中性粒細(xì)胞減少癥

1、第第 頁(yè)中性粒細(xì)胞減少癥導(dǎo)讀：中性粒細(xì)胞減少癥（）是由于周圍血中粒細(xì)胞的絕對(duì)值減少而出現(xiàn)的一組綜合征。中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值隨年齡而異，在足月新生兒為父（/早產(chǎn)兒為義9生后月低限為X9至周歲其正常低限為X9此數(shù)值直至成人期皆做為正常的低限?！靖攀觥恐行粤＜?xì)胞減少癥是由于周圍血中粒細(xì)胞的絕對(duì)值減少而出現(xiàn)的一組綜合征。中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值隨年齡而異，在足月新生兒為X0早產(chǎn)兒為X9生后月低限為X9至周歲其正常低限為X9此數(shù)值直至成人期皆做為正常的低限。成人及兒童的絕對(duì)值低于X，生后周至歲嬰兒的絕對(duì)值低于X時(shí)，即可診斷為中性粒細(xì)胞減少癥。合并癥主要是感染，尤其是細(xì)菌感染，它的發(fā)生率與粒細(xì)胞減少的程度成正比，

2、同時(shí)與病兒的免疫狀態(tài)有關(guān)系。若免疫功能正常，中性粒細(xì)胞數(shù)即使低至X9也可以不發(fā)生嚴(yán)重感染。若免疫功能低下，如白血病病兒在應(yīng)用化療的情況下，中性粒細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)低至X時(shí)，即可反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染。引起中性粒細(xì)胞減少的原因很多。分類方法不一，可分為先天性或后天獲得性，也可根據(jù)粒細(xì)胞生成減少、無(wú)效增殖、破壞過(guò)多、復(fù)合原因及假性粒細(xì)胞減少等而分成五大類（見(jiàn)圖28-2。3）（一）粒細(xì)胞生成減少或成熟停滯1藥.物直接作用在骨髓藥物可影響核酸代謝，其毒性和用量成正比。常見(jiàn)的有氨甲喋呤巰基嘌呤作用在細(xì)胞分裂周期的期合成期）抑制合成。應(yīng)用此藥治療白血病，若劑量偏大，用藥7天后即可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。烷化劑如環(huán)磷酰胺，多在

3、用藥后天出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。抗生素中以氯霉素導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少最多見(jiàn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明氯霉素可抑制和蛋白質(zhì)的合成，使粒、紅細(xì)胞減少和發(fā)生形態(tài)變化。2.放射性物質(zhì)的作用如對(duì)脊椎、骨盆和胸骨等部位進(jìn)行放射治療，可影響骨髓造血功能而致粒細(xì)胞減少。遺傳性粒細(xì)胞減少癥粒細(xì)胞減少癥又名嬰兒致死性粒細(xì)胞減少癥c是一種少見(jiàn)的粒細(xì)胞減少癥，為常染色體隱性遺傳。新生兒期即可發(fā)病，病情嚴(yán)重。反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染，如皮膚感染紅腫，但不出膿頭;常并發(fā)中耳炎、乳突炎、全身淋巴結(jié)腫大，最終多死于肺部感染。炎癥部位的病理多為漿細(xì)胞浸潤(rùn)。患者粒細(xì)胞總數(shù)多在義以下，皆有單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞代償性增生，其數(shù)值可達(dá)白細(xì)胞總數(shù)的以上。骨髓中中性粒細(xì)胞

4、成熟受阻，停滯在中幼粒細(xì)胞以前階段，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增多，紅細(xì)胞與巨核細(xì)胞系正常。無(wú)論骨髓或周圍血中很少見(jiàn)到成熟粒細(xì)胞。輸入正常人的粒細(xì)胞，生存期正常，提示為粒細(xì)胞成熟障礙而非破壞增加。病人的骨髓培養(yǎng)能誘導(dǎo)粒系集落中性粒細(xì)胞分化，而用或則主要是嗜酸細(xì)胞及單核細(xì)胞增加。4.網(wǎng)狀組織發(fā)育不全伴有先天性白細(xì)胞缺乏癥本病極罕見(jiàn)。病兒初生后即發(fā)病，胸腺、全身淋巴結(jié)、扁桃體、腸集合淋巴結(jié)皆不發(fā)育或發(fā)育不良，周圍血中淋巴細(xì)胞極度減少，細(xì)胞免疫低下，血漿Y球蛋白減低。此癥系由于造血干細(xì)胞發(fā)育中的缺陷所致。粒細(xì)胞增生低下，骨髓中缺乏原始粒細(xì)胞，單核細(xì)胞也缺如，紅細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常。常在嬰兒期死于嚴(yán)重的細(xì)

5、菌或病毒感染。5.中性粒細(xì)胞減少伴有免疫球蛋白異常血癥約半數(shù)患者有家族史，為性聯(lián)遺傳。生后即可發(fā)病，臨床表現(xiàn)輕重不一，但皆有反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染的病史。部分患者可有脾臟輕度腫大，粒細(xì)胞中度至重度減少，約半數(shù)有代償性單核細(xì)胞增多。其粒細(xì)胞減少多為持續(xù)性，但也有的呈間歇性或周期性。骨髓中粒細(xì)胞系統(tǒng)多停滯在中幼粒細(xì)胞階段以前。血漿中和缺如，但正?；蛟龈摺ｎA(yù)后不良，多于生后數(shù)年內(nèi)死亡。家族性良性慢性中性粒細(xì)胞減少癥為常染色體顯性遺傳，多見(jiàn)于非洲及猶太家族。多數(shù)病人無(wú)癥狀，亦有因皮膚癤腫、牙齦炎等反復(fù)發(fā)作而確診者。粒細(xì)胞輕度減少，白細(xì)胞總數(shù)多在義9中性粒細(xì)胞占0單核細(xì)胞。血小板與紅細(xì)胞正常。骨髓增生活躍，有

6、報(bào)道晚幼、桿狀核及多形核粒細(xì)胞均減少。骨髓培養(yǎng)粒細(xì)胞集落增多。預(yù)后良好。家族性嚴(yán)重性粒細(xì)胞減少癥本癥可能為常染色體顯性遺傳。目前尚不能確定本癥是否為屬于上述良性粒細(xì)胞減少癥中的嚴(yán)重類型或是獨(dú)立的遺傳性疾病。雖然生后就可發(fā)生嚴(yán)重的反復(fù)感染，但不少病人至兒童期甚至青春期方能確診。各種類型的嚴(yán)重細(xì)菌感染皆可發(fā)生，但以口腔感染為最多見(jiàn)。多數(shù)病兒粒細(xì)胞數(shù)低于X9但多伴有單核細(xì)胞增多，其增多程度與粒細(xì)胞數(shù)成反比。骨髓增生較活躍，但粒細(xì)胞主要停滯在中幼粒細(xì)胞以前的階段，故認(rèn)為本癥可能由于粒系成熟停滯所致。免疫球蛋白多增高，考慮為代償性。周期性粒細(xì)胞減少癥部分患者為常染色體顯性遺傳，多于嬰兒或兒童期發(fā)病。發(fā)作

7、呈周期性，間隔為天，大多為天。隨著中性粒細(xì)胞的減少而發(fā)生口腔或皮膚感染和發(fā)熱，頸部淋巴結(jié)腫大，癥狀持續(xù)數(shù)天。感染的輕重與粒細(xì)胞減少的程度成比例，但也有少數(shù)患者在粒細(xì)胞減少期不發(fā)生感染。粒細(xì)胞減少多持續(xù)天，以后即明顯上升。在間歇期，患者完全健康。可以推測(cè)，存在著不少輕癥患者沒(méi)有臨床癥狀。約有患者于粒細(xì)胞減少期出現(xiàn)單核細(xì)胞增多。嚴(yán)重的在發(fā)作期中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)低于X。凡中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)低于X的，多有感染的癥狀。在發(fā)作前期和初期做骨髓穿刺，不但表現(xiàn)粒細(xì)胞增生低下，且有成熟停滯。試驗(yàn)證明粒細(xì)胞減少非由于破壞增加，而是由于干細(xì)胞周期性的衰竭。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)病兒的研究和動(dòng)物試驗(yàn)，證明在粒細(xì)胞減少的同時(shí)，血小

8、板和網(wǎng)織紅細(xì)胞也相應(yīng)地減少，推測(cè)可能由于多能干細(xì)胞的周期性衰竭。若注射可使粒細(xì)胞減少由五天減至一天。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)作逐漸減輕，有的可于年后恢復(fù)正常。約有的患者做脾切除后有所改善。（二）粒細(xì)胞無(wú)效增生粒細(xì)胞無(wú)效增生為骨髓內(nèi)粒細(xì)胞增生活躍，但未至成熟期即大量破壞，如葉酸或維生素缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞貧血，多同時(shí)有粒細(xì)胞壽命縮短。（三）粒細(xì)胞破壞增加1免.疫性粒細(xì)胞減少癥（1新）生兒同族免疫性粒細(xì)胞減少癥：生后即出現(xiàn)中度或重度粒細(xì)胞減少，可持續(xù)數(shù)周。其發(fā)生機(jī)理為母親與胎兒粒細(xì)胞型不合，在妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)程中，具有特異抗原的粒細(xì)胞進(jìn)入母親血循環(huán)，刺激母體產(chǎn)生抗胎兒粒細(xì)胞的抗體，此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)

9、，使胎兒中性粒細(xì)胞凝集和破壞。嚴(yán)重的粒細(xì)胞可減少至X可持續(xù)周。在多次妊娠的母親，其抗體較多，故多產(chǎn)婦的新生兒發(fā)病的可能性較大。嬰兒及母親血中的抗體可能凝集父親的中性粒細(xì)胞。有的新生兒雖有此種同族抗體，可無(wú)臨床癥狀，但亦有死于細(xì)菌感染的。（2藥）物免疫反應(yīng)性粒細(xì)胞減少癥：藥物作為一種半抗原，在特異體質(zhì)患者體內(nèi)引起第II型變態(tài)反應(yīng)細(xì)胞溶解反應(yīng)。氨基比林是這種反應(yīng)的代表，它作為一種半抗原在敏感者體內(nèi)，與中性粒細(xì)胞結(jié)合成為全抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞抗體，即或中性粒細(xì)胞凝集素抗體，在補(bǔ)體參與下，作用于中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致它的破壞或溶解，因而發(fā)生粒細(xì)胞減少。類似的藥物尚有保泰松、磺胺類、汞制劑和氯普嗎嗪

10、等。（3自）身免疫性疾病：如結(jié)締組織病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、血管性免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、多次輸血后和慢性活動(dòng)性肝炎等皆可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。在全身性紅斑狼瘡病人，50以%上有粒細(xì)胞減少。在這類粒細(xì)胞減少癥中，用白細(xì)胞凝集、補(bǔ)體結(jié)合、吞噬抑制、抗體消耗試驗(yàn)或測(cè)定抗核抗體，可以證實(shí)有免疫性抗體存在。骨髓中粒細(xì)胞系統(tǒng)增生，并有成熟障礙。（4免）疫缺陷病伴粒細(xì)胞減少癥（見(jiàn)免疫缺陷病章）。2.粒細(xì)胞壽命縮短（1兒）童慢性良性中性粒細(xì)胞減少癥：是一種非家族性、預(yù)后較好的粒細(xì)胞減少癥，發(fā)病年齡多在生后個(gè)月，男性多于女性，感染較輕，多能在1年左右自然痊愈。少數(shù)病程較長(zhǎng)，脾臟一般不腫大，約半數(shù)病兒應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

11、取得較好效果。周圍血象中的粒細(xì)胞多為桿狀核，極少見(jiàn)到分葉核粒細(xì)胞，發(fā)生感染后周圍血象中可見(jiàn)晚幼與中幼粒細(xì)胞。約80的%患者單核細(xì)胞增多。骨髓粒細(xì)胞系統(tǒng)增生旺盛或正常，晚幼和桿狀核粒細(xì)胞增多，分葉核粒細(xì)胞明顯減少。中性粒細(xì)胞減低是由于它在周圍血中破壞過(guò)多，骨髓中儲(chǔ)存的成熟粒細(xì)胞消耗過(guò)多，代償與破壞失衡所致。（2感）染所致的粒細(xì)胞減少癥：多種病毒或立克次體感染可發(fā)生白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少，例如傳染性肝炎和傳染性單核細(xì)胞增多癥，在起病的小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，大約持續(xù)天。粒細(xì)胞的減少與急性病毒血癥的時(shí)間是一致的，其原因可能是病毒的直接作用或產(chǎn)生粒細(xì)胞自身抗體導(dǎo)致粒細(xì)胞破壞，也可能由于粒細(xì)胞在血管壁上附著增

12、多。傳染性單核細(xì)胞增多癥患者在粒細(xì)胞減少期，其粒細(xì)胞胞漿中尚可見(jiàn)中毒顆粒和氏小體，粒細(xì)胞于發(fā)病的第周開始上升，一般在發(fā)病天恢復(fù)正常，在此期間，異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。其他感染如麻疹、風(fēng)疹、流行性感冒、脊髓灰質(zhì)炎、水痘和斑疹傷寒等，也常伴粒細(xì)胞減少。一些細(xì)菌或原蟲感染如布魯氏菌病、傷寒、瘧疾和黑熱病等都可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。部分原因是由于粒細(xì)胞破壞過(guò)多。（3繼）發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少癥：主要見(jiàn)于肝硬變并發(fā)充血性脾腫大、淋巴瘤、黑熱病、瘧疾和高雪氏病等，多有全血細(xì)胞減少。根據(jù)白細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的研究，證明在周圍血中的粒細(xì)胞壽命縮短。粒細(xì)胞減少的原因是脾臟中的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)，對(duì)粒細(xì)胞破壞過(guò)多。（4粒）細(xì)胞被吞

13、噬：見(jiàn)于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性增生性疾病，如惡性組織細(xì)胞增生癥（惡網(wǎng)）、惡性淋巴瘤等。（四）多種因素引起的粒細(xì)胞減少癥某些藥物如消炎痛可使骨髓抑制，又可使粒細(xì)胞破壞增加。惡性淋巴瘤晚期骨髓轉(zhuǎn)移引起粒細(xì)胞生成減少，又因脾腫大、脾功能亢進(jìn)使粒細(xì)胞破壞過(guò)多。（五）假性粒細(xì)胞減少癥假性粒細(xì)胞減少癥這類患者周圍血中粒細(xì)胞波動(dòng)范圍較大，變化很快，多不合并嚴(yán)重感染。此為粒細(xì)胞分布異常所致。當(dāng)血流速度減慢時(shí)，粒細(xì)胞易于附著在小血管壁上，致邊緣池中的粒細(xì)胞增多。有些因素如情緒變動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、體溫變化等都可以導(dǎo)致粒細(xì)胞的分布異常。注射腎上腺素后粒細(xì)胞可升高至正?；蛏猎囼?yàn)前的倍。這是診斷此病的主要依據(jù)。骨髓粒細(xì)胞釋放障礙如

14、家族性良性粒細(xì)胞減少癥。為常染色體顯性遺傳?；颊叨酂o(wú)癥狀，或易發(fā)生皮膚癤腫和齒齦炎等。粒細(xì)胞中度或輕度減少，白細(xì)胞總數(shù)可不減少，約半數(shù)有單核細(xì)胞增高，或有嗜酸性粒細(xì)胞輕度增多。白細(xì)胞堿性磷酸酶多在正常范圍。骨髓象大多正常，骨髓培養(yǎng)增生良好，粒細(xì)胞集落較無(wú)粒細(xì)胞減少的患者多。因此，考慮周圍血中粒細(xì)胞減少可能由于骨髓釋放粒細(xì)胞障礙。此病無(wú)需治療，預(yù)后良好。【臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥】各種原因所致的中性粒細(xì)胞減少癥，其臨床癥狀相似，與中性粒細(xì)胞減少的程度有關(guān)。起病可急可緩。急性發(fā)病者?？烧业讲∫?，如氨基比林類藥物或放射性損傷等。多并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚、口腔粘膜和皮膚等部位的嚴(yán)重感染或敗血癥，以金黃色葡萄球

15、菌、大腸桿菌和綠膿桿菌為最常見(jiàn)。多有高熱、寒顫、乏力和粘膜潰瘍等癥狀;此時(shí)中性粒細(xì)胞明顯減少，多低至X以下，甚至完全缺如。如不及時(shí)控制感染，可致死亡。起病緩者，常呈慢性經(jīng)過(guò)，多伴有低熱、乏力。由于機(jī)體有代償功能，有些患者無(wú)明顯癥狀，也可不發(fā)生感染。其血象特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞多在X以下，并有單核細(xì)胞代償性增加，但發(fā)生感染時(shí)單核細(xì)胞無(wú)論在趨化性或吞噬殺菌作用都比粒細(xì)胞緩慢，故對(duì)嚴(yán)重的化膿感染很難起到應(yīng)有的保護(hù)作用?！驹\斷說(shuō)明】?jī)和瘯r(shí)期粒細(xì)胞絕對(duì)值低于X9嬰兒時(shí)期低于X時(shí)即可診斷但應(yīng)定期檢查血象及骨髓象，可每周檢查白細(xì)胞總數(shù)和分類兩次，持續(xù)周，以確定白細(xì)胞減低的程度，是周期性還是持續(xù)性減低，尋找病因及判

16、斷治療的效果。并應(yīng)詳細(xì)地詢問(wèn)病史和家族史，特別是感染服藥情況，明確有無(wú)家族性或先天性因素。必要時(shí)根據(jù)病情做以下試驗(yàn)進(jìn)一步尋找病因。（1運(yùn)）動(dòng)試驗(yàn)：若運(yùn)動(dòng)前檢查粒細(xì)胞減少，運(yùn)動(dòng)后增至正常，說(shuō)明附著在血管壁上的中性粒細(xì)胞增多，此為假性中性粒細(xì)胞減少。腎上腺素試驗(yàn)：皮下注射。腎上腺素1于注射前及注射后5、10、1、530分鐘分別做白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，若注射后粒細(xì)胞升至正常，說(shuō)明粒細(xì)胞減少由于附著在血管壁上的粒細(xì)胞增多;或由于脾臟增大，用藥后脾臟收縮而致粒細(xì)胞上升。（3檢）查破壞粒細(xì)胞的因素：如懷疑為結(jié)締組織病或由于免疫所致，則應(yīng)測(cè)抗核抗體，尋找狼瘡細(xì)胞，做白細(xì)胞凝集試驗(yàn)、白細(xì)胞抗人球蛋白消耗試驗(yàn)等?！?/p>

17、治療說(shuō)明】治療原則是針對(duì)其病因治療原發(fā)病，防止繼發(fā)感染，適當(dāng)輸新鮮血。（1治）療原發(fā)病：如系藥物等引起的粒細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥，停止接觸放射線或其它化學(xué)毒物。由脾功能亢進(jìn)引起的，易反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染，可做脾切除術(shù)。（2防）止繼發(fā)感染：在患者不發(fā)熱、無(wú)明顯感染時(shí)，不應(yīng)住院治療，因在醫(yī)院接觸感染的機(jī)會(huì)要比在家多。要采取預(yù)防感染措施如不測(cè)肛門體溫，以免刺激直腸粘膜而致腸道細(xì)菌由局部進(jìn)入血循環(huán)。需要取血時(shí)，采用靜脈取血要比毛細(xì)血管取血安全，后者易造成局部感染。不發(fā)熱的患者切忌濫用抗生素，因不恰當(dāng)?shù)闹委熆稍斐赡退幀F(xiàn)象和菌群紊亂。當(dāng)發(fā)生高熱及推測(cè)有感染可能時(shí)，應(yīng)立即入院治療。若粒細(xì)胞低于X以下，應(yīng)嚴(yán)格地隔離，病室內(nèi)定期紫外線照射，注意患兒口腔清潔。粒細(xì)胞低于X以下，要防止