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附件5 個(gè)人劑量檢測(cè)工作量報(bào)表填報(bào)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱檢測(cè)人次數(shù)監(jiān)測(cè)時(shí)間段大劑量核查人次數(shù)大劑量人數(shù)大劑量情況說明單位負(fù)責(zé)人（簽章）：_ 填表人（簽章）：_填表日期：_年_月_日 聯(lián)系電話：_附件6 放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)工作量報(bào)表類 別抽查檢測(cè)狀態(tài)檢測(cè)驗(yàn)收檢測(cè)場(chǎng)所檢測(cè)復(fù) 測(cè)表面污染臺(tái)數(shù)合格數(shù)臺(tái)數(shù)合格數(shù)臺(tái)數(shù)合格數(shù)場(chǎng)所數(shù)合格數(shù)臺(tái)數(shù)合格數(shù)場(chǎng)所數(shù)合格數(shù)點(diǎn)次數(shù)合格數(shù)X射線影像診斷CT影像診斷設(shè)備乳腺影像診斷設(shè)備CR影像系統(tǒng)CR影像診斷設(shè)備DR 影像診斷設(shè)備常規(guī)X射線影像設(shè)備各類牙科影像診斷X射線骨密度儀普通模擬定位機(jī)CT模擬定位機(jī)小型移動(dòng)C形臂其它設(shè)備介入放射學(xué)含DSA功能不含DSA功能放射治療醫(yī)用加速器立體定向X、刀治療Co-60治療機(jī)后裝治療其 它核醫(yī)學(xué)PET影像診斷PET-CT影像診斷SPECT影像診斷SPECT-CT影像診斷粒籽插植治療核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所放射性藥物治療場(chǎng)所骨密度測(cè)量其 它附件7放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)工作量報(bào)表建設(shè)單位名稱評(píng)價(jià)類別診斷X線介入放射學(xué)放射治療核醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告（報(bào)批版）交付時(shí)間預(yù)評(píng)控評(píng)設(shè)備數(shù)量機(jī)房數(shù)

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