中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓講稿

1、關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓第1頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四降壓藥物治療原則（1）以較小的有效劑量達到目標值而使不良反應最小（2）應用長效制劑。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標值范圍內(nèi)（3）聯(lián)合用藥。為能獲得滿意的降壓效果而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標值常需聯(lián)合用藥第2頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 鈣拮抗劑 CCB 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 低劑量的復方制劑受體阻滯劑常用藥物

2、：第3頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運抑制劑 （噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑）Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運抑制劑 （袢利尿劑）腎小管上皮細胞Na+通道抑制藥（保鉀利尿劑）醛固酮拮抗劑（保鉀利尿劑）利 尿 劑-調(diào)節(jié)體液的容積和/或組成第4頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四化學結(jié)構(gòu)：由苯駢噻二嗪核和磺酰胺基組成降壓機制：減少血容量和降低外周阻力不良反應：低鉀、低鈉、升高尿酸、影響糖脂代謝噻嗪類利尿劑常用藥物：氫氯噻嗪：12.5mg/d，規(guī)格25mg/片第5頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四化學結(jié)構(gòu)：帶有甲

3、苯吲哚基團和磺酰胺基特點：t1/2約14-16h，作用可維持24h對血鉀影響小（失鉀僅0.3-0.4mmol/L，其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L）。但仍可引起低血鉀對糖耐量和血脂代謝無明顯不良影響部分臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)吲達帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于氫氯噻嗪和CCB吲達帕胺 (納催離)噻嗪類類似物第6頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四利尿劑在高血壓治療中的地位（JNC-7）噻嗪類利尿劑應用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓，單獨或與其他藥物聯(lián)合用，多數(shù)需要聯(lián)合用藥。如血壓超過目標血壓20/10mmHg，應考慮選用兩種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑大多數(shù)病人開

4、始治療時需要用利尿劑，必要時可以聯(lián)合應用其他藥物（ACEI、ARB，受體阻滯劑，CCB），使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合降壓治療可大大消除對藥物反應的差異第7頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四作用機制： 阻滯受體，減慢心率，降低心輸出量，抑制腎素釋放種類： 第一代：非選擇性受體阻滯劑 第二代：選擇性1受體阻滯劑（美托洛爾）不良反應： 受體阻滯劑禁忌癥：明顯竇性心動過緩；度型房室傳導阻滯支氣管哮喘外周阻塞性動脈疾病第8頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位1、MAPHY研究顯示，美托洛爾優(yōu)于利尿劑，且前者對吸煙人群仍有顯著效

5、果2、斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后、高血壓患者的再梗死、卒中、冠脈搭橋與死亡的危險（p0.01）3、2型糖尿病合并高血壓者獲益更大，使急性心梗后高血壓者長期死亡率下降35%，使合并心衰的高血壓患者死亡率下降 39%（P=0.0022） 故有各種并發(fā)癥的高血壓患者-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分!第9頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四4、-受體阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分，越來越 多專家認為降壓藥聯(lián)合治療中應包括減慢心率的藥物。5、青中年高血壓伴高動力狀態(tài)者也適宜用-受體阻滯劑6、各期腎功能不全包括接受透析治療的患者使用美托洛爾（倍他樂克

6、）不需調(diào)節(jié)劑量。 強適應證對象：高血壓合并冠心病或多種冠心病危險因素、或合并心衰、快速性心律失常者、妊娠高血壓。受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位第10頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四ACEI、ARB作用機制常用藥物不良反應禁忌癥第11頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Gibbons GH. 1998; Adapted from: Mller DN & Luft FC. 2006ACENa+/H2O 潴留血管收縮高血壓醛固酮腎素血管緊張素原Ang IAT1 受體Ang II Ang I： 血管緊張素 I Ang II：血

7、管緊張素 II ACE： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 AT1： 血管緊張素II 1型受體ACEIARB第12頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四ACEI心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導的咳嗽ARB第13頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四常用 ACEI第14頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四常用 ARB藥物名稱達峰時間h半衰期每日劑量mg每日次數(shù)排泄途徑蛋白結(jié)合率厄貝沙

8、坦1.5-211-15150-3001膽汁、腎96%擷沙坦2980-160170%糞便，30%尿94-97%氯沙坦2及3-42和6-950-100135%腎，60%糞便99%坎地沙坦2-45.1-10.54-12133%腎，67%糞便99%替米沙坦18-2440-801糞便99.5%第15頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四 不良反應： 干咳。血管神經(jīng)性水腫。頭痛、水腫，偶有高血鉀。 禁忌癥： 妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性 高鉀血癥 雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI第16頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四不良反應：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相

9、仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀，血管神經(jīng)性水腫禁忌癥：妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性高血壓合并高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球濾過率進行性下降的病人雙側(cè)腎動脈狹窄ARB第17頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。踝部水腫是局部微循環(huán)的效應維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘地爾

10、硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間CCB 分類第18頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四新的二氫吡啶類鈣拮抗劑氨氯地平： 作用時間長，血漿半衰期35-50小時 極少出現(xiàn)快速血管擴張的反射性心動過速 耐受性好 劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少非洛地平緩釋制劑： 高血壓理想治療國際性研究HOT試驗第19頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四 CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241SBPmmHg第20頁，共47頁，2022年，5月20日，1

11、6點57分，星期四二氫吡啶類：單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速第21頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四 長效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此，長效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物 中華內(nèi)科雜志2006.3 長效CCB在腦血管病防治中的地位中國專家共識第22頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1 受體，舒張小動脈及靜脈。長期應用改善脂代謝，對糖代謝無影響

12、?？芍委熐傲邢俜蚀蟆π穆屎托募∈湛s力無抑制作用常用藥物： 哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲馬唑嗪，酚妥拉明不良反應：直立性低血壓； 單獨長期服用易導致水鈉潴留降低療效 受體阻滯劑第23頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四低劑量復方制劑復方降壓片 利血平0.031mg，氫氯噻嗪3.2mg，雙肼屈嗪3.1mg，異丙嗪2.2mg，氯氮卓2mg，維生素B1、B6、泛酸鈣各1mg，氯化鉀30mg，三矽酸鎂30mg北京降壓0號 利血平0.1mg，雙肼屈嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，氯氮卓3mg 第24頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星

13、期四珍菊降壓片可樂定0.030mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg、珍珠層粉、野菊花膏粉復方硫酸雙肼屈嗪片 硫酸雙肼屈嗪7mg，氫氯噻嗪5mg，可樂定0.015mg復方羅布麻片羅布麻葉218.5mg，野菊花171.0mg，防己184.2mg，三硅酸鎂15mg，氫氯噻嗪1.6mg，雙肼屈嗪1.6mg，維生素B1、B6各0.5mg，泛酸鈣0.25mg，異丙嗪1.05mg低劑量復方制劑第25頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四 應根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。對象有否心血管危險因素；對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖

14、尿??；對象有否受降壓藥影響的其他疾??；與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力；病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿。降壓藥物的選擇第26頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四各類藥物的強適應癥 強適應癥 初始治療選擇 心力衰竭 噻嗪類利尿劑，受體阻滯劑， ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑 心肌梗死后 受體阻滯劑，ACEI， 醛固酮拮抗劑 冠心病高危因素 噻嗪類利尿劑，受體阻滯劑， ACEI， CCB 合并糖尿病 ACEI，ARB，噻嗪類利尿劑，受體 阻滯劑，CCB第27頁，

15、共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四選擇抗高血壓藥物時應考慮的問題潛在的有利影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應用），特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常受體阻滯劑可治療前列腺肥大第28頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四潛在的不利影響噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、度或度心臟傳導阻滯ACEI和ARB禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高鉀血癥選擇抗高血壓藥物

16、時應考慮的問題第29頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.第30頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿藥和阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑阻滯劑和阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動劑、 咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及A

17、CEI與ARB 聯(lián)合用藥的問題第31頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四老年患者的抗高血壓治療藥物治療以噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和阻滯劑作為初始治療均可目標血壓與較年輕的患者相同，即 140/90mmHg 或以下（如可耐受）對于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論。但是，當患者到達80歲的時候，沒有理由終止有效的、耐受性好的治療第32頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四 糖尿病患者的抗高血壓治療目標血壓應低于130/80mmHg，并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應開始藥物治療所有有效和耐受性好的藥物都可使用，并且經(jīng)常需

18、要聯(lián)合2個或更多的藥物，以降低血壓已有的證據(jù)顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無論是ARB還是ACEI) 可額外獲益治療策略應考慮干預所有的心血管危險因素，包括他汀類藥物第33頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四腎功能不全患者的抗高血壓治療腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素延緩腎功能不全進展的腎臟保護有2個條件：1、嚴格控制血壓(1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正常通常需要多個抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯(lián)合治療，以達到目標血壓需要使用ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿第34頁，

19、共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療 對于心肌梗死后幸存者,早期給予阻滯劑、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的復發(fā)及死亡 降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和聯(lián)合治療（包括鈣拮抗劑），并且與血壓下降的程度相關(guān)。對于初始血壓140/90mmHg,并降低血壓至130/80mmHg左右或更低的患者,降壓治療同樣有益對于充血性心力衰竭的患者，合并高血壓可采用噻嗪類或袢利尿劑，以及以利尿劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合阻滯劑、ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑的治療。應避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀第35頁，共47頁

20、，2022年，5月20日，16點57分，星期四伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療對于高血壓患者,降壓治療的獲益與血壓正常高值范圍內(nèi)的個體相同,目標血壓應24小時，并且停藥后一定時間內(nèi)能夠持續(xù)保持降壓療效耐受性方面有與安慰劑進行對照的研究第40頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦化學名稱：4-叔丁基-N-6-(2-羥基-乙氧基)-5-(2-甲基-苯氧基)-2,2,二嘧啶-4-基-苯磺酰胺-水化合物化學結(jié)構(gòu)式：第41頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四1、病名 高血壓病在中醫(yī)學中本沒有相應的病名，根據(jù)其癥狀散見于中醫(yī)的“眩暈”、“頭痛”、“耳鳴”等證中。而隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)相應的心、腦、腎等靶器官損害時，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“水腫”、“痰飲”以及“中風”等病證的范疇。中醫(yī)對高血壓的認識第42頁，共47頁，2022年，5月20日，16點57分，星期四中醫(yī)對高血壓的認識2、病因病機： 主要病因：中醫(yī)理論認為，