鼻飼護(hù)理技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)

1、項(xiàng)目技術(shù)操作要求評分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作前準(zhǔn)備10分1著裝整齊，洗手2插管用物：治療車上層：治療盤內(nèi)放治療 碗2個(其中一個盛溫水)、壓舌板、鑷 子、胃管、50mI注射器、紗布、治療巾、 液狀石蠟、棉簽、別針、膠布、夾子、彎盤、聽診器、流質(zhì)飲食(200mI，溫度為 38-40)，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼流質(zhì)，治 療車下層：彎盤、手消毒液、醫(yī)療垃圾袋28 一項(xiàng)不符合要求扣05分 缺一件扣1分 一件不符合要求扣05分 未說明鼻飼液名稱扣1分操作步驟70分1核對醫(yī)囑與執(zhí)行單無誤，備齊用物至患者 床旁，查對床號、姓名，評估患者身體狀 況，既往有無插管經(jīng)歷，評估患者鼻腔情 況(鼻腔黏膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎 曲、

2、息肉，既往有無鼻部疾患)，做好解 釋(說明目的，取得合作)，備膠布2協(xié)助患者取舒適臥位，適當(dāng)暴露患者， 確定劍突位置，昏迷患者頭稍后仰，頜 下鋪治療巾，清潔鼻孔3彎盤于口角旁，檢查胃管是否通暢，測 量插管長度(自鼻尖至耳垂再至劍突下 的距離)，做好標(biāo)記，相當(dāng)于45-55cm4潤滑胃管前段，再次核對患者，左手以 紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前 端，沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，到咽喉部時 (1415cm)，囑患者做吞D因動作，同時 將胃管送下至所需長度(插管時出現(xiàn)惡心 不適應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸，隨后再 插入；插入不暢時應(yīng)檢查胃管是否盤在口 中；插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、 發(fā)紺等情況，表示誤入

3、氣管應(yīng)立即撥出， 休息后重插)。暫用膠布固定于鼻翼731020 一項(xiàng)未查對扣2分 未向患者作解釋扣1分 未準(zhǔn)備備膠布扣05分 未評估扣2分 臥位不符合要求扣1分 未口述扣1分 缺一步驟扣1分 頃序顛倒扣05分 測量插管長度不準(zhǔn)確扣3分 未口述扣1分 缺一步驟扣2分 順序顛倒扣1分 缺一步扣5分 頃序顛倒扣2分 未口述扣1分 進(jìn)管不暢時，應(yīng)檢查胃管是否 盤在口中，未檢查扣5分(口述： 插管動作不輕柔扣1分 未囑患者吞咽配合扣3分 插管一次不成的扣10分 膠布固定不符合要求扣1分5驗(yàn)證胃管是否在胃中：胃管末端接注射 器抽吸，有胃液吸出；置聽診器于胃部， 用注射器從胃管注入10刊空氣，聽到 氣過水聲

4、；當(dāng)患者呼氣時，將胃管末端 置入溫水碗中，無氣泡逸出。將胃管用 膠布固定于面頰部。將注明插管時間、 長度的標(biāo)簽貼于胃管末端6以一手折起胃管末端加以固定，另一手 以灌食注射器先注入少量溫水，再抽吸 5060m0流質(zhì)食物，接于管口上，緩緩 將液體推入，一次注入量200刊，注食 完畢后再注入2050m的溫開水，；中凈 胃管。用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入時，將流質(zhì)飲食 放在專用容器內(nèi)，滴注端接胃管。可連續(xù) 滴注7反折胃管開口端，用紗布包好，夾子夾 緊，再用別針固定于枕旁或衣服上，撤治療巾8助患者取舒適臥位，整理用物，所有用 物每日消毒1次，整理病床單元，必要 時記錄。長期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù) 理，胃管應(yīng)每周更換

5、一次9洗手，再次核對患者，簽名101055未口述扣1分膠布固定不符合要求扣1分順序顛倒扣2分注入速度過快扣1分注入流質(zhì)時未先排氣扣2分缺一步扣1分夾子不緊扣05分 別針固定不妥扣05分拔管不符合要求扣2分，用物缺一件扣05分不整理病床單元、不擦凈口鼻各扣2分動作不輕柔、操作不熟練扣2分注射器不；中洗扣1分操作后 指導(dǎo) 5分1告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)2告知患者操作過程中的不適及配合方法3指導(dǎo)患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作4指導(dǎo)患者帶管過程中的注意事項(xiàng)，避免 胃管脫出5未向患者做指導(dǎo)扣5分，缺一項(xiàng)扣1分 整體 評價 10分1操作方法正確，動作熟練、輕、穩(wěn)、節(jié)力2體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者無

6、不適感 5 5 不符合要求扣1-5分 不符合要求扣15分 理論 提問 5分1鼻飼的目的 對下列不能自行經(jīng)口進(jìn)食患者的鼻胃管 供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要： 5 根據(jù)回答正確程度評分，扣 1-5分 (1)昏迷患者 (2)口腔疾患或口腔手術(shù)后患者，上消 化道腫瘤引起吞咽困難的患者 (3)不能張口的患者，如破傷風(fēng)患者 (4)其他患者，如早產(chǎn)兒、病情危重者、 拒絕進(jìn)食者等2插胃管時的注意事項(xiàng) (1)插管時動作應(yīng)輕柔，避免損傷食管 黏膜，尤其是通過食管3個狹窄部位 (分別為環(huán)狀軟骨水平處，與氣管分 叉平齊處，食管通過膈肌處)時 (2)插入胃管至1015cm(咽喉部)時， 若為清醒患者，囑其做吞咽動作；若 為昏迷患者，則用左手將其頭部托 起，使下頜靠近胸骨柄。以利插管 (3)插入胃管過程中如患者出現(xiàn)嗆咳、 呼吸困難、發(fā)紺等；表明胃管誤入 氣管，應(yīng)立即拔出胃管 (4)每次鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管在胃內(nèi)且通 暢，并用少量溫水；中管后再進(jìn)行喂 食，鼻飼完畢后再次注入少量溫開 水，防止鼻飼液凝結(jié) (5)鼻飼液溫度應(yīng)保持在3840左右， 避免過冷或過熱，新鮮果汁與奶液 應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊；藥片 應(yīng)研碎溶解后注入 (6)食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁 忌使用鼻飼法 (7)長期鼻飼者應(yīng)