圍術(shù)期鎮(zhèn)痛分類管理

1、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的分類管理臨床麻醉質(zhì)量的評價保障麻醉安全減少術(shù)后并發(fā)癥加快手術(shù)麻醉患者的快速康復(fù)關(guān)注患者術(shù)后近、遠期轉(zhuǎn)歸（出院30天）關(guān)注降低醫(yī)療費用（高價值醫(yī)療）Save more life/Save higher quality/Save more resoreces/Satisify more patients有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于改善患者生活質(zhì)量，促進功能迅速恢復(fù)，提高患者滿意度，縮短住院時間，改善患者預(yù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛不足普遍存在Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60.Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.Anesthes

2、iology. 1995 Nov;83(5):1090-4.超過230萬美國人（77%）每年經(jīng)歷術(shù)后痛 約80%的患者報告疼痛為中-重度超過50%的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足 US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.美國術(shù)后鎮(zhèn)痛不足加拿大術(shù)后鎮(zhèn)痛不全加拿大一項對5703例患者

3、的調(diào)查顯示 中度至重度疼痛的患者（術(shù)后24h）26.2%加拿大一項對180例患者的調(diào)查顯示 重度疼痛的患者（術(shù)后24h）31%55% 重度疼痛的患者（術(shù)后7d） 20%21%McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2004;12:153-61中國術(shù)后疼痛情況佘守章, 等. 中國廣東術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查報告. 2011. 第一天（24h）第二天（48h）無疼痛43.81% (2289/5405）70.27% (3651/5376)有疼痛56.19% (2936/54

4、05）29.73% (1545/5376)爆發(fā)痛18.56% (1003/5405）4.43% (238/5376)生理心理雙重壓力影響睡眠心血管反應(yīng)胃腸蠕動呼吸功能受限活動延遲，增加血栓短期影響康復(fù)與生活急性痛誘發(fā)慢性痛造成兒童心理異常長期 圍術(shù)期疼痛的不良后果基于ERAS的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案設(shè)計原則 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 運動痛評估靜息痛評估 鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率最低 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計促進術(shù)后快速康復(fù)（ERAS） 應(yīng)重視術(shù)前疼痛控制 老年骨折患者多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計應(yīng)考慮以下疼痛構(gòu)成 外科切口痛控制 內(nèi)臟痛控制 炎性痛控制 外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+內(nèi)臟痛控制 外科切口痛+內(nèi)臟痛+炎性痛控

5、制不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法組合實現(xiàn)術(shù)后疼痛的控制手術(shù)類型，創(chuàng)傷程度，術(shù)后快速康復(fù)需求，患者特征加以設(shè)計一.控制外科切口痛 基于腔鏡的微創(chuàng)外科手術(shù) 局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛 成人0.5%1%羅哌卡因23 ml/每個入口；兒童0.2%羅哌卡因23ml/每個入口 外科創(chuàng)傷應(yīng)激下，血液中糖蛋白水平顯著上升，可與局麻藥物結(jié)合降低局麻藥物毒性反應(yīng) 神經(jīng)外科開顱手術(shù) 局麻藥物浸潤-0.2%1%羅哌卡因1020ml 開胸、開腹、四肢手術(shù) 開胸手術(shù)：PCEA，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，局麻藥肋間神經(jīng)阻滯，連續(xù)皮下局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，PCIA 開腹手術(shù)：PCEA，TAP，連續(xù)皮下局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，單次局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛（疝修補術(shù)），

6、PCIA 四肢手術(shù)：關(guān)節(jié)置換-病人自控連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，病人自控連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（髖關(guān)節(jié)置換），PCIA 非關(guān)節(jié)手術(shù)-局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，0.2-1%羅哌卡因1020ml，PCIA阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)、和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛 強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、瑞芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療 納布啡、布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、丁丙諾啡則用于術(shù)后中度痛的治療成人手術(shù)后疼痛處理

7、專家共識 2014.鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重 副作用平衡基于激動受體的阿片類藥物鎮(zhèn)痛潛在的臨床顧慮阿片受體主要類型及效應(yīng)受體激動效應(yīng)1：脊髓上鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，催乳素分泌2：呼吸抑制，欣快，瘙癢，縮瞳，抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，鎮(zhèn)靜，致幻覺脊髓鎮(zhèn)痛，平滑肌效應(yīng)，縮瞳，調(diào)控受體活性呼吸加快，心血管激動，致幻覺，瞳孔散大徐建國. 疼痛藥物治療學(xué), 2007:82.14Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA泵給藥阿片類藥物硬膜外給

8、藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 )瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)15阿片類藥物是引起術(shù)后腸梗阻的因素之一與合用硬膜外麻醉相比，單用阿片類進行麻醉鎮(zhèn)痛延長術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時間合用硬膜外鎮(zhèn)痛單用阿片類腸梗阻時間Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preventable event. Br J Surg 2000;87:1480阿片類引起的呼吸抑制可以致命各種給藥方式均可以引起呼吸抑制

9、很多呼吸抑制不良反應(yīng)甚至在護士巡視后1小時之內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制可以致命17阿片類Lee et al. Anesthesiology 2015;122有沒有部分拮抗受體的阿片類鎮(zhèn)痛藥物？家族新成員-納布啡作用機制 對受體完全激動，鎮(zhèn)痛效果強，鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久。 對受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成癮發(fā)生率低。 對阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感。Rosow C. Agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. Can J Anaesth, 36: 55-58, 1989. ERRICK JK, HEEL RC. D

10、rugs, 26: 191-211, 1983. 除去嗎啡（五環(huán)結(jié)構(gòu)）雙鍵的C7和C8在C14加入羥基得到中間產(chǎn)物側(cè)鏈上加入環(huán)丁基納布啡C21H27NO4 納布啡的結(jié)構(gòu)給藥方式靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效時間靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效（達峰時間：30min）T1/25小時(作用持續(xù)時間：3-6小時)前15分鐘生物利用度（%）肌注 80，皮下75-80蛋白結(jié)合率（%）25-50表觀分布容積（L/kg）5血漿清除率（L/kg/h）1.8代謝清除肝臟是唯一代謝場所；主要經(jīng)腸道清除，經(jīng)糞便排出，小部分(7%)經(jīng)腎臟清除藥代動力學(xué)J.F. ARNOULD, M. PINAU

11、D. Ann Fr Anesth Reanim, 11 221-228, 1992藥代動力學(xué):與嗎啡 芬太尼家族相比藥物名稱給藥方式起效時間Tmax作用維持時間代謝排泄嗎啡（金標(biāo)準(zhǔn)）靜脈1530min4590min240-300min肝臟腎臟芬太尼靜脈1-2min3-4min30min肝臟腎臟舒芬太尼靜脈1-3min5-6min30min肝臟腎臟瑞芬太尼靜脈30s1min5-10min血液腎臟納布啡靜脈2-3min 30min180-360min肝臟腸道 Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Errick

12、 J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):191-211.藥物名稱給藥方式起效時間Tmax作用維持時間代謝排泄嗎啡靜脈注射15-30min45-90min4-6h肝臟尿納布啡皮下、肌內(nèi)靜脈注射IM:15minIV:2-3min IM:30-60min IV: 30minIV: 2-4 hIM: 4-6 h肝臟糞便、尿布托啡諾肌注10min30min3-4h肝臟膽汁丁丙諾啡口服靜脈注

13、射30min1-2h5min5-8h肝臟尿噴他佐辛口服、肌肉注射、靜脈注射1h15min2-3min5h以上肝臟尿地佐辛靜脈注射15-30min4-6小時肝臟尿藥代動力學(xué):與其他類藥物相比 Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39.Freye E, Levy JV. Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States

14、: springer; 2008.SYSTEM M. 地佐辛注射液說明書. 2014 2014-07-26:1.Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):191-211.Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850.不同藥物治療指數(shù)藥物名稱治療安全范圍(LD50/ED50）噴他佐辛4氯胺酮11依托咪

15、酯32布托啡諾45嗎啡71地佐辛90芬太尼277舒芬太尼26716瑞芬太尼33000阿芬太尼1080納布啡1034Clin J Pain 2016;32:87-93 惡心嘔吐副作用少 在一項47例接受婦科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中，以肌肉注射或者PCA給予納布啡，沒有抗惡心、嘔吐的需要。Woods MP, et al. J Reprod Med 1991;36:64750. 剖腹產(chǎn)術(shù)后，接受硬膜外嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，靜脈給予納布啡5毫克，能減少惡心、嘔吐的發(fā)生率而不影響嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。Cohen SE, et al. Anesth Analg 1992;75:74752. 患者接受氫嗎啡酮(0.0

16、75 mg/ml) 硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的納布啡，能減少惡心，而不影響鎮(zhèn)痛。Parker RK, et al. Anesth Analg 1997;84:75763. 一項Meta分析顯示，納布啡與嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但是納布啡引起惡心、嘔吐少于嗎啡。 Zeng Z, et al.Scientific Reports, 2015, 5.納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用 呼吸抑制發(fā)生率低且有封頂效應(yīng)納布啡在劑量30mg/70kg時，對呼吸影響到達一個“封頂效應(yīng)”再增加劑量呼吸抑制不再加重Alexer R, Keats A S. Ceiling effe

17、ct for respiratory depression by nalbuphine.J. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 1980, 27(4):478-85.一定的心肌保護作用Kappa受體在缺血再灌注損傷中的作用，提示作為kappa受體激動劑的納布啡，可能一定程度上參與心肌保護納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用納布啡母乳中含量少產(chǎn)后靜脈納布啡鎮(zhèn)痛，母乳中納布啡含量極少，在安全允許范圍之內(nèi)。胸內(nèi)、腹內(nèi)手術(shù)二.控制內(nèi)臟痛應(yīng)該成為術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的必要考慮腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)后內(nèi)臟痛十分普遍LC研究結(jié)果 1、各組間年齡、身高、體重、性別以及B

18、MI的比較組別年齡（y）身高（m）體重（kg）BMI（kg/m2）性別(男/女)聯(lián)合組53.112.81.630.0769.49.525.844.019/21羅哌卡因組48.113.91.630.0867.910.825.523.157/23帕瑞昔布鈉組47.712.21.630.0866.312.124.813.048/22對照組49.99.11.640.0665.511.924.113.439/21P0.4680.8510.9570.8830.945四組患者年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）均用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 2、麻醉

19、及手術(shù)時間組別麻醉時間（min）手術(shù)時間（min）聯(lián)合組84.825.352.227.6羅哌卡因組81.923.350.819.9帕瑞昔布鈉組82.921.156.426.4對照組81.116.443.515.7P0.9380.230四組患者麻醉及手術(shù)時間均用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 3、術(shù)后VAS評分（靜息狀態(tài)）組別1h2h4h6h24h聯(lián)合組5.121.924.081.823.001.262.121.130.160.37羅哌卡因組5.312.434.311.983.501.962.651,790.851.16帕瑞昔布鈉組6.541

20、.924.771.953.811.652.651.320.460.71對照組6.591.985.331.753.931.493.111.280.700.72P0.0100.0460.0570.0530.013四組患者術(shù)后各時間點VAS均用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P值。組別1h2h4h6h24h聯(lián)合組5.802.004.841.823.721.493.041.240.920.76羅哌卡因組6.272.125.311.784.501.963.461.701.581.33帕瑞昔布鈉組7.152.055.462.024.581.633.381.381.130.79對照組7

21、.481.816.151.854.781.603.111.281.480.80P0.0060.0590.0550.0680.0993、術(shù)后VAS評分（運動狀態(tài)） 患者術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐情況（n=30)聯(lián)合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P惡心、嘔吐7(23.3%)11(36.7%)8(26.7%)12(40%)0.454托烷司瓊補救1(3.3%)1(3.3%)0(0%)1(3.3%)0.795四組患者術(shù)后惡心、嘔吐及補充應(yīng)用藥物人數(shù)均用人數(shù)（百分比）表示。各組惡心、嘔吐人數(shù)；托烷司瓊補救人數(shù)的分布差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 患者術(shù)后補充應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況聯(lián)合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P補充應(yīng)用鎮(zhèn)

22、痛藥物人數(shù)(%)5（16.7%）6（20.0%）7（23.3%）13（43.3%）0.081四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補救人數(shù)均用人數(shù)（百分比）表示。各組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物救人數(shù)的分布差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 患者術(shù)后疼痛部位腹部切口痛內(nèi)臟痛肩背部痛聯(lián)合4(12.9%)27(87.1%)0(0%)帕瑞昔布鈉6(15.8%)30(78.9%)2(0.05%)羅哌卡因4(12.5%)27(84.3%)1(0.03%)對照6(17.1%)28(80%)1(2.8%)總計20(14.7%)112(82.4%)4（0.03%）術(shù)后疼痛的主要部位為內(nèi)臟痛，其次為腹部切口痛。各種鎮(zhèn)痛干預(yù)措施并未能顯著消除內(nèi)臟痛和切口痛的比

23、例。內(nèi)臟痛形成機制與鎮(zhèn)痛方法選擇手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛信號傳導(dǎo)可致胃腸道張力下降動物實驗表明，進行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對胃腸道的抑制信號傳入有關(guān)48Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60張群 等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175切皮開腹對小腸的操作及盲腸切

24、除*硝普鈉（參比）*硝普鈉（參比）血壓mmHg胃底壓力mmHg*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛 內(nèi)臟痛的病因，特征與治療靶的選擇針對內(nèi)臟痛特別有效納布啡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用涉及內(nèi)臟手術(shù)的患者內(nèi)臟痛控制應(yīng)成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮具有 kappa受體激動作用的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)納入此類手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案三.控制炎性痛外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的病因阿片類藥物無抗炎作用臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮作用1由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用Shorten, G等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)

25、學(xué)出版社. 2008. P129Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑FCA注射后時間FCA注射后時間COX-1 mRNA: 微管蛋白mRNACOX-2 mRNA: 微管蛋白mRNA一項在大鼠進行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)COX-2表達和COX-1的表達水平變化的情況。大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內(nèi)COX-1表達與基礎(chǔ)水平相比無明顯變化，而COX-2的表達顯著增加*p0.05弗氏完全佐劑

26、vs.未處理和假手術(shù)處理組外周炎癥誘導(dǎo)脊髓COX-2表達57即使完全阻斷外周神經(jīng)傳入亦不能完全阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX-2的表達以及PGE的產(chǎn)生。即疼痛信號傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型。將模型側(cè)的坐骨神經(jīng)完全阻斷，可見大鼠腰段脊髓仍可以表達COX-2（a），腦脊液中仍可以檢出PGE2（b）傳入神經(jīng)阻滯不能阻斷COX-2在中樞的表達外周組織CNS炎癥IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘腦束VR1Na+通道 GluSP(+)+甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的

27、敏化CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IL-6，白細胞介素-6；IL-1，白細胞介素1；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經(jīng)肽P物質(zhì)1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帥; 黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 1

28、5;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10COX-2參與外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏疼痛強度10 8 6 4 2 0刺激強度正常疼痛應(yīng)答致敏疼痛應(yīng)答對應(yīng)于刺激強度的疼痛強度致敏疼痛應(yīng)答對應(yīng)于刺激強度的疼痛強度正常疼痛應(yīng)答損傷X痛覺過敏痛覺超敏Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-8