兒科學(xué) 結(jié)核性腦膜炎

1、兒科學(xué)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的 一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 3 歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率簡直高達(dá)10 我國自普遍推廣接種卡介苗和大舉開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)大多數(shù)病歷可獲痊愈。但如診斷不即時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后 遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后 的關(guān)鍵。一、發(fā)病機現(xiàn)與病理改變（一）發(fā)病機理小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎

2、中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%.152例結(jié) 核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占9 合并且且肺結(jié)核者142例其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦 此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接 蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機體貼的高渡過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病歷，原發(fā)病灶已愈或找不到，關(guān)于這類病歷， 更應(yīng)提高警惕，以免誤診。（二）病理改變腦膜 腦膜彌漫性充血，腦回普遍變平，尤以腦底部病變最為鮮明，故又有腦底

3、腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。腦血管 早期主要表現(xiàn)為急性動脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變越鮮明，可見閉塞性動脈內(nèi)膜炎，有炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞增例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，發(fā)現(xiàn)腦血管病變者占61.2%.腦實質(zhì) 炎性病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì)，或腦實質(zhì)原來就有結(jié)核例結(jié)7516.4%.腦積水 結(jié)核性腦膜炎往往發(fā)生急性腦積水腦水腫。初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加；后期由于腦膜炎癥粘連， 使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神

4、經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，這兩種情況，可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物集聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴大，腦實質(zhì)受擠壓而萎縮變薄，上述病理例在病程1 周即已發(fā)生鮮明腦積水。（三）結(jié)核性腦膜炎的病理分型根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可以人靈4型：漿液型 其特點是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不鮮明，腦脊液改變輕微。此型屬早期病歷。腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是鮮明的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典范的結(jié)核性腦膜炎改

5、變。此型臨床上最為常見。腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質(zhì)?？梢娔X實質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管 炎時，可見腦軟化及壞死。部分病歷可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤?？梢?本型以歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。留截癱等后遺癥。二、臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典范結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：前驅(qū)期（早期）約1 周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并且且有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛

6、，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。腦膜剌激期（中期）約1 2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏， 逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典范腦膜剌激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀， 最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。晚期（昏迷期）約1 周意誤障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀

7、態(tài)，瞳孔散大，關(guān)于光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典范結(jié)核性腦膜炎總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可110 9/L1000/有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加 腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜剌激征時易誤為中耳炎合并且且化腦，如 出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。粟型肺結(jié)核。三、診斷與辨別診斷最近報導(dǎo)，本病早期診治者

8、無一例死亡，中期脊治者4.8 死亡， 晚期診治者則有40.6 死亡，因此，診斷、治療的即時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨出現(xiàn)不鮮明原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng) 考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不鮮明原因的嘔吐、性情改變、 頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接 觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 胸片正常者，不能否定結(jié)腦。腦脊液檢查常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般

9、為0.050.510 9/L，（50500/m110疾病早期細(xì)胞數(shù)可能在0.05109 以下甚至正常。細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主，可占7080，少數(shù)病歷早期中性粒細(xì)胞可超過50，球 蛋白試驗陽性，蛋白定量增加，多在0.4g以上，一般為如超過應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常， 165o30l） ）。糖與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典范改變。腦膜液置于直立的小試管中1224小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦 脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。腦脊液 結(jié)核桿菌培養(yǎng)或豚鼠接種，有助于最后確診，但須時較久，關(guān)于早期診 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗可采用參入法測定腦脊液淋巴細(xì)

10、升高，具有早期論斷價值。病毒腦不增高。PC其它檢查病。定論斷。血壓增快，但也有正常者（二）辨別論斷結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病辨別?；撔阅X膜炎 年齡較大兒可因腦實質(zhì)下結(jié)核病灶破潰大量結(jié)核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦，均可出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞鮮明增高、中性粒細(xì)胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資辨別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結(jié)腦不易辨別，應(yīng)接合病史綜合分析。病毒性腦膜腦炎 腦脊液細(xì)胞輕一中度升高、以單核細(xì)胞為主、蛋白升高等須與結(jié)腦相辨別。但病毒性腦膜病炎急性起

11、病、腦膜剌激征出現(xiàn)早，可合并且且有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量均低于300mg/L.結(jié)核性腦膜炎與化膿、病毒性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜炎等疾病的辨別要點見表8-5 。表8-5見腦膜炎的辨別臨床特征腦 脊 液特殊檢查外觀壓力毫米水柱細(xì)胞數(shù)10 6/L 蛋白質(zhì)mg/ 糖mg/氯化物正常5020001015455090680750慢性化膿性腦膜炎起病急，有病灶，全身中毒癥狀鮮明。混濁 膿樣200750數(shù)百、數(shù)千數(shù)萬中性高501000O正?；蛏缘筒《拘阅X膜炎起病急、病情較輕 、予后好清亮正常血補體接合試驗中和試驗陽性乳酸鹽不高IgA、IgM不高。新型隱球菌腦膜炎混濁20075

12、0數(shù)百45500減少或O600墨汁染色或培養(yǎng)陽性結(jié)核性腦膜炎起病緩、漸惡化痙攣性癱瘓、驚厥、昏迷清亮或毛玻璃更多淋巴細(xì)胞多451000減少300減低30/lGA高乘以0.01 即換算成法定單位（g/l ）糖乘以0.055 氯化物乘以0.171 即換算成法定單位（mmol/L）四、結(jié)核性腦膜炎的治療（一）一般治療 早期病歷即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素、和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽， 要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療進(jìn)程中要觀察毒副反映，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的聯(lián)用方案查異菸肼、鏈霉素和乙胺丁醇或關(guān)于氨基水楊酸；異菸肼、利福平和鏈霉素；異菸肼、利福平和乙胺丁醇。具體用法、劑量、療程見表8-4.日口服，療程612周，病情好轉(zhuǎn)后46周開始逐漸減量停 藥。或用地塞米松每日0.25分次靜注。急性期可用氫化考地松每日510mg/kg靜點3 天后改為強的松口服。（四）關(guān)于癥治療腦壓增高甘露醇5 10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 6小時一5024l/g 乙酰唑胺每日20 分2 3次服用天、停4天。必要時腦室穿剌引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補足所需