主動(dòng)脈夾層改良分型與治療策略

1、關(guān)于主動(dòng)脈夾層的改良分型及治療策略第1頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四1819年Laennec 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 1934年Shennan 系統(tǒng)描述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型 歷史第2頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型第3頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四我國(guó)主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)總體發(fā)病率高 青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高 知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)水平有限 衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動(dòng)脈夾層合并巨大和廣泛的主動(dòng)脈瘤預(yù)期壽命長(zhǎng)于西方國(guó)家 第4頁(yè)，共

2、55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不足只簡(jiǎn)單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不完全符合我國(guó)國(guó)情第5頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四研究目的探索符合我國(guó)國(guó)情的夾層分型診斷標(biāo)準(zhǔn)初步制定國(guó)人主動(dòng)脈夾層的治療策略選擇治療手段確定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法判斷預(yù)后第6頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四根據(jù)主動(dòng)脈根部、弓部病變細(xì)化Stanford A型夾層分型根據(jù)主動(dòng)脈弓部受累情況、降主動(dòng)脈擴(kuò)張范圍細(xì)化Stanford B型夾層分型結(jié)合該分型的臨床應(yīng)用探討改良分型的可行性和

3、優(yōu)缺點(diǎn)研究方法第7頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford A型主動(dòng)脈夾層第8頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四發(fā)病率 530例/百萬(wàn)人 臺(tái)灣為42例/百萬(wàn)人死亡率 Stanford A型夾層研究背景第9頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四主動(dòng)脈疾病中常見(jiàn)的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦保護(hù)方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高（IRAD 統(tǒng)計(jì)） 總圍手術(shù)期 25.1%非穩(wěn)定病例 31.4%穩(wěn)定病例 16.7%Stanford A型夾層改良分型第10頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四升主

4、動(dòng)脈替換術(shù)主動(dòng)脈竇部、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）Stanford A型夾層改良分型主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式第11頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四A型夾層采用最簡(jiǎn)單的術(shù)式（Bentall術(shù)）英國(guó)牛津的Stephen Westaby David術(shù)的結(jié)果與Bentall術(shù)相似Matthias KarckBentall 74例 David 45例（AD 4例）Klaus KallenbachBentall 64例 David 48例（均為AD）主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式爭(zhēng)論焦點(diǎn)Stanford A型夾層改良分型第12頁(yè)，共55

5、頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四部分主動(dòng)脈弓部替換術(shù)操作簡(jiǎn)單 手術(shù)時(shí)間短再手術(shù)率高 二次手術(shù)難度大全主動(dòng)脈弓部替換象鼻技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)再手術(shù)率低二次手術(shù)難度相對(duì)小Stanford A型夾層改良分型主動(dòng)脈弓部手術(shù)術(shù)式和爭(zhēng)論焦點(diǎn)第13頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四分型依據(jù)根部病變的程度Stanford A型夾層改良分型第14頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四分型依據(jù)弓部病變 C 型Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） 1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4

6、、病因?yàn)轳R凡綜合征 S 型Simple Type內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈 不合并以上情況Stanford A型夾層改良分型第15頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四A1型 竇部正常型 病理改變竇管交界和其近端正常無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時(shí)機(jī) 病情較緩 手術(shù)方式 升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后 方法簡(jiǎn)單容易操作 圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不用抗凝 長(zhǎng)期效果好Stanford A型夾層改良分型第16頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方Stanford A型夾層改良分型第17頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30

7、分，星期四A2型 根部中度受累型 病理改變主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Stanford A型夾層改良分型第18頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四手術(shù)時(shí)機(jī) 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動(dòng)脈受累急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰竭手術(shù)方式 主動(dòng)脈竇或瓣成形 David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大 技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝 生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A2型 根部中度受累型 Stanford A型夾層改良分型第19頁(yè)，共5

8、5頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四A2型 根部成形Stanford A型夾層改良分型第20頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford A型夾層改良分型David手術(shù)（A2型）第21頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四病理改變竇部直徑大于5厘米或3.55厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層改良分型第22頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四手術(shù)時(shí)機(jī) 大多需急診手術(shù)心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動(dòng)脈受累急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰竭手術(shù)

9、方式 Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小需長(zhǎng)期抗凝 生存質(zhì)量相對(duì)較差A(yù)3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層改良分型第23頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四A3型主動(dòng)脈根部替換術(shù)Stanford A型夾層改良分型第24頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford A型夾層改良分型S 型部分弓部替換第25頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四C型傳統(tǒng)象鼻手術(shù)Stanford A型夾層改良分型第26頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四C型支架象鼻手術(shù)Stanford A型夾層改良分型第27

10、頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford A型夾層改良分型C型支架象鼻手術(shù)第28頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四自膨脹特性 封閉內(nèi)膜破口擴(kuò)大真腔 擠壓 消滅假腔 促進(jìn)血栓形成容易置入中期隨訪 胸降主動(dòng)脈重塑 支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點(diǎn) Stanford A型夾層改良分型第29頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四C 型全弓替換+象鼻手術(shù)Stanford A型夾層改良分型第30頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù) 前術(shù) 后第31頁(yè)，共55頁(yè)

11、，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù) 前術(shù) 后第32頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四臨床應(yīng)用1994年1月至2004年12月Stanford A型夾層手術(shù)477例Stanford A型夾層改良分型升主動(dòng)脈替換術(shù)212主動(dòng)脈瓣或竇成形63David手術(shù)9Bentall手術(shù)193部分弓部替換術(shù)399全主動(dòng)脈弓部替換象鼻手術(shù)78第33頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四結(jié)果Stanford A型夾層改良分型體外循環(huán)時(shí)間132.8846.94分鐘心肌阻斷時(shí)間77.7746.94分鐘深低溫停循

12、環(huán)時(shí)間14.3215.03分鐘住院死亡率4.61%并發(fā)癥發(fā)生率14.47%第34頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四結(jié)論Stanford A型夾層的改良分型有助于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證指導(dǎo)制定手術(shù)方案對(duì)判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義 Stanford A型夾層改良分型第35頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford B型主動(dòng)脈夾層第36頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford B型夾層 保守治療 生存率研究背景Umana JP, Lai DT, Mitchell RS, et al. Is medical therap

13、y still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:896 910.第37頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥 外科手術(shù)存在問(wèn)題外科手術(shù) 死亡率高 32.1% 內(nèi)科保守 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不理想15年生存率 20%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療Stanford B型夾層研究背景第38頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四如何改善B型

14、夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征 方法Stanford B型夾層研究背景第39頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累Stanford B型夾層改良分型分型依據(jù)第40頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型 B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張 中遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張Stanford B型夾層改良分型第41頁(yè)，共5

15、5頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四分型依據(jù)弓部有無(wú)受累 C 型Complex Type夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部 S 型Simple Type遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端Stanford B型夾層改良分型第42頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四臨床意義（1）確定治療手段B1S型 介入治療其余 手術(shù)治療Stanford B型夾層改良分型術(shù)前術(shù)后第43頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四臨床意義（2）選擇手術(shù)方法B1C型 部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)遠(yuǎn)端支架植入術(shù) B2（C）型 部分胸降主動(dòng)脈替

16、換遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3（C）型 全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù)Stanford B型夾層改良分型第44頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)Stanford B型夾層改良分型部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B1型 第45頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford B型夾層改良分型B1型部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后第46頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford B型夾層改良分型B2型全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)第47頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月

17、20日，20點(diǎn)30分，星期四B3型胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)Stanford B型夾層改良分型第48頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四臨床意義（3）選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型深低溫停循環(huán)左股（髂）動(dòng)、靜脈插管鼻咽溫降到1820股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注Stanford B型夾層改良分型第49頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四B1S、B2S型常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動(dòng)/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化 左股動(dòng)/靜脈插入動(dòng)脈灌注管動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用隨時(shí)快速輸血 使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注股股轉(zhuǎn)流技術(shù)Stanford B

18、型夾層改良分型臨床意義（3）選擇體外循環(huán)方法第50頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四臨床應(yīng)用1994年1月至2004年12月 B型夾層 231例Stanford B型夾層改良分型介入治療103部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)44部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)成形術(shù)32胸降主動(dòng)脈替換術(shù)21胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)31常溫阻斷60股股轉(zhuǎn)流24深低溫停循環(huán)44第51頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四Stanford B型夾層改良分型結(jié)果介入治療死亡率1.94%并發(fā)癥發(fā)生率2.91%輕度內(nèi)漏發(fā)生率9.71%外科手術(shù)常溫阻斷時(shí)間39.821.64分鐘 股股轉(zhuǎn)流時(shí)間 37.043.57分鐘 體外循環(huán)時(shí)間（DHCA)186.207.87分鐘深低溫停循環(huán)時(shí)間20.931.83分鐘住院死亡率3.13% 并發(fā)癥發(fā)生率18.75 %神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥10.94%第52頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)30分，星期四結(jié)論Stanford B型夾層應(yīng)積極干預(yù)治療