新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

1、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc15868 第一章 總 則 PAGEREF _Toc15868 2 HYPERLINK l _Toc17314 第二章基本原則與條件 PAGEREF _Toc17314 2 HYPERLINK l _Toc22403 第三章 申請程序與要求 PAGEREF _Toc22403 5 HYPERLINK l _Toc10007 第四章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 PAGEREF _Toc10007 7 HYPERLINK l _Toc27041 第五章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督 PAGEREF _Toc270

2、41 10 HYPERLINK l _Toc21852 第六章 附 則 PAGEREF _Toc21852 12第一章 總 則第一條為加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（國務(wù)院令第149號）、XX省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)健委等部門關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案的通知（閩政辦20102 號）和中共XX省委、XX省人民政府關(guān)于印發(fā)XX省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案的通知（閩委發(fā)20153 號）等有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)改任務(wù)要求和我省實際，制定本辦法。 第二條本辦法所指的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)各級新農(nóng)合管理部門依照新型

3、農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）有關(guān)規(guī)定審查認(rèn)定，為參加新農(nóng)合農(nóng)村居民患者（以下簡稱“參合患者”）提供醫(yī)療服務(wù)的省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 第三條本辦法適用于各級各類新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二章基本原則與條件 第四條基本原則 （一）方便就醫(yī)原則。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分布合理、技術(shù)適宜、便于管理，有利于參合患者就近就醫(yī)； （二）功能合理原則。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足參合患者不同層次醫(yī)療需求，具備不同技術(shù)等級、功能、專業(yè)的條件；（三）自愿公XX則。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和隸屬關(guān)系，自愿申請、平等享有競爭定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利； （四）資格互認(rèn)原則。各地新農(nóng)合管理部門依照本辦法確定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，

4、在全省范圍內(nèi)互認(rèn)。 （五）動態(tài)管理原則。各級新農(nóng)合管理部門和管理機(jī)構(gòu)應(yīng)健全完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入和退出機(jī)制，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請應(yīng)及時審核，符合進(jìn)入條件的應(yīng)吸納為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對已進(jìn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)但發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違反新農(nóng)合政策和制度規(guī)定行為的，應(yīng)取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。 第五條實施范圍 以下取得衛(wèi)健行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格： （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院（上述醫(yī)院含社會資本舉辦的一級以上綜合醫(yī)院、二級以上專科醫(yī)院）； （二）婦幼保健院（所）； （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

5、中心； （四）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?門診部； （五）實行基本藥物制度，執(zhí)行藥品零差率改革的村衛(wèi)生所（室）； （六）其他符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 第六條基本條件 （一）申請定點資格的一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合以下基本條件： 1.取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證； 2.執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策； 3.執(zhí)行新農(nóng)合的相關(guān)政策、規(guī)定，建立與新農(nóng)合制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、成立新農(nóng)合管理辦公室，配備專職工作人員，配置符合要求的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)與辦公場所，具備開展即時補償報銷的軟、硬件設(shè)施設(shè)備。 （二）村衛(wèi)生所納入新農(nóng)合普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件： 1.取得縣級衛(wèi)健行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)

6、業(yè)許可證； 2.從業(yè)人員取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）證書或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書并注冊在崗，年齡在65周歲以下； 3.經(jīng)縣級衛(wèi)健行政部門批準(zhǔn)實行基本藥物制度，承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)；已納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，并完成信息化建設(shè)任務(wù)； 4.村衛(wèi)生所工作人員參加縣級主管部門組織的新農(nóng)合管理政策、鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)專項培訓(xùn)，并考核合格。 第七條分級分類管理： （一）級別分為：省級、市級、縣級、鄉(xiāng)級、村級。 （二）類別分為： 1.普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 2.特殊門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣域內(nèi)一、二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和符合條件的?？漆t(yī)院

7、； 3.住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：具備住院條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和婦幼保健院，一級以上綜合醫(yī)院和二級以上專科醫(yī)院。第三章 申請程序與要求 第八條符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向以下部門申請新農(nóng)合定點資格： （一）政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級的新農(nóng)合管理部門申請； （二）社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的同級新農(nóng)合管理部門申請； （三）軍隊主管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其所在地新農(nóng)合管理部門申請； （四）三級醫(yī)院也可以向省級新農(nóng)合主管部門提出申請，納入省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)候選單位。 第九條申請定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向新農(nóng)合管理部門提供以下材料： （一）申請書。內(nèi)容須包含自愿履行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)的承諾、主要

8、業(yè)務(wù)科室和診療項目說明及衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成； （二）新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表； （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（軍隊醫(yī)院另附對外有償服務(wù)許可證）和醫(yī)療收費許可證的副本復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料或同等效力的證明文件； （四）大型儀器設(shè)備清單（鄉(xiāng)級1萬元以上，縣級5萬元以上，市級20萬元以上，省級30萬元以上）； （五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種、收費項目及價格清單（醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供存儲介質(zhì)）； （六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計和財務(wù)報表，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)收入情況，門診人次、次均門診費用、住院人次、次均住院費用、平均住院日等。 開業(yè)滿1年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供上一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計和財務(wù)報表；開業(yè)3個月至未滿1年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提交開業(yè)以來的醫(yī)院統(tǒng)

9、計和財務(wù)報表；開業(yè)不滿3個月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可不提供醫(yī)院統(tǒng)計報表和財務(wù)報表。 村衛(wèi)生所的申請材料由各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理部門確定。 第十條資格核實與要求 （一）各級新農(nóng)合管理部門自受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請之日起30個工作日內(nèi)，組織專家進(jìn)行資料及現(xiàn)場核實。核實后的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單應(yīng)在所轄范圍內(nèi)公示7個工作日，經(jīng)公示無異議的，由同級新農(nóng)合管理部門行文確定并向社會公告，同時頒發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書、牌匾（名稱為“XX省（市、縣、區(qū)）級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，標(biāo)明發(fā)證機(jī)關(guān)和發(fā)證日期，注明級別與類別）。未通過核實的，以書面形式通知申請單位，并說明原因。新農(nóng)合管理部門應(yīng)保存核實過程的相關(guān)記錄，以備檢查。 （二）

10、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行逐級備案，縣級、市級新農(nóng)合管理部門核實確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級向設(shè)區(qū)市、省級新農(nóng)合管理部門備案。 （三）各級新農(nóng)合管理部門應(yīng)及時公布具有定點資格的本地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過公告、宣傳單等多種有效方式向參合群眾公布轄區(qū)內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及補償標(biāo)準(zhǔn)，確保參合群眾享有知情權(quán)，引導(dǎo)參合群眾合理選擇協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 （四）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范、轉(zhuǎn)診流程、收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用審核與控制措施等，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。未簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的相關(guān)費用不得納入新農(nóng)合報銷補償范圍。第四章 定

11、點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 第十一條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人是本機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理的第一責(zé)任人，床位不足50張或不設(shè)床位的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少要安排1名專職人員承擔(dān)新農(nóng)合管理工作，床位較多的應(yīng)適當(dāng)增加新農(nóng)合管理人員。第十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理工作機(jī)構(gòu)或者專職人員的主要職責(zé)： （一）貫徹執(zhí)行新農(nóng)合管理相關(guān)政策規(guī)定，制定本機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理制度并組織實施； （二）積極參與新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并組織開展院內(nèi)宣傳教育工作； （三）定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和新農(nóng)合政策的執(zhí)行情況進(jìn)行自查、分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。 第十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛標(biāo)牌，設(shè)立獨立的新農(nóng)合結(jié)算窗口，公布新農(nóng)合就診及報銷流程。 第十四條執(zhí)行新

12、農(nóng)合公示制度，設(shè)置新農(nóng)合政策宣傳欄，公示監(jiān)督、咨詢、投訴方式。公示內(nèi)容包括： （一）衛(wèi)健行政部門批準(zhǔn)開展的診療科目、準(zhǔn)予登記的醫(yī)療技術(shù)； （二）本院藥品（尤其是新特藥品）和醫(yī)用耗材（尤其是高值耗材）的價格、醫(yī)療服務(wù)項目以及大型檢查項目的收費標(biāo)準(zhǔn)； （三）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷的起付線、政策性報銷比以及“按病種付費”的病種標(biāo)準(zhǔn)定額和病人自付比例。 第十五條按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的診療項目執(zhí)業(yè)，不得跨類別、超范圍執(zhí)業(yè)，不得推諉或截留參合患者。 第十六條依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等政策規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處

13、方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、及時性、完整性。 第十七條執(zhí)行國家、XX省頒布的新農(nóng)合報銷藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn)，遵守當(dāng)?shù)匚飪r管理部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵目錄內(nèi)甲類項目的應(yīng)用，控制目錄外項目的使用。 第十八條堅持以“患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，為參合患者就診提供醫(yī)療費用結(jié)算清單，保證參保人員的消費知情權(quán)，各種清單要及時、清晰、真實，確保信息的準(zhǔn)確與完整。 第十九條費用結(jié)算管理 （一）按規(guī)定使用財政或稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療收費票據(jù)（村衛(wèi)生所暫按各地原有規(guī)定執(zhí)行，待省級統(tǒng)一規(guī)定后，按新規(guī)定執(zhí)行），加強(qiáng)住院和門診收費票據(jù)的管理，保證票據(jù)的真實性和唯一性，不得虛開、假

14、開收費票據(jù)。 （二）實施參合患者醫(yī)療費用墊付制。參合患者出院結(jié)算時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參合地補償方案即時結(jié)報，即墊付補償資金以及落實醫(yī)療救助對象“一站式”服務(wù)等相關(guān)優(yōu)惠政策。 （三）定期匯總即時結(jié)報墊付的補償資金，將相關(guān)報賬資料寄送或報送各參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。各參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行先結(jié)付后審核，在后期審核中，如發(fā)現(xiàn)不符合新農(nóng)合政策的補償內(nèi)容，在下期付款中予以扣除；各參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于接收報賬資料當(dāng)日起，在30日內(nèi)完成業(yè)務(wù)審結(jié)工作，按月及時結(jié)算或根據(jù)結(jié)算周期建立周轉(zhuǎn)金制度。 （四）對于診斷明確、符合住院手術(shù)指征的非急診手術(shù)和需住院治療的患者，在全省二級甲等以上醫(yī)院實行擇日住院前門診費用

15、納入新農(nóng)合住院費用結(jié)算。 （五）符合新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的參合患者住院醫(yī)療費用實行限額或定額結(jié)算。第五章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督 第二十條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地化管理原則實行分級分類管理。 第二十一條省、市級新農(nóng)合管理部門應(yīng)協(xié)助各縣（市）區(qū)加強(qiáng)對省級、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理；縣級新農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的定點軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其所在地省級、設(shè)區(qū)市、縣級新農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理；社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、駐地企事業(yè)單位醫(yī)院、中外合資及外商獨資醫(yī)院，由核發(fā)其執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)健行政部門的同級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。 第二

16、十二條各級新農(nóng)合管理部門和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立健全考核制度，將次均費用和總費用增長率、住院床日、藥占比、目錄外使用率、即時結(jié)報率等主要業(yè)務(wù)指標(biāo)納入考核范圍，定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與新農(nóng)合資金結(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評優(yōu)評先等掛鉤。 第二十三條各級新農(nóng)合管理部門應(yīng)定期或不定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，了解新農(nóng)合業(yè)務(wù)開展情況，及時處理存在問題。發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反本辦法有關(guān)規(guī)定行為的，應(yīng)通過書面告誡等形式督促其改正，情節(jié)嚴(yán)重的要通報批評；連續(xù)3次告誡仍不改正的，取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員弄虛作假，套取新農(nóng)合資金的，除責(zé)令其退還套取的資金外，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定予以處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任并依法追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任。 因工作需要，新農(nóng)合管理部門需調(diào)閱、檢查參合患者的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費清單和收費票據(jù)等原始材料與憑證的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極予以配合。 第二十四條建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)信息監(jiān)測、公示制度，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者的醫(yī)療費用情況，由新農(nóng)合管理部門定期向社會公布；各級新農(nóng)合管理部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果予以通報，對不符