腫瘤內(nèi)科學(xué)總論-課件

1、腫瘤內(nèi)科學(xué)總論 內(nèi) 容 提 要常見腫瘤的動(dòng)態(tài)變化腫瘤綜合治療的進(jìn)展內(nèi)科治療的回顧和評價(jià)當(dāng)今的熱點(diǎn)靶向治療近年來的一些新進(jìn)展全國第三次死因調(diào)查結(jié)論死亡率、死亡原因及其變化是反映一個(gè)國家或地區(qū)居民健康狀況的重要指標(biāo)，是制定衛(wèi)生政策、評價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效果的科學(xué)依據(jù)。衛(wèi)生部和科技部于2006年開始在全國范圍內(nèi)進(jìn)行了第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，我國城鄉(xiāng)和不同區(qū)域死亡率差異較為明顯，慢性非傳染性疾病成為城鄉(xiāng)居民死因的主要疾病。我國惡性腫瘤死亡率屬于世界較高水平，不同性別、地區(qū)別差異明顯 與前兩次調(diào)查結(jié)果相比，死亡率比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。男性明顯

2、高于女性;城市惡性腫瘤死亡率明顯高于農(nóng)村。惡性腫瘤是城市首位死因（占城市死亡總數(shù)的25.0%），農(nóng)村為第二位死因（占21.0%）。 30年竟上升465% 肺癌已成我國首位惡性腫瘤死因 20世紀(jì)70年代中期和90年代初期，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展過兩次以惡性腫瘤為重點(diǎn)的居民死亡原因調(diào)查.1,食管癌、胃癌、宮頸癌、鼻咽癌死亡率及其構(gòu)成呈明顯下降趨勢，其中宮頸癌下降幅度最大；2,與環(huán)境、生活方式有關(guān)的肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、膀胱癌死亡率及其構(gòu)成呈明顯上升趨勢，其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大，過去30年分別上升了465%和96%。3,從城鄉(xiāng)前十位惡性腫瘤構(gòu)成來看，肺癌已代替肝癌成為我國首位惡性腫瘤死

3、亡原因（占全部惡性腫瘤死亡的22.7%）。比較我國城鄉(xiāng)腫瘤構(gòu)成，尤其是城市地區(qū)，呈現(xiàn)類似發(fā)達(dá)國家的變化趨勢 Estimated incidence Estimated deathsMelanoma of skinOral cavity & pharynxLung & bronchusPancreasKidney & renal pelvisColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others4%3%28%2%3%10%29%6%3%5%19%EsophagusLung & bronchusPan

4、creasLiver & intrahepatic bile ductStomachColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others3%33%5%3%3%10%11%3%4%5%22%Male cancer statistics 2004.2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%Melanoma of skinThyroidBreastLung & bronchusPancreasColon & rectumOvaryUterine corpusUrinary bladder

5、Non-Hodgkins lymphomaAll others3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%Brain & other nervous systemBreastLung & bronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll othersEstimated incidenceEstimated deathsFemale cancer statistics 2004癌病發(fā)病率高的更直接原因我國空氣和水源中的有害物質(zhì)，化

6、學(xué)農(nóng)藥的過量使用以及食品的添加劑大大削弱了人民的健康，是直接引發(fā)癌癥的無法推卸的元兇我國的許多化工廠直接建在江河岸邊，這樣工業(yè)廢料可以很方面地倒入水里除工業(yè)污染外，農(nóng)藥和化肥都影響土質(zhì)和水源，這些物質(zhì)殘留在土壤里，進(jìn)入食品，被人們吃進(jìn)體內(nèi)。有的農(nóng)民還使用催生劑，讓牲口成長的速度更快。 空氣污染和肺癌的關(guān)系 除空氣污染外，中國房屋建筑業(yè)以及家具生產(chǎn)業(yè)都普遍使用有毒化學(xué)物質(zhì)如甲醛等，對人體的傷害程度很大。象甲醛這樣的物質(zhì)，已被世界衛(wèi)生組織確定為致癌和能導(dǎo)致畸形物品，因此，怎樣杜絕這類物質(zhì)走進(jìn)千家萬戶傷害健康，是一并非新鮮的重大課題。惡性腫瘤是可防可治的 一是積極開展健康教育，提高公眾對癌癥主要危險(xiǎn)

7、因素的知曉率。針對主要危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防和控制計(jì)劃，大力提倡戒煙、合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)等健康生活方式；積極推行乙肝疫苗注射等預(yù)防措施；認(rèn)真貫徹職業(yè)病防治法和積極開展環(huán)境治理，減少環(huán)境和職業(yè)致癌因素。二是要針對我國確定的肺癌、肝癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌及鼻咽癌等8種重點(diǎn)癌癥，有計(jì)劃地開展篩查工作三是要認(rèn)真總結(jié)癌癥高發(fā)現(xiàn)場工作經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)加強(qiáng)以病因研究、健康教育、環(huán)境治理、生活方式干預(yù)、早診早治和腫瘤登記等為核心的綜合防治 我國腫瘤內(nèi)科在臨床腫瘤學(xué)貢獻(xiàn)腫瘤化療發(fā)展新藥的開發(fā)應(yīng)用，如紫杉類，三代鉑類如奧沙利鉑，健擇靶向治療藥：以瑞沙，HERCEPTIN，格列衛(wèi)等。特羅凱治療肺癌支持治療

8、的發(fā)展1，集落刺激因子的應(yīng)用2，止吐藥物的開發(fā)應(yīng)用化療技術(shù)的進(jìn)步1，動(dòng)脈內(nèi)化療技術(shù)；2，時(shí)辰化療技術(shù)發(fā)展； 優(yōu)點(diǎn)療效最好，毒性最小。3，瘤體內(nèi)注射化療藥物，體腔內(nèi)化療。4，與其它治療手段的綜合應(yīng)用，如與放療，熱療。5，造血干細(xì)胞移植并大劑量化療。57個(gè)對數(shù)殺滅。主要HD，NHL，MM等?；煹膸追N方式1，根治性化療；如絨癌，睪丸癌，卵巢癌，惡性淋巴瘤，急性淋巴細(xì)胞性白血病，小細(xì)胞肺癌。2，姑息性化療：常見晚期實(shí)體腫瘤化療；3，輔助性化療；如乳腺癌，胃腸道癌術(shù)后4，新輔助化療。（1）減瘤；（2）清除 亞臨床病灶?；熕幬锏亩拘?，骨髓抑制：WBC-PLT-RBC。WBC1.0,發(fā)熱。應(yīng)用抗生素。

9、WBC 3.0 ，停化療應(yīng)用G-CSF。PLT20，出血傾向，應(yīng)用白介素-XI；貧血不明顯2，惡心與嘔吐：應(yīng)用5-HT3受體阻止劑如恩丹西酮等?？刂坡?0%。注意補(bǔ)充水及電解質(zhì)3，黏膜炎4，腹瀉：注意補(bǔ)充水及電解質(zhì)。5，肺毒性：BLM，MTX，MMC?；瘜W(xué)性肺炎， 肺纖維化NVB化療后局部滲出皮膚變性長春瑞賓化療后局部滲出，皮膚紅腫熱痛炎性改變。嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部皮膚壞死。化療藥物毒性（二）6，心臟毒性。蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，如ADM，EPIRUBICIN等。 ADM總量控制550mg/m27,腎臟毒性。如DDP，MMC等。主要為急性腎小管壞死。大劑量DDP應(yīng)充分水化，利尿。8，肝臟毒性。ALT升

10、高，黃疸。9，皮膚損害：脫發(fā)常見。10，藥物外滲引起皮膚及皮下組織壞死。如蒽環(huán)類， MMC，NVB，VCR，氮芥。應(yīng)迅速處理。封閉加冷覆。11，過敏反應(yīng)。紫杉醇等。預(yù)處理。化療藥物的分類1,按藥理學(xué)分類:烷化劑, 抗代謝藥, 抗腫瘤抗生素, 植物類, 激素類, 其它.2,按細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類:(1)細(xì)胞周期特異性藥物與時(shí)相特異性藥物.如S期,M期.特點(diǎn):劑量反應(yīng)曲線是一條漸進(jìn)線,用藥時(shí)限是影響療效主要因素(2)細(xì)胞周期非特異性藥物:對癌細(xì)胞作用強(qiáng)而快,迅速殺死癌細(xì)胞,劑量反應(yīng)曲線幾乎是一條直線,殺傷力隨劑量增加而增加.化療藥物應(yīng)用的原則(一),根治性化療誘導(dǎo)緩解109癌細(xì)胞,鞏固化療106癌細(xì)胞,

11、免疫治療.(二)聯(lián)合化療:原則1,單藥有效;2,毒性不重疊;3,作用機(jī)制不同;4,循癥治療.(三)注意盡量減輕毒性反應(yīng).惡性腫瘤生物治療定義：通過生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑調(diào)動(dòng)機(jī)體自身防御機(jī)能治療惡性腫瘤。機(jī)理：1，通過干擾腫瘤細(xì)胞生長轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)移的直接抗瘤作用；2，通過激活免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細(xì)胞及其所分泌的因子，達(dá)到腫瘤殺傷或抑制的目的。生物治療作用機(jī)理1，調(diào)控細(xì)胞受體和增殖機(jī)制，如靶向治療，作用特異靶點(diǎn)，封閉腫瘤發(fā)展中關(guān)鍵受體糾正病理發(fā)展過程；2，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，殺傷或抑制腫瘤機(jī)制。免疫刺激劑，免疫激活劑，免疫增強(qiáng)劑。生物治療臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及前景生物靶向治療如 乳癌HER-2陽性的HERCEPTIN治療，絡(luò)

12、氨酸激酶抑制劑易瑞沙，特洛凱治療非小細(xì)胞肺癌抗腫瘤血管生成的北伐單抗用于大腸癌，恩度用于非小細(xì)胞肺癌。前景廣闊，十分誘人。有望在腫瘤治療中取得突破。靶 向 治 療 藥 物 bevacizumab （AVASTIN）表皮生長因子及受體 （EGF/EGFR）血管生長因子及受體 （VEGF/VEGFR）小分子酪氨酸激酶抑制劑 (TKI)單克隆抗體分子靶向治療的關(guān)鍵通路及方式腫瘤個(gè)體化藥物治療 1 腫瘤個(gè)體化用藥與基因檢測的必要性 2 分子診斷技術(shù)在常規(guī)化療藥物中的應(yīng)用實(shí)例 醫(yī)學(xué)診療模式的變化趨勢經(jīng)驗(yàn)-試錯(cuò)現(xiàn)在和將來傳統(tǒng)個(gè)體化-前驗(yàn)藥A 藥B藥C藥D嘗試、更換ADRADRADR病人組藥D藥A藥C藥B分

13、子診斷確定、治療病人組ADR人類基因組計(jì)劃(HGP)1990年啟動(dòng)2003年完成Eg：1996年-第一個(gè)人類基因測序圖譜繪制完成；2001年-人類基因組序列草圖發(fā)表識別人類基因組大約3萬個(gè)基因，測定組成人類基因組DNA的約30億對核苷酸序列HGP啟動(dòng)了個(gè)體化醫(yī)學(xué)/藥物基因組醫(yī)學(xué)腫瘤其它治療方法1，中醫(yī)中藥，辨證施治。2，介入治療：以影像為基礎(chǔ)，在影像監(jiān)視下對病灶進(jìn)行的治療技術(shù)。成功的如肝動(dòng)脈介入栓塞治療肝癌。阻斷肝動(dòng)脈血流，使肝癌瘤體脫落壞死。腫瘤急癥診斷與處理上腔靜脈綜合癥一般處理，加迅速放化療。脊髓壓迫綜合癥代謝急癥顱內(nèi)壓增高癥上腔靜脈壓迫綜合癥胸內(nèi)原發(fā)或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈引起上腔

14、靜脈血液回流受阻，所致的一組綜合癥。呼吸困難，面頸部腫脹，頸外靜脈怒張，胸部淺靜脈曲張。一般處理：吸氧，利尿，皮質(zhì)激素；放療加或化療。小細(xì)胞肺癌，惡性淋巴瘤等敏感腫瘤效果好。脊髓壓迫綜合癥脊椎或椎管內(nèi)占位病變引起脊髓，脊神經(jīng)根及供應(yīng)血管的壓迫，造成脊髓功能障礙的臨床綜合癥。一旦截癱，很難恢復(fù)。早期診斷與處理非常重要。脊髓外壓迫占95%。胸段脊髓最常見，占75%。一般處理：皮質(zhì)激素。放療最常用。小部分手術(shù)?；熭^少用。急性腫瘤溶解綜合癥腫瘤迅速溶解導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物排除過多主要是尿酸，超過腎臟排泄能力，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。主要是化療及放療高度敏感性腫瘤，如惡性淋巴瘤等。預(yù)防：關(guān)鍵是預(yù)防：水化，利

15、尿，堿化尿液，別嘌呤醇。急性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)腫瘤阻塞腦脊液回流造成腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高：頭痛，伴嘔吐，復(fù)視。嚴(yán)重者意識障礙。甘露醇脫水降顱壓，皮質(zhì)激素減輕腦水腫。1，外科手術(shù)：嚴(yán)重腦積水。2，放療。3，化療對少部分病人有效。癌痛的治療癌痛治療原則：1，首選口服給藥，或經(jīng)直腸，經(jīng)皮無創(chuàng)給藥；2，按時(shí)給藥：維持平穩(wěn)有效血藥濃度；3，按階梯給藥，按輕，中，重度給藥，分別選非阿片類，弱鴉片類，強(qiáng)阿片類；4，個(gè)體化用藥；5，注意具體細(xì)節(jié)。各階梯疼痛代表性藥物非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥：APC,消炎痛，去痛片等；弱阿片類藥物：可待因；強(qiáng)阿片類藥物：嗎啡，嗎啡緩釋片，芬太尼透皮貼劑。腫瘤治療對策的改變診斷 死亡診斷

16、 死亡診斷 死亡WHO 對于癌癥患者開始姑息治療時(shí)間的建議腫瘤綜合治療的定義根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，合理地，有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善生活質(zhì)量腫瘤治療的進(jìn)展腫瘤年的常規(guī)治療年的常規(guī)治療1年后的新趨向乳腺癌根治術(shù)(，期)小手術(shù)+放療+抗雌激素( )化療+手術(shù)+放療()根治術(shù)+化療+放療()化療+赫賽汀(Heceptin)睪丸腫瘤手術(shù)手術(shù)+放療或化療化療+手術(shù)+化療小細(xì)胞肺癌手術(shù)或放療化療+放療+手術(shù)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)手術(shù)+放療+化療(A期)化療+手術(shù)+化療骨肉瘤手術(shù)化療+手術(shù)+化療BRW軟組織肉瘤手術(shù)手術(shù)+放療+化療尤文瘤

17、手術(shù)或放療放療+化療腎母細(xì)胞瘤手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療惡性淋巴瘤放療或化療化療+放療化療+放療+BRW或化療+美羅華腦瘤手術(shù)手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療頭頸部腫瘤手術(shù)手術(shù)+放療+化療化療+手術(shù)+放療絨癌手術(shù)+化療化療+BRW卵巢癌手術(shù)手術(shù)+化療化療+手術(shù)+化療急性淋巴細(xì)胞白血病化療化療+BRW黑色素瘤手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+BRW腎癌手術(shù)手術(shù)+化療+BRW膀胱癌手術(shù)手術(shù)+化療+BRW化療+手術(shù)+放療食管癌手術(shù)手術(shù)+放療化療+手術(shù)+放療胃癌手術(shù)手術(shù)+化療化療+手術(shù)+化療+BRW大腸癌手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+化療+抗雌激素綜合治療的幾種模式.傳統(tǒng)模式（術(shù)后放化療）(adjuvant chemotherapy/radiotherapy) 乳腺癌睪丸腫瘤大腸癌軟組織癌.先化療后手術(shù)（primary chemotherapy) 骨肉瘤（各期）乳腺癌（期）肺癌（ 期）.不能手術(shù)的病人先化療后手術(shù)（adjuvant surgery)小細(xì)胞肺癌睪丸腫瘤.放化療同時(shí)進(jìn)行（尤文氏瘤模式）尤文氏瘤肺癌.