(jí)級(jí)醫(yī)（護(hù)護(hù)）師進(jìn)進(jìn)行檢查查和控制制

15、。（2）、科科主任（護(hù)護(hù)士長(zhǎng)）和和科醫(yī)療療質(zhì)量管管理小組組通過查查房、病病例討論論、檢查查病歷、檢檢查工作作和平常常掌握情情況，定定期不定定期對(duì)全全科的醫(yī)醫(yī)療護(hù)理理質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行檢查查。（3）、醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量控制部部門通過過平常掌掌握、隨隨機(jī)抽查查、定期期檢查相相結(jié)合對(duì)對(duì)各科進(jìn)進(jìn)行檢查查。（4）、檢檢查是質(zhì)質(zhì)量控制制手段，通通過發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題、分分析、評(píng)評(píng)價(jià)、促促進(jìn)整改改，達(dá)到到質(zhì)量改改進(jìn)，從從而提高高和確保保質(zhì)量。（5）、采采取缺陷陷管理，并并予登記記。醫(yī)療療質(zhì)量控控制統(tǒng)計(jì)計(jì)到科室室，科室室統(tǒng)計(jì)到到人頭。（6）、嚴(yán)嚴(yán)格管理理，科學(xué)學(xué)化的基基礎(chǔ)上做做到人性性化管理理，以教教育糾正正、整改改為目的的，促進(jìn)

16、進(jìn)質(zhì)量提提高。（7）、環(huán)環(huán)節(jié)管理理為主，平平時(shí)掌握握與隨即即抽查為為主，終終未質(zhì)量量管理與與定期檢檢查為輔輔。4、不合格格醫(yī)療服服務(wù)的處處理：（1）、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在直接接或間接接為患者者服務(wù)時(shí)時(shí)，如違違反了相相應(yīng)的規(guī)規(guī)章制度度或技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程，未未滿足患患者或院院內(nèi)其他他科室及及工作人人員的需需要或期期望，引引起投訴訴、醫(yī)療療糾紛，甚甚至醫(yī)療療事故，或或被質(zhì)量量控制人人員檢查查發(fā)現(xiàn)為為不合格格醫(yī)療服服務(wù)。（2）、不不合格醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)處理程程序：科主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、科科室質(zhì)控控人員、上上級(jí)醫(yī)（護(hù)護(hù)）師發(fā)發(fā)現(xiàn)不合合格醫(yī)療療服務(wù)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)指指出當(dāng)事事人的錯(cuò)錯(cuò)誤，提提出批評(píng)評(píng)教育，并并予以糾糾正，防防

17、止不合合格醫(yī)療療服務(wù)的的擴(kuò)大和和造成不不良后果果。醫(yī)院院質(zhì)量控控制部門門檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)不合合格醫(yī)療療服務(wù)或或平常了了解掌握握的不合合格醫(yī)療療服務(wù)，應(yīng)應(yīng)給科室室質(zhì)量控控制小組組或當(dāng)事事人指出出。具有有共性的的不合格格醫(yī)療服服務(wù)通過過職工大大會(huì)、周周會(huì)、科科室晨會(huì)會(huì)，制定定新規(guī)則則、舉辦辦培訓(xùn)班班等形式式糾正、教教育，并并跟蹤檢檢驗(yàn)。對(duì)不合格格醫(yī)療服服務(wù)予以以登記，按按差錯(cuò)錯(cuò)事故登登記報(bào)告告處理程程序處處理。醫(yī)院質(zhì)量量控制部部門和臨臨床、醫(yī)醫(yī)技及其其它部門門應(yīng)對(duì)不不合格原原因進(jìn)行行分析，查查找影響響因素，防防止再次次發(fā)生。對(duì)不合格格醫(yī)療服服務(wù)當(dāng)事事人和科科室，按按照有關(guān)關(guān)規(guī)定處處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量控制制

18、部門收收到病員員投訴，應(yīng)應(yīng)要求科科室責(zé)任任人立即即調(diào)查，查查找原因因，確定定糾正、處理辦辦法后33日內(nèi)交交回，對(duì)對(duì)糾正和和處理辦辦法的執(zhí)執(zhí)行情況況由質(zhì)控控部門追追蹤。患者提出出的醫(yī)療療糾紛，醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)接待待，予以以登記，對(duì)對(duì)投訴內(nèi)內(nèi)容責(zé)成成相關(guān)科科室調(diào)查查核實(shí)，查查找原因因，給投投訴者解解釋，并并作出調(diào)調(diào)查處理理。三、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量培訓(xùn)訓(xùn)方案（一）培訓(xùn)訓(xùn)目的：全體員工牢牢記質(zhì)量量方針，營(yíng)營(yíng)造學(xué)習(xí)習(xí)氣氛，樹樹立全面面質(zhì)量觀觀念，服服務(wù)意識(shí)識(shí)、規(guī)范范意識(shí)，提提高技術(shù)術(shù)水平、服服務(wù)技巧巧，滿足足廣大病病員的合合理需要要。醫(yī)療質(zhì)量方方針是醫(yī)醫(yī)院正式式發(fā)布的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量宗旨旨和方向向。我院的質(zhì)量量方針“

19、以病人人為中心心，以安安全為重重點(diǎn)，以以規(guī)范服服務(wù)為手手段，以以病人滿滿意為目目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)質(zhì)量管理理：即全全員參與與質(zhì)量管管理，實(shí)實(shí)行全過過程質(zhì)量量管理和和全方位位質(zhì)量管管理。（二）培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容：1、全員培培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法法規(guī)、部部門規(guī)章章；診療護(hù)護(hù)理規(guī)范范、操作作技術(shù)規(guī)規(guī)程；醫(yī)療流流程管理理；醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量包括服服務(wù)基本本技能、溝溝通技巧巧、醫(yī)療療糾紛處處理；職業(yè)道道德建設(shè)設(shè)。2、三基訓(xùn)訓(xùn)練：各各級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要認(rèn)真學(xué)學(xué)習(xí)基本本知識(shí)、基基本理論論、基本本技能、院院科組織織三基訓(xùn)訓(xùn)練，做做到嚴(yán)格格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)嚴(yán)格要求求，嚴(yán)格格掌握。由醫(yī)務(wù)處負(fù)負(fù)責(zé)組織織三基訓(xùn)訓(xùn)練工作作，科室室由

20、主任任（護(hù)士士長(zhǎng)）負(fù)負(fù)責(zé)，具具體安排排落實(shí)。醫(yī)醫(yī)院每季季度1次次，科室室每周11次，二二線科室室每2周周1次，準(zhǔn)準(zhǔn)確填寫寫培訓(xùn)記記錄表，留留講課與與訓(xùn)練資資料，參參加人員員簽字。除除當(dāng)班人人員外，其其他人員員必須1100%參加培培訓(xùn)（特特殊情況況不能參參加院、科科室培訓(xùn)訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)醫(yī)院同意意）。培培訓(xùn)與獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲掛鉤鉤，醫(yī)務(wù)務(wù)處負(fù)責(zé)督督促。四、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)管理（一）、門門診、急診工工作1、門診日日志登記記 登記率率1000%，登登記合格格率 95%2、門診病病歷書寫寫 疑難難病、急急危重病病、中毒毒、車禍禍傷打架架斗毆、生生產(chǎn)工作作中受傷傷門診病病歷1000%書書寫，門門診輸液液留院病病歷書寫寫1

21、000%，書書寫合格格率995%3、各種檢檢查單書書寫合格格率 95%4、處方書書寫合格格率 995%5、傳染病病登記與與報(bào)告 3天內(nèi)內(nèi)報(bào)告率率98%，漏報(bào)報(bào)率 00%，報(bào)報(bào)告合格格率 95%，醫(yī)生生不治療療肺結(jié)核核率1000%6、門、急急診入出出院診斷斷符合率率 90%7、入院病病人分科科收入準(zhǔn)準(zhǔn)確率 998%8、無菌技技術(shù)操作作合格率率 955%9、繼續(xù)醫(yī)醫(yī)學(xué)教育育合格率率 1100%，三基基訓(xùn)練合合格率95%，補(bǔ)考考合格率率1000%10、病員員滿意度度 95%11、急救救電話 登記率率1000%五分鐘急救救出車率率 988%急救病人登登記 登記率率1000%，登登記合格格率 95%急救

22、藥品、機(jī)機(jī)械、物物品備齊齊率 1100%（二）、住住院病區(qū)區(qū)、急診診科與麻麻醉手術(shù)術(shù)室1、甲級(jí)病病歷率 900%2、搶救成成功率 800% 3、三日確確診率 955%4、入出院院診斷準(zhǔn)準(zhǔn)確率 955%5、手術(shù)前前后診斷斷準(zhǔn)確率率 95%6、臨床與與病理診診斷準(zhǔn)確確率 90%7、治愈好好轉(zhuǎn)率 995%8、處方書書寫合格格率 995%9、傳染病病登記與與報(bào)告 三日內(nèi)內(nèi)報(bào)告率率98%，報(bào)告告合格率率 995%，漏漏報(bào)率 0%醫(yī)生不不治療肺肺結(jié)核率率1000%10、檢查查單書寫寫合格率率 955%11、分科科收治病病人與及及時(shí)轉(zhuǎn)科科率 1000%12、會(huì)診診準(zhǔn)時(shí)率率 1100%13、疑難難死亡病病例討

23、論論率 95%14、醫(yī)囑囑處方經(jīng)經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師檢查查簽字率率 1000%15、基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理合合格率 90%16、護(hù)理理文書書書寫合格格率 955%17、非昏昏迷非截截癱病人人褥瘡發(fā)發(fā)生率 0018、搶救救室工作作 搶搶救藥品品、機(jī)械械（包括括手術(shù)包包、換藥藥包）按按規(guī)定品品種和數(shù)數(shù)量備齊齊率1000%，器器械正常常運(yùn)進(jìn)1100%，無過過期搶救救藥品19、醫(yī)護(hù)護(hù)人員值值班對(duì)急急重病掌掌握 1000%20、醫(yī)患患溝通 溝通率率1000%，溝溝通記錄錄率 98%21、繼續(xù)續(xù)醫(yī)學(xué)教教育 合格率率 98%，科室室2周一次次，院科科學(xué)習(xí)參參學(xué)率 955%，三三基訓(xùn)練練合格率率 998%，補(bǔ)補(bǔ)考合格格率1000

24、%22、醫(yī)療療事故與與糾紛 各種種損傷性性操作與與手術(shù)、麻麻醉簽字字率1000%，一一、二級(jí)級(jí)事故發(fā)發(fā)生率00，三四四級(jí)事故故0.55/萬，醫(yī)療糾糾紛3/萬萬23、病員員滿意度度 995%醫(yī)療質(zhì)量管管理和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案一、指導(dǎo)思思想 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理是是醫(yī)院管管理的核核心內(nèi)容容和永恒恒的主題題，是不不斷完善善、持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的過程。為為嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行規(guī)章章制度、技技術(shù)操作作規(guī)范、常常規(guī)、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加加強(qiáng)基礎(chǔ)礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量和終末末質(zhì)量管管理，建建立和完完善可追追溯制度度、監(jiān)督督評(píng)價(jià)和和持續(xù)改改進(jìn)機(jī)制制，提高高醫(yī)療服服務(wù)能力力，為患患者提供供優(yōu)質(zhì)、安安全的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)，提高高醫(yī)院的的核心競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)力，

25、特特制定醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理和和持續(xù)改改進(jìn)方案案。二、組織領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理，制制定醫(yī)院院質(zhì)量管管理方案案，對(duì)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理做出出評(píng)估，制制定改進(jìn)進(jìn)措施。院院長(zhǎng)是醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理的的第一責(zé)責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過

26、程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理內(nèi)容 （一一）強(qiáng)化化醫(yī)療業(yè)業(yè)務(wù)管理理，提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量和效率率，控制制醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)用。 1、認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全的核心心制度，如如首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制度、三三級(jí)醫(yī)師師查房制制度、疑疑難病例例討論制制度、會(huì)會(huì)診制度度、危重重患者搶搶救制度度、手術(shù)術(shù)分級(jí)制制度、術(shù)術(shù)前討論論制度、死死亡病例例討論制制度、分分級(jí)護(hù)理理制度、查查對(duì)制度度、病歷歷書寫基基本規(guī)范范與管理理制度、交交接班制制度、臨臨床用血血管理制制度、醫(yī)醫(yī)患溝通通制度、新新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度等，有效效

27、防范、控控制醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和安安全隱患患。 22、加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)、重重點(diǎn)部門門和重要要崗位的的管理。 3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。 4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。 5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。 6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。 7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。 8加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員

28、“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。 9加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 （二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。 1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全

29、程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者； 2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別； 3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度； 4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者； 5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄； 6、建立健全手術(shù)（麻醉

30、）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄； 7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄； 8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度； 9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息； 10、對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法； 11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法； 12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部

31、血運(yùn)良好。 （四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程； 2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接； 3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范； 4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)； 5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)； 6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。 （五）著力落實(shí)醫(yī)院感染

32、管理各項(xiàng)措施。 貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。 （六）以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。 1、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 （1）院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審

33、核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。 （2）對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。 （3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 2、認(rèn)真貫徹實(shí)施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進(jìn)臨床合理用藥。 （1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 （2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

34、和抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。 （3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。 （4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。 （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。 （七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。 1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄

35、。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。 3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。 4、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。 （八）根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。 （九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理

36、，保證臨床用血安全。 （十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。 繼續(xù)開展對(duì)全院共40項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。 （十一）貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。爭(zhēng)取消除丙級(jí)病歷。 （十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。 1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。 2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

37、3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。 4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。 （十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。 嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)。 （十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。 1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管

38、理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。 2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。四、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理的措施施和方法法 （一）醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)的管理理醫(yī)醫(yī)院實(shí)行行新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度。開開展的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)必須是是執(zhí)業(yè)診診療科目目?jī)?nèi)的成成熟醫(yī)療療技術(shù)，符符合國(guó)家家有關(guān)規(guī)規(guī)定，并并且具有有相應(yīng)的的專

39、業(yè)技技術(shù)人員員、支持持系統(tǒng)，能能確保技技術(shù)應(yīng)用用的安全全、有效效。每年年年初各各科室將將擬開展展的技術(shù)術(shù)項(xiàng)目報(bào)報(bào)醫(yī)教科科，由院院學(xué)術(shù)委委員會(huì)審審定批準(zhǔn)準(zhǔn)后方能能實(shí)施。醫(yī)務(wù)處為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，

40、并作好記錄和科室內(nèi)考核。3醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。 五五、醫(yī)療療質(zhì)量的的評(píng)價(jià)和和改進(jìn)監(jiān)測(cè)測(cè)與評(píng)價(jià)價(jià)是持續(xù)續(xù)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)、增強(qiáng)強(qiáng)實(shí)施效效果的重重要途徑徑，通過過監(jiān)測(cè)與與評(píng)價(jià)，可可以及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)和和解決實(shí)實(shí)施持續(xù)續(xù)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)過程中中存在的的問題，對(duì)對(duì)持續(xù)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量改進(jìn)的的科學(xué)性性、合理理性和有有效性進(jìn)進(jìn)行驗(yàn)證證。相關(guān)職職能部門門應(yīng)對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理中中存在的的問題進(jìn)進(jìn)行分析析與評(píng)價(jià)價(jià)，醫(yī)院院質(zhì)量管管理委員員會(huì)每季季度召開開一次醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理會(huì)會(huì)議，根根據(jù)醫(yī)療療質(zhì)量中中存在的的問題

41、，提提出具體體的改進(jìn)進(jìn)措施。醫(yī)療安全警警示制度度一、 總則則（一）、目的為了進(jìn)進(jìn)一步增增強(qiáng)全院院職工特特別是醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的醫(yī)療療安全保保障意識(shí)識(shí)和醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)的的防范意意識(shí)，強(qiáng)強(qiáng)化醫(yī)療療安全的的監(jiān)控機(jī)機(jī)制，更更有效的的防止醫(yī)醫(yī)療缺陷陷的發(fā)生生，制定定本制度度。（二）、范圍全院職職工，尤尤其是醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員，在實(shí)實(shí)施診斷斷、治療療和其他他服務(wù)的的過程中中，由于于“作為不不規(guī)范”或“不作為為”而發(fā)生生的任何何有可能能導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療事故故出現(xiàn)的的醫(yī)療實(shí)實(shí)踐，無無論患者者與家屬屬有無投投訴，都都屬于醫(yī)醫(yī)療安全全的警示示范圍。（三）、原則醫(yī)療安安全預(yù)警警工作要要遵守“以病人人為中心心”的服務(wù)務(wù)宗旨，以以強(qiáng)化醫(yī)醫(yī)

42、療質(zhì)量量管理為為主要內(nèi)內(nèi)容，以以醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、行行政法規(guī)規(guī)、部門門規(guī)章和和診療護(hù)護(hù)理規(guī)范范、常規(guī)規(guī)為準(zhǔn)繩繩，以深深挖細(xì)查查質(zhì)量要要素的各各方面、醫(yī)醫(yī)療過程程的各環(huán)環(huán)節(jié)中存存在的安安全隱患患為主要要手段，以以及時(shí)消消除安全全隱患并并警示責(zé)任任人從而而確保醫(yī)醫(yī)療安全全為目的的。（四）、要求醫(yī)療安安全警示示工作分分院科二二級(jí)進(jìn)行行。醫(yī)院院及各職職能部門門、各臨臨床科室室，應(yīng)各各司其職職、各負(fù)負(fù)其責(zé)，全全面抓好好落實(shí)。二、 醫(yī)院院安全警警示分級(jí)級(jí)根據(jù)在在工作或或醫(yī)療活活動(dòng)中責(zé)責(zé)任人因因失誤造造成的醫(yī)醫(yī)療缺陷陷的性質(zhì)質(zhì)、成都都及后果果，將醫(yī)醫(yī)療安全全警示項(xiàng)目目分為三三級(jí)。（一）、一級(jí)醫(yī)療安全警示

43、項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)醫(yī)療安全全警示項(xiàng)目目主要是是指違反反各項(xiàng)規(guī)規(guī)范要求求，但是是尚未造造成患者者投訴等等后果的的行為。1. 醫(yī)療文文書（1） 門、急急診醫(yī)師師未書寫寫門診或或急診病病歷。（2） 未在門、急急診病歷歷和住院院病例中中記錄藥藥物過敏敏史，輸輸血患者者未記錄錄輸血史史。（3） 未在規(guī)規(guī)定時(shí)間間內(nèi)完成成入院記記錄、首首次病程程記錄、日日常病程程記錄及及其它記記錄。（4） 凡決定定轉(zhuǎn)出的的病人，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師未書寫寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院紀(jì)錄錄。（5） 意外死死亡病例例未及時(shí)時(shí)討論并并上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或總值班班。（6） 手術(shù)未未進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。（7） 未及時(shí)簽訂訂醫(yī)院規(guī)規(guī)定的各各種醫(yī)患患協(xié)議類類文書。（8）

44、造成病病歷等資資料損失失或丟失失。2. 紀(jì)律律（1） 工作人人員擅自自離崗。（2） 對(duì)于疑疑難危重重病人，會(huì)會(huì)診醫(yī)師師和輔助助檢查科科室醫(yī)（技技）師在在接到急急會(huì)診邀邀請(qǐng)后，未未在100分鐘內(nèi)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)診查查患者。（3） 醫(yī)務(wù)人人員在為為患者診診治、發(fā)發(fā)藥過程程中聊天天、打手手機(jī)。（4） 門、急急診護(hù)士士未及時(shí)時(shí)將門急急診危重重病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送至急急診科、病病區(qū)。（5） 首次開開展的新新手術(shù)、新新療法、新新技術(shù)，未未通過醫(yī)醫(yī)院專家家委員會(huì)會(huì)討論并并經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科批準(zhǔn)準(zhǔn)而擅自自實(shí)施。（6） 違反相相關(guān)規(guī)定定使用麻麻醉藥品品、醫(yī)用用毒性藥藥品、精精神藥品品及放射射性藥品品。（7） 將院內(nèi)內(nèi)討論的的有關(guān)病病

45、人的情情況等擅擅自不負(fù)負(fù)責(zé)任地地向病人人或家屬屬透露。（8） 不負(fù)責(zé)責(zé)任地解解釋其他他醫(yī)務(wù)人人員的工工作，造造成患者者或家屬屬誤解。（9） 違反醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的有關(guān)關(guān)規(guī)定。（100） 出出現(xiàn)醫(yī)德德醫(yī)風(fēng)問問題。3. 診療規(guī)規(guī)范（1） 門、急急診醫(yī)師師對(duì)于經(jīng)經(jīng)三次就就診仍難難以明確確診斷的的患者未未請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師復(fù)復(fù)診。（2） 危重病病人到達(dá)達(dá)急診科科后，未未在三分分鐘內(nèi)開開始搶救救。（3） 會(huì)診醫(yī)醫(yī)師未按按規(guī)定書書寫會(huì)診診記錄或或未請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師復(fù)診。（4） 門、急急診醫(yī)務(wù)務(wù)人員對(duì)對(duì)危重病病人未實(shí)實(shí)施首診診負(fù)責(zé)制制。（5） 門、急急診醫(yī)師師未見病病人即開開具住院院證或病病房醫(yī)師師不看病病人即開開醫(yī)囑

46、。（6） 三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房不及時(shí)時(shí)或記錄錄簽字不不及時(shí)。（7） 病情突突然惡化化且初步步處理效效果不佳佳時(shí)，未未及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診。（8） 對(duì)疑難難病例未未及時(shí)提提請(qǐng)科內(nèi)內(nèi)、科間間、全院院、院外外會(huì)診。（9） 需馬上上執(zhí)行的的醫(yī)囑未未向護(hù)士士交待清清楚，導(dǎo)導(dǎo)致延緩緩執(zhí)行。（100） 對(duì)對(duì)病危病病人未作作床旁交交接班或或未將危、重重病人的的病情、處處理事項(xiàng)項(xiàng)記入交交班紀(jì)錄錄。（111） 臨臨床醫(yī)師師遲報(bào)、漏漏報(bào)傳染染病，或或發(fā)現(xiàn)傳傳染病或或疑似傳傳染病時(shí)時(shí)，未就就地隔離離、按規(guī)規(guī)定消毒毒或轉(zhuǎn)院院。（122） 擇擇期手術(shù)術(shù)未在術(shù)術(shù)前上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科。（133） 麻麻醉師術(shù)術(shù)前及術(shù)術(shù)后未及及時(shí)診

47、查查手術(shù)病病人返回回病房224小時(shí)時(shí)內(nèi)未診診查病人人。（144） 手手術(shù)醫(yī)師師在術(shù)后后未及時(shí)時(shí)診查手手術(shù)病人人。（155） 錯(cuò)錯(cuò)發(fā)、漏漏發(fā)藥物物。（166） 醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的原因因?qū)е聯(lián)駬衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備不充分分，延誤誤手術(shù)進(jìn)進(jìn)行。（177） 供供應(yīng)過期期滅菌器器械或不不合格材材料。（188） 護(hù)護(hù)士未正正確執(zhí)行行醫(yī)囑。（199） 采采取體液液標(biāo)本時(shí)時(shí)，采錯(cuò)錯(cuò)標(biāo)本、貼貼錯(cuò)標(biāo)簽簽、錯(cuò)加加抗凝劑劑、非因因患者原原因?qū)е轮虏杉苛坎粔蚨柚匦滦虏扇?。?00） 處處方中出出現(xiàn)用法法錯(cuò)誤、用用藥禁忌忌、配伍伍禁忌或或用量超超過極量量而未注注明，但但尚未造造成患者者人身損損害。（211） 遇遇有嚴(yán)重重工

48、傷、重重大交通通事故、大大批中毒毒等必須須動(dòng)員全全院力量量搶救的的病員時(shí)時(shí)，未及及時(shí)上報(bào)報(bào)。（222） 術(shù)術(shù)后病人人觀察不不細(xì)致，未未能及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)出出血、異異常滲血血。（233） 因因治療需需要且病病情允許許需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科室室未及時(shí)時(shí)聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室室無正當(dāng)當(dāng)理由拖拖延轉(zhuǎn)入入。4. 醫(yī)療保保障（1） 搶救藥藥品、材材料未及及時(shí)補(bǔ)充充、更換換，出現(xiàn)現(xiàn)帳物不不符或過過期藥品品、材料料。（2） 設(shè)備、器器材出現(xiàn)現(xiàn)故障，未未定期檢檢測(cè)或維維修不及及時(shí)而影影響使用用。（3） 醫(yī)技科科室對(duì)于于儀器、設(shè)設(shè)備疏于于檢測(cè)維維護(hù)，導(dǎo)導(dǎo)致結(jié)果果失真。（4） 醫(yī)技科科室疏于于查對(duì)，弄弄錯(cuò)標(biāo)本本或項(xiàng)目目、部位位。（

49、5） 血、尿尿、糞等等檢查遺遺失標(biāo)本本。（6） 特殊檢檢驗(yàn)標(biāo)本本、病理理標(biāo)本的的保留（存存）時(shí)間間短于規(guī)規(guī)定時(shí)間間。（7） 檢查結(jié)結(jié)果與臨臨床不符符或可疑疑時(shí)，未未與臨床床科室及及時(shí)聯(lián)系系并提議議重新檢檢查；發(fā)發(fā)現(xiàn)檢查查目的以以外的陽陽性結(jié)果果未主動(dòng)動(dòng)報(bào)告。（8） 藥劑科科未能及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)處方中中藥物用用法不當(dāng)當(dāng)、用藥藥禁忌、配配伍禁忌忌、用量量超過基基線量等等。（9） 調(diào)劑人人員對(duì)中中藥方劑劑中需先先煎、后后下、沖沖服等特特殊用法法的藥物物未單包包注明。（100） 調(diào)調(diào)配中草草藥不是是用計(jì)量量器具而而是估計(jì)計(jì)取藥。（111）造成成患者投投訴的醫(yī)醫(yī)療收費(fèi)費(fèi)錯(cuò)誤。（122）計(jì)算算機(jī)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)因疏于于

50、管理和和維護(hù)，導(dǎo)導(dǎo)致運(yùn)行行障礙。（二）、二級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目1. 因發(fā)生生一級(jí)醫(yī)醫(yī)療安全全警示而引引起病人人投訴。2. 一年內(nèi)內(nèi)被兩次次一級(jí)醫(yī)療療安全警警示。3. 由于于責(zé)任人人的過失失造成非非事故性性醫(yī)療缺缺陷，經(jīng)經(jīng)協(xié)商或或調(diào)解或或判決，給給醫(yī)院造造成的經(jīng)經(jīng)濟(jì)損失失，金額額低于220000元人民民幣。（三）、三三級(jí)醫(yī)療療安全警警示項(xiàng)目目1. 一年年內(nèi)被兩兩次二級(jí)級(jí)醫(yī)療安安全警示示。2. 由于于責(zé)任人人的過失失造成非非事故性性醫(yī)療缺缺陷，經(jīng)經(jīng)協(xié)商或或調(diào)解或或判決，給給醫(yī)院造造成的經(jīng)經(jīng)濟(jì)損失失，金額額超過20000元元人民幣幣。3. 各種種醫(yī)療事事件釀成成醫(yī)療糾糾紛，雖雖未認(rèn)定定事故，但但責(zé)任人

51、人過失嚴(yán)嚴(yán)重，影影響惡劣劣，造成成醫(yī)院聲聲譽(yù)的毀毀損。4. 嚴(yán)重重醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)時(shí)間間，被新新聞媒體體曝光，造造成醫(yī)院院聲譽(yù)的的毀損。 三、 醫(yī)療療安全警警示程序序（一） 立案1. 自查立立案：醫(yī)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理理部、臨臨床科室室及其他他部門均均有權(quán)利利和義務(wù)務(wù)在日常常工作中中檢查、發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療療安全預(yù)預(yù)警項(xiàng)目目?jī)?nèi)容，并并交相關(guān)關(guān)部門處處理。2. 接受投投訴立案案：醫(yī)務(wù)務(wù)處、護(hù)理理部等職職能部門門接到患患者投訴訴，經(jīng)核核實(shí)確有有醫(yī)療安安全警示示項(xiàng)目之之一的，于于接到投投訴后224小時(shí)時(shí)內(nèi)立案案。（二） 處置1. 自查立立案的，立立即下達(dá)達(dá)醫(yī)療療缺陷限限期整改改通知書書。2. 接受投投訴立案案的，于于接到

52、投投訴后772小時(shí)時(shí)內(nèi)下達(dá)達(dá)醫(yī)療療事故爭(zhēng)爭(zhēng)議投訴訴通知單單和醫(yī)醫(yī)療缺陷陷限期整整改通知知書。3. 可能構(gòu)構(gòu)成醫(yī)療療事故的的，按照照醫(yī)療事事故處理理程序辦辦理。4. 被二、三三級(jí)醫(yī)療療安全警警示的責(zé)責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，根據(jù)談話后本人的悔錯(cuò)表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。5. 經(jīng)各級(jí)級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)鑒定為為醫(yī)療事事故者參參照醫(yī)院院相關(guān)文文件進(jìn)行行處理。四、 處罰罰（一）、處罰原則1. 根據(jù)警警示等級(jí)級(jí)，參考考情節(jié)輕輕重、本本人態(tài)度度和一貫貫表現(xiàn)，確確定處罰罰額度。2. 區(qū)別直直接責(zé)任任人、間間接責(zé)任任人在復(fù)復(fù)合原因因造成的的后果中中應(yīng)承擔(dān)擔(dān)責(zé)任，并并給予相相

53、應(yīng)處罰罰。3. 對(duì)于受受到醫(yī)療療安全警警示的個(gè)個(gè)人、科科室和部部門，堅(jiān)堅(jiān)持教育育為主、處處罰為輔輔的原則則。對(duì)于于及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)安全全隱患并并積極設(shè)設(shè)法補(bǔ)救救者，給給予一定定的精神神（全院院通報(bào)表表揚(yáng)）和和物質(zhì)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）、處罰類別 處罰人員 一級(jí)警示 二級(jí)警示 三級(jí)警示 直接責(zé)任人人 扣罰獎(jiǎng)金 50 元，書書面檢討討。 扣罰獎(jiǎng)金 1000 元，全全院通報(bào)報(bào)：負(fù)擔(dān)擔(dān)一定比比例的賠賠償金；取消當(dāng)當(dāng)年晉升升資格。 扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)獎(jiǎng)金；負(fù)負(fù)擔(dān)一定定比例的的賠償金金，全院院通報(bào)；視具體體情況處處以記過過、待崗崗、兩年年內(nèi)取消消晉升資資格等處處罰。 間接責(zé)任人人 扣罰獎(jiǎng)金 40 元，書書面檢討討。 扣罰獎(jiǎng)金

54、80 元，書書面檢討討。 負(fù)擔(dān)一定比比例的賠賠償金；取消當(dāng)當(dāng)年晉升升資格。 醫(yī)療事故防防范預(yù)案案為了更好地地促進(jìn)醫(yī)醫(yī)院管理理、規(guī)范范醫(yī)療行行為、全全面提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療管理理水平、預(yù)預(yù)防和減減少醫(yī)療療差錯(cuò)事事故的發(fā)發(fā)生，保保障醫(yī)療療安全，促促進(jìn)醫(yī)院院事業(yè)健健康、穩(wěn)穩(wěn)定發(fā)展展，我院院特制定定醫(yī)療事事故防范范預(yù)案及及處理辦辦法如下下：一、組織機(jī)機(jī)構(gòu)成立“醫(yī)療療事故防防范處理理委員會(huì)會(huì)”院長(zhǎng)擔(dān)任主主任委員員，主管管院長(zhǎng)任任副主任任委員，成成員包括括醫(yī)務(wù)處處、護(hù)理理部、質(zhì)質(zhì)控科、院院感科及及臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室負(fù)責(zé)人人。辦公室下設(shè)設(shè)在醫(yī)務(wù)務(wù)處。二、工作職職責(zé)1、制定與與完善醫(yī)醫(yī)療事故故防范預(yù)預(yù)案及

55、處處理辦法法，對(duì)已已發(fā)生的的醫(yī)療事事故或重重大醫(yī)療療過失行行為，按按照預(yù)案案及時(shí)采采取措施施； 2、具具體負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)療糾糾紛、醫(yī)醫(yī)療事故故的處理理，有重重特大醫(yī)醫(yī)療事故故按照規(guī)規(guī)定向上上級(jí)有關(guān)關(guān)部門報(bào)報(bào)告； 3、接待患患者的投投訴，向向患者提提供醫(yī)療療爭(zhēng)議和和醫(yī)療事事故處理理程序等等咨詢服服務(wù)，及及時(shí)調(diào)解解醫(yī)療糾糾紛； 4、做做好醫(yī)療療事故技技術(shù)鑒定定準(zhǔn)備工工作，提提交有關(guān)關(guān)醫(yī)療事事故技術(shù)術(shù)鑒定要要求的各各種相關(guān)關(guān)材料，協(xié)協(xié)助完成成調(diào)查取取證、陳陳述及答答辯等程程序；5、負(fù)負(fù)責(zé)處理理應(yīng)由醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)擔(dān)的醫(yī)療療事故經(jīng)經(jīng)濟(jì)賠償償事宜；6、對(duì)發(fā)生生醫(yī)療事事故的科科室和違違反條條例規(guī)規(guī)定的責(zé)責(zé)任人提提出相

56、應(yīng)應(yīng)的處罰罰意見； 77、加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)全院院醫(yī)務(wù)人人員有效效防范醫(yī)醫(yī)療事故故的教育育，每季季度召集集各科室室主任召召開防范范醫(yī)療事事故工作作會(huì)議，對(duì)對(duì)實(shí)際工工作中出出現(xiàn)的各各種醫(yī)療療事故、醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)、事故故苗頭認(rèn)認(rèn)真分析析原因、總總結(jié)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)，將將分析結(jié)結(jié)果及時(shí)時(shí)通報(bào)有有關(guān)科室室，指導(dǎo)導(dǎo)其改進(jìn)進(jìn)工作。三、醫(yī)療事事故具體體防范措措施1、加強(qiáng)職職業(yè)道德德教育，提提高醫(yī)務(wù)務(wù)人員綜綜合素質(zhì)質(zhì)，強(qiáng)化化醫(yī)務(wù)人人員的責(zé)責(zé)任意識(shí)識(shí)和法律律意識(shí)，樹樹立忠于于職守，盡盡職盡責(zé)責(zé)、全心心全意為為人民服服務(wù)的敬敬業(yè)精神神。2、切實(shí)改改善醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的服務(wù)態(tài)態(tài)度，在在言語、行行為舉止止上講究究文明禮禮貌，對(duì)對(duì)待病員員一

57、視同同仁，樹樹立“一切以以病人為為中心”的觀念念。3、隨著醫(yī)醫(yī)學(xué)模式式的轉(zhuǎn)變變，醫(yī)療療中應(yīng)以以病人為為中心，注注重人性性化服務(wù)務(wù)，嚴(yán)格格履行告告知義務(wù)務(wù)，加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)患溝溝通，營(yíng)營(yíng)造正常常良好的的醫(yī)療氛氛圍。 4、嚴(yán)禁個(gè)個(gè)別醫(yī)務(wù)務(wù)人員利利用醫(yī)患患糾紛，挑挑撥離間間，激化化矛盾。5、認(rèn)真落落實(shí)各級(jí)級(jí)人員崗崗位責(zé)任任制,嚴(yán)嚴(yán)格遵守守各項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律法規(guī)規(guī)及行政政法規(guī)。6、各科室室要制定定出適合合本科室室工作性性質(zhì)的醫(yī)醫(yī)療事故故防范具具體措施施，并嚴(yán)嚴(yán)格按照照該措施施進(jìn)行日日常工作作。7、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行首診診負(fù)責(zé)制制，對(duì)于于急、危危、重患患者，各各科必須須以患者者利益和和醫(yī)療安安全為重重，不得得以

58、種種種借口互互相推諉諉拒收患患者。以以免造成成延誤診診斷治療療導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療糾紛紛發(fā)生。8、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度，對(duì)重重點(diǎn)病人人，上級(jí)級(jí)醫(yī)師及及經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必須須及時(shí)查查房和巡巡視。對(duì)對(duì)于病情情危重、復(fù)復(fù)雜、疑疑難的病病例，以以及具有有潛在醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的患者者，必須須及時(shí)報(bào)報(bào)告科主主任，加加強(qiáng)科間間協(xié)作，盡盡快組織織會(huì)診，必必要時(shí)可可請(qǐng)?jiān)和馔鈱＜視?huì)會(huì)診，如如條件允允許應(yīng)建建議患者者轉(zhuǎn)院治治療。9、臨床科科室在新新病人接接診、疑疑難病人人診治、危危重病人人搶救、手手術(shù)病人人圍手術(shù)術(shù)期等重重點(diǎn)病人人的處理理過程中中，要堅(jiān)堅(jiān)持對(duì)各各項(xiàng)診療療常規(guī)、制制度、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的落落實(shí)。要要注重個(gè)個(gè)人技術(shù)術(shù)水平

59、的的發(fā)揮，要要求對(duì)每每個(gè)病例例的診斷斷分析思思路清楚楚、病程程記錄規(guī)規(guī)范及時(shí)時(shí)、搶救救處理措措施得當(dāng)當(dāng)、對(duì)各各種預(yù)后后估計(jì)充充分。應(yīng)應(yīng)堅(jiān)持三三級(jí)醫(yī)師師檢診、把把關(guān)制度度，尤其其要把好好重點(diǎn)病病人診治治過程的的環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量關(guān)。 10、嚴(yán)格格執(zhí)行山山西省病病歷書寫寫規(guī)范，規(guī)規(guī)范病歷歷資料管管理，嚴(yán)嚴(yán)禁任何何人對(duì)病病歷進(jìn)行行涂改、粘粘貼、刮刮擦、偽偽造、隱隱匿和銷銷毀。嚴(yán)嚴(yán)禁院內(nèi)內(nèi)外任何何人違規(guī)規(guī)查閱、借借閱、復(fù)復(fù)制本院院住院病病歷資料料。死亡亡討論和和學(xué)術(shù)討討論情況況不得對(duì)對(duì)外散布布，否則則引發(fā)不不良后果果，由散散布者承承擔(dān)一切切責(zé)任。 11、醫(yī)技技科室急急診 XX線、 CT、BB超、心心電圖等等檢

60、查必必須及時(shí)時(shí)完成；檢驗(yàn)科科室當(dāng)日日?qǐng)?bào)告需需由科主主任技術(shù)術(shù)把關(guān)，急急診化驗(yàn)驗(yàn)必須在在接到標(biāo)標(biāo)本后 30mmin內(nèi)內(nèi)出具結(jié)結(jié)果（個(gè)個(gè)別檢查查項(xiàng)目除除外）。各各醫(yī)技科科室在做做有創(chuàng)檢檢查時(shí)，必必須配備備相應(yīng)的的搶救設(shè)設(shè)施，并并保證隨隨時(shí)可用用；藥劑劑科應(yīng)保保證藥品品的正常常進(jìn)貨渠渠道及質(zhì)質(zhì)量，保保證搶救救藥品及及時(shí)到位位。12、嚴(yán)格格執(zhí)行新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)審審批制度度。在醫(yī)醫(yī)療事故故防范領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，科科室在實(shí)實(shí)施新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)前前必須進(jìn)進(jìn)行充分分論證后后上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)處，同同時(shí)做好好新業(yè)務(wù)務(wù)開展前前的準(zhǔn)備備工作，最最后醫(yī)務(wù)務(wù)處組織織相關(guān)專專家及職職能科室室進(jìn)行審審核、批批準(zhǔn)后方方可開