俯臥位通氣相關(guān)知識

1、俯臥位通氣相關(guān)知識一、定義：俯臥位通氣是指患者在機(jī)械通氣過程中采用俯臥位,利用俯臥時(shí)被壓迫的肺葉減少,獲得血液灌溉的肺泡增加,通氣和血液灌溉重新分布,以改進(jìn)患者氧合阻擋的體位性治療措施,其作為一種輔助治療手段已經(jīng)獲得國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和重視。二、原理：改進(jìn)通氣分布。改進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)：經(jīng)過改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和地址，從而增加功能殘襟懷，俯臥位時(shí)，背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復(fù)張，減少了通氣血流比值（V/Q）失調(diào)。功能殘襟懷的增加：俯臥位時(shí)墊起病人的肩部和髖部，會(huì)使胸廓和腹部的運(yùn)動(dòng)改進(jìn)，增加功能殘襟懷，認(rèn)為改進(jìn)氧和與功能殘襟懷增加相關(guān)。減少心臟對肺的壓迫：仰臥位時(shí)心臟重量直接垂直壓向背側(cè)胸壁，使

2、該部位的肺組織通氣、血流受限，而俯臥位時(shí)，心臟重量作用于胸骨，從而改進(jìn)心臟下肺單位的通氣灌注。5.V/Q的改進(jìn)和分流減少：不論任何情況，當(dāng)肺部內(nèi)的通氣減少或血流灌注不足，都會(huì)以致通氣及血流灌注比率不均，致氣體交換失調(diào)，而俯臥位通氣使肺內(nèi)通氣改進(jìn)，從而改進(jìn)了V/Q和分流的減少，從而改進(jìn)氧和。（仰臥位vs俯臥位）（病理生理表示圖）三、適應(yīng)癥：1.ARDS：嚴(yán)重低氧血癥，老例機(jī)械通氣不能夠糾正.肺不張或?qū)嵶儯捍龠M(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、促賭氣道分泌物引流。四、相對禁忌癥：嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不牢固顱內(nèi)壓增高急性出血性疾病或嚴(yán)重凝血功能阻擋頸椎脊柱損害骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)需要限制體位妊娠不能夠耐受俯臥位的姿勢等情況

3、腹腔高壓五、俯臥位通氣的機(jī)會(huì)：一般在診斷ARDS后2436h恩賜俯臥位通氣可收到優(yōu)異收效。也有研究顯示明確診斷ARDS后1224h即行俯臥位通氣，90d病死率明顯降低。當(dāng)ARDS患者的氧合指數(shù)小于100mmHg時(shí)，早期應(yīng)用俯臥位機(jī)械通氣可有效降低病死率。六、操作流程：1.操作前準(zhǔn)備：（1）推行俯臥位通氣前，使用沉著藥物使患者處于充分沉著狀態(tài)（建議Rass：-2-3分）。2）推行俯臥位通氣過程中，保持患者呼吸道暢達(dá)，防范在治療過程中發(fā)生窒息。3）操作前先吸痰。（4）暫停飲食，回抽胃內(nèi)容物，打開電極貼，并準(zhǔn)備新電極5個(gè)。5）用物準(zhǔn)備：凹形枕、軟枕2-3個(gè)、床單。6）人員準(zhǔn)備：建議6人。地址與分工:

4、A.第一人位于床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道和人工氣道的固定、頭部的部署和發(fā)口令;B.第二人位于左側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道、胃管;C.第三人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)尿管及該側(cè)管道;D.第四人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道;E.第五人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)其他;F.第六人位于患者稍后側(cè)臥轉(zhuǎn)俯臥的方向，負(fù)責(zé)放軟枕.操作步驟:第一人發(fā)出口令，其他四人同時(shí)將患者托起，先移向床的一側(cè)，爾后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再在患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上嬌嫩的枕頭或敷料，左右做好交接（管道和體位）。翻身后辦理把頭部墊高20-30，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空，可防范人工氣道的受壓，患者的雙手可平行置于身體的兩側(cè)

5、或頭的兩側(cè)。檢查管道暢達(dá)及保證換能器地址正確。七、注意事項(xiàng)1嚴(yán)實(shí)監(jiān)護(hù)：俯臥位通氣治療時(shí)期親近觀察患者心電監(jiān)護(hù)、自主呼吸、SPO2，血壓、準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)饨馕觯⒂?jì)算氧合指數(shù)，及時(shí)調(diào)治呼吸機(jī)參數(shù)，以減少人機(jī)抗衡。少數(shù)患者由仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過性血壓下降，血氧飽和度下降，一般不需要換回仰臥位。若是積極辦理后無改進(jìn)則恢復(fù)到仰臥位。對于出現(xiàn)極度煩躁不配合的患者，可予適合沉著劑使患者處于沉寂狀態(tài)。氣管插管的護(hù)理：膠帶固定法是目前較為常用的氣管插管固定方法，該方法易受患者的口腔分泌物、汗液等影響而以致膠布松動(dòng)，從而賭氣管插管地址發(fā)生改變。其他，操作者熟練程度、患者配合度等都會(huì)對氣管插管固定收效造成不

6、同樣程度的影響。氣管插管固定器是一種新式的氣管插管固定器械，主要經(jīng)過螺絲進(jìn)行固定，鎖扣和固定帶固定氣管插管，能夠有效加強(qiáng)固定收效，保障氣管插管不受分泌物、體液等因素影響，從而保障插管處于正常地址。有研究證明，氣管插管固定器的固定收效優(yōu)于膠帶法固定，特別是在俯臥位通氣患者中氣管插管固定器更具優(yōu)勢。及時(shí)清理呼吸道分泌物：推行俯臥位通氣前要充分吸除氣管內(nèi)、口咽及鼻腔分泌物。由于體位引流作用，俯臥位通氣時(shí)呼吸道分泌物會(huì)增加，給吸痰操作帶來困難，因此保持呼吸道暢達(dá)甚為重要。其他管道的護(hù)理：俯臥位通氣時(shí)穩(wěn)當(dāng)固定中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、胃腸營養(yǎng)管以及導(dǎo)尿管及其他引流管等，保證管道的長度，防范牽拉、扭曲、打折

7、及壓迫局部皮膚。皮膚護(hù)理：近來幾年來俯臥位通氣以致的皮膚壓力性損害越來越碰到重視。發(fā)生皮膚損害的部位平時(shí)為前額、眼、面頰、鼻及下頜、兩側(cè)耳廓、兩側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、乳部、兩側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面、會(huì)陰部及足趾。特別是俯臥位后，患者顏面部處于低垂部位易出現(xiàn)水腫，受壓后更簡單破壞。應(yīng)用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料置于兩面頰、額部、下頜、胸前及骨隆凸處,查察其可否出現(xiàn)破壞、卷邊等,如出現(xiàn)以上問題,對其推行更換。七、文件盤問肺結(jié)核伴重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)用俯臥位通氣治療的護(hù)理一般資料浙江中醫(yī)藥大學(xué)隸屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室2018年6月至2019年10月推行俯臥位通氣的患者共8例。其中

8、,女3例,男5例;年齡5870歲,平均年齡(63.13士4.02）歲;均為結(jié)核伴重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的患者。均建立人工氣道(經(jīng)口氣管插管）,無俯臥位通氣的絕對禁忌證,如還沒有牢固的脊髓損害或椎體骨折、骨盆骨折、連枷胸等情況;無嚴(yán)重的燒傷和未緩解的顱內(nèi)壓高升等情況。方法俯臥位通氣前確定氣管導(dǎo)管、輸液管路、有創(chuàng)測壓管路及具他管路固定優(yōu)異,負(fù)壓吸引裝置處于備用狀態(tài),充分除去氣道分泌物,主管醫(yī)生要正確評估患者神志、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)情況。俯臥位通氣由6名醫(yī)護(hù)人員共同推行,1號位為俯臥位通氣的指揮者,站于患者頭頂,由責(zé)任組長擔(dān)當(dāng),負(fù)責(zé)保護(hù)人工氣道和鼻胃管、鼻腸管等頭部管路。2、3號位分別站于患者頸肩的

9、左右兩側(cè),負(fù)責(zé)有創(chuàng)血壓導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管等上肢的管路,同時(shí)負(fù)責(zé)上身肢體的搬運(yùn)。4、5號位站于患者左右臀部處,負(fù)責(zé)尿管等下身的管路,并負(fù)責(zé)下側(cè)肢體的搬運(yùn)。6號位負(fù)責(zé)觀察整個(gè)過程中患者的生命體征、血流動(dòng)力學(xué)情況,并負(fù)責(zé)墊軟枕。整個(gè)過程由1號位指揮,先將患者平移至床右側(cè),6號位將大軟枕依次墊于患者受壓處皮膚,再將患者向左側(cè)翻轉(zhuǎn)成俯臥位。由于體位變換需要6名醫(yī)護(hù)人員完成,需要將能夠調(diào)動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員集中在一起,共同完成這一操作。俯臥位通氣收效評估:俯臥位通氣治療的收效能夠經(jīng)過肺部CT檢查來正確評估,但床旁CT難以實(shí)現(xiàn);氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）高升20%提示俯臥位通氣反應(yīng)性好;反應(yīng)性好的患者,指測氧飽和

10、度大部分能夠在1h內(nèi)獲得改進(jìn),僅少部分患者俯臥位通氣高出4h才出現(xiàn)氧合改進(jìn),二氧化碳分壓（PaCO2）下降也提示俯臥位通氣有效。收集患者在俯臥位前、后脈血?dú)饨馕龅难醴謮?PaO2）、PaCO2和PaO/FiO,以正確進(jìn)行評估。結(jié)果1h和4h的動(dòng)8例患者俯臥位行通氣治療的時(shí)間均為7h,仰臥位lh。8例患者住院時(shí)期俯臥位通氣治療過程順利,未發(fā)生VAP、壓傷、非計(jì)劃拔管等事件。1例患者吵嘴皮膚出現(xiàn)過發(fā)紅,經(jīng)一次性吸痰管連續(xù)低負(fù)壓吸引后發(fā)紅好轉(zhuǎn),且未發(fā)生口腔內(nèi)膜破潰,大大減少了護(hù)理工作量。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)期,8例患者均耐受,未發(fā)生腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉等情況,按計(jì)劃完成目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)的量。出科前患者的總蛋白均

11、有所上升。8例患者俯臥位通氣后PaO2上升,PaO2/FiO2上升,呼吸機(jī)FiO2逐漸下降,俯臥位通氣收效優(yōu)異。轉(zhuǎn)科14d后患者均順利出院。參照文件周潤奭,隆云,李尊柱,等.改進(jìn)俯臥位通氣方式對ICU患者壓力性損害的影響.中國合用護(hù)理雜志,2018,34（25）:1974-1978吳青青.俯臥位通氣應(yīng)用于重癥肺炎患者的收效及安全性分析.中外醫(yī)學(xué)研究,2018,16(29）:167-168.徐乃偉,劉素彥,沈悅好,等.俯臥位機(jī)械通氣技術(shù)在呼吸衰竭患者中的應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2018,24(13):1597-1601.毛秋瑾,李純.俯臥位通氣患者壓力性損害的發(fā)生原因解析及對付措施.護(hù)

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13、者壓力性損害（PI）的收效。方法：采用2015年1月至2019年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)隸屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科需PPV的ARDS患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為老例組和改進(jìn)組。老例組33例，采用0連續(xù)PPV16h；改進(jìn)組35例，采用頭高腳低30俯臥，左、右30側(cè)俯臥交替進(jìn)行，每個(gè)體位保持2h，16h后改為仰臥位。比較2組俯臥位后PI發(fā)生率、數(shù)量、部位和分期。結(jié)果：老例組14例患者發(fā)生了47處PI，其中1期26處，2期21處；改進(jìn)組6例發(fā)生15處PI，1期10處，2期5處；老例組PI發(fā)生率為42.42%（14/33），改進(jìn)組為17.14%（6/35）。2組PI的發(fā)生率和分期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.

14、05）。結(jié)論：應(yīng)用改進(jìn)式PPV能夠減少ARDS患者PI的發(fā)生率。談?wù)摚?0世紀(jì)70年代，PPV被首次提出改進(jìn)ARDS氣體交換的一種方法，經(jīng)過肺泡通氣分布的改變、血流的重新分布、局部通氣和灌注般配的改進(jìn)，從而改進(jìn)氧合5。隨著臨床研究的不斷發(fā)展，PPV在臨床救治中重度ARDS過程中應(yīng)用越來越廣泛，已成為治療中重度ARDS的老例措施6。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)7，在中重度ARDS發(fā)生48h內(nèi)，推行PPV可明顯降低28d和90d的病死率；并重申早期應(yīng)用PPV和延長PPV的治療時(shí)間對中重度ARDS至關(guān)重要8。近期有研究表示，2019新式冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者的ARDS患病率高達(dá)17%，在AR

15、DS患者的治療方法中，PPV可作為輔助治療手段，改進(jìn)ARDS患者的通氣功能9。但是，隨著PPV的時(shí)間延長，發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。在COVID-19的患者，PPV可改進(jìn)預(yù)后，但會(huì)增加面部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)10。有文件報(bào)道，患者俯臥位時(shí)PI的發(fā)生率與仰臥位比較明顯增高11。文件薈萃解析12俯臥位組PI發(fā)生率為42.71%。本研究顯示，老例組PI發(fā)生率為44.42%，與文件報(bào)道周邊。在PI形成的過程中，壓力、剪切力、摩擦力及潤濕度是PI發(fā)生的重要因素，而其中壓力為重點(diǎn)因素。當(dāng)局部壓力高出毛細(xì)血管平均壓4.27kPa時(shí)，皮膚及皮下局部骨質(zhì)即可發(fā)生缺血缺氧性組織改變，當(dāng)壓力高出9.3kPa且連續(xù)2h可引起不

16、能逆的組織細(xì)胞壞死，組織受損與壓力高低和受壓時(shí)間呈親近相關(guān)13。在本研究中，老例組的體位是水平式俯臥位，沿著垂直方向在頭部、胸部和小腿處墊以軟枕，并在易受壓的骨隆突處墊減壓敷料，但PPV連續(xù)16h，不能夠及時(shí)變換體位，受壓時(shí)間長。老例組共有47個(gè)部位發(fā)生PI，以胸部和面部為主，均為1期、2期。而改進(jìn)組推行頭高腳低30俯臥，采用左右側(cè)30側(cè)俯臥交替進(jìn)行，這樣能夠減少皮膚垂直壓力和局部受壓時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)變換體位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚受損的情況，提前采用干預(yù)措施，改進(jìn)組PI發(fā)生數(shù)量較老例組明顯減少。有研究發(fā)現(xiàn)床頭抬高PPV可明顯改進(jìn)ARDS患者的氣體交換14-15，本研究改進(jìn)組采用頭高腳低30俯臥體位以致患者重

17、心下移，胸部和面部的受力支撐部位壓力降低，而肩部和髖部的骨隆突處壓力相對增高，簡單發(fā)生PI，因此我們在30側(cè)俯臥位時(shí)加強(qiáng)做好肩部和髂部的皮膚保護(hù)，從而預(yù)防和減少PI的發(fā)生。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)改進(jìn)組患者面部和胸部發(fā)生PI的數(shù)量明顯減少；而2組肩部和髖部發(fā)生PI的數(shù)量未見增加，可能與俯臥位中重點(diǎn)做好肩部和髖部皮膚預(yù)防和保護(hù)親近相關(guān)。誠然本研究在俯臥位前的準(zhǔn)備、俯臥位翻身流程以及俯臥位后進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)和質(zhì)控，但研究時(shí)間跨度和數(shù)據(jù)收集時(shí)間較長，且收集樣本量有限，個(gè)別研究人員存在變動(dòng)和設(shè)施設(shè)施等因素均可能會(huì)對談?wù)撓到y(tǒng)有影響。因此，在今后的研究中，基于現(xiàn)在的臨床實(shí)踐上，進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，針對A

18、RDS患者發(fā)生PI的危險(xiǎn)峻素或干預(yù)措施做進(jìn)一步研究。綜上所述，改良式PPV經(jīng)過對患者體位的及時(shí)調(diào)整和易受壓部位的預(yù)防保護(hù)，有效減少ARDS患者PI的發(fā)生。參照文件：ARDSDefinitionTaskForce,RANIERIVM,RUBENFELDGD,etal.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlinDefinitionJ.JAMA,2012,307(23):2526-2533.2SUDS,FRIEDRICHJO,ADHIKARINK,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilation

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