電子病歷書寫規(guī)范課件

1、電子病歷書寫規(guī)范護理部10/1/20221熊江艷電子病歷書寫規(guī)范護理部9/28/20221熊江艷學(xué)習內(nèi)容體溫單的書寫規(guī)范電子病歷使用規(guī)范護理記錄單的書寫規(guī)范長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范醫(yī)囑查對方法打印及要求10/1/20222熊江艷學(xué)習內(nèi)容體溫單的書寫規(guī)范9/28/20222熊江艷體溫單楣欄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號，用藍黑水珠筆填寫齊全。床號有異動，用“”表示。用藍黑水珠筆填寫“日期”欄，每頁第一日應(yīng)寫年、月、日，如2014.02.16，第二日以后寫月、日，如02.17。10/1/20223熊江艷體溫單楣欄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院體溫單

2、住院天數(shù)：入院當日為第一天，順序填寫直至出院。手術(shù)或分娩后天數(shù)：以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯數(shù)字表示，依次填寫14天；若14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當天填寫“-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫14天為止。10/1/20224熊江艷體溫單住院天數(shù)：入院當日為第一天，順序填寫直至出院。9/28體溫單40-42 之間填寫內(nèi)容：在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，除手術(shù)不寫具體時間外，其余均注明相應(yīng)時間，精確到分鐘，其中轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。填寫時每字一格，破折號占兩格，下不超過40 橫線。10/1/20225熊江艷體溫單40

3、-42 之間填寫內(nèi)容：在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行頂格填寫體溫單體溫曲線的繪制規(guī)范 用藍色筆繪制，兩次體溫之間以藍線相連。腋溫以藍“”表示，口溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。10/1/20226熊江艷體溫單體溫曲線的繪制規(guī)范9/28/20226熊江艷體溫單物理降溫的繪制規(guī)范 采取物理降溫措施，30分鐘后加測體溫用紅“”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍線相連。 如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中10/1/20227熊江艷體溫單物理降溫的繪制規(guī)范9/28/20227熊江艷體溫單體溫不升的填寫規(guī)范 應(yīng)在35橫線下相應(yīng)

4、的時間格內(nèi)縱行書寫“體溫不升”字樣。 體溫不升前后不加連線。10/1/20228熊江艷體溫單體溫不升的填寫規(guī)范9/28/20228熊江艷體溫單體溫繪制特殊情況的說明 新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的體溫應(yīng)Q4h測量，體溫正常三天后改為每日一次測量。原則上患者住院期間不得外出,特殊情況因故外 出返院后應(yīng)補測體溫，并畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)。24小時未查體溫及脈搏時，相鄰的兩點之間 可不加連線。10/1/20229熊江艷體溫單體溫繪制特殊情況的說明9/28/20229熊江艷體溫單 脈搏繪制的規(guī)范 脈搏用紅“”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記外劃紅“” 表示。 當脈率與心率不一

5、致時，心率用紅“”表 示，脈率用紅“”表示，并分別連線。兩線 之間用紅直線填滿。兩者一致后，則不畫心 率，只需繪制脈率。10/1/202210熊江艷體溫單 脈搏繪制的規(guī)范9/28/202210熊江艷體溫單 呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范 呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下錯開填寫呼吸次數(shù)，先上后下。 不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線，且不 出格。 使用呼吸機的患者，呼吸以 表示,并在體溫單相應(yīng)欄用畫 。10/1/202211熊江艷體溫單 呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范9/28/202211熊江艷體溫單新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續(xù)三天。體溫在38.5以上者（腋溫），每4小時測量一次;體溫在38.4-37.

6、5或體溫低于35，每日測量3次至正常三天。一般患者每天測體溫、脈搏、呼吸一次，記錄在12：00，并詢問24小時大便次數(shù)（前一天7：00當日7：00，以便和24小時出入量吻合）。10/1/202212熊江艷體溫單新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續(xù)三天。9/2體溫單大便次數(shù)24小時記1次，如無大便，則以【0】表示，灌腸以【E】表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次;大便失禁或人工肛門用【*】符號表示。 正常飲食，三日無大便，應(yīng)通知醫(yī)生。補充：新病人或手術(shù)病人，需要監(jiān)測三天的體溫，“三天”概念是以天為單位，而不是以24小時

7、為一天來計算。10/1/202213熊江艷體溫單大便次數(shù)24小時記1次，如無大便，則以【0】表示，灌腸體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等用紅筆縱行在40-42間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫，一律用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。如“轉(zhuǎn)入-八時三十五分”強調(diào)：字數(shù)不能超過40-42。10/1/202214熊江艷體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等用紅筆縱行在4體溫單1、行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。2、當脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號，再將脈搏符號套畫在外。患者體溫突然上升或下降應(yīng)予立即復(fù)測后記錄。體溫

8、不升劃到35 不再使用“體溫不升”字樣記錄。10/1/202215熊江艷體溫單1、行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測得的體溫劃在降溫前體溫單患者應(yīng)外出進行診療活動及請假等原因未測體溫，原則上應(yīng)補測，無法補測的，在35-36之間用紅筆縱寫“外出”“請假”，前后兩次體溫斷開不連接?；颊唠x院請假應(yīng)經(jīng)同意并簽字，假條帖在體溫單背面。我院目前使用的是自動離院責任書10/1/202216熊江艷體溫單患者應(yīng)外出進行診療活動及請假等原因未測體溫，原則上應(yīng)補體溫單脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。請科室注意繪

9、制脈搏短拙的體溫單！10/1/202217熊江艷體溫單脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；體溫單呼吸次數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯數(shù)字記錄在相應(yīng)的時間格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)的記錄要上下錯開。藍墨水筆書寫。 填寫呼吸次數(shù)先下后上。10/1/202218熊江艷體溫單呼吸次數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯數(shù)字記錄在相應(yīng)的電子病歷10/1/202219熊江艷電子病歷9/28/202219熊江艷電子病歷選用字體：宋體五號時間選擇：均用24小時制頁碼：需要手工填寫打?。?6K紙，提倡單面打?。呻p面打?。?，但是對于一本病歷要求打印一致。危重護理記錄單和一般護理記錄單均要求滿一頁必須打

10、印。10/1/202220熊江艷電子病歷選用字體：宋體五號9/28/202220熊江艷電子病歷記錄單中規(guī)定用紅筆書寫的內(nèi)容，打印出來后請用紅筆書寫或描紅。例如需要打雙橫線的有：轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑特別護理記錄單中24小時出入量匯總需要用紅筆添明的：過敏標志（+），死亡醫(yī)囑。10/1/202221熊江艷電子病歷記錄單中規(guī)定用紅筆書寫的內(nèi)容，打印出來后請用紅筆書寫電子病歷簽名：每次記錄必須用電子簽名。打印護理記錄單后，經(jīng)過本人審核后在原電子簽名后方手工簽上全名。原則上需要本人簽名，若因特殊情況需要立即歸檔的病歷，則有科室指定的上級護士審閱簽名。新增橫向危重護理記錄單有一欄復(fù)核簽名。10/1/2022

11、22熊江艷電子病歷簽名：9/28/202222熊江艷電子病歷修改：打印出來審核時發(fā)現(xiàn)錯誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全名及日期。修改權(quán)限者：護士長、上級護士、護士本人。每頁修改不超過3處，每處不超過3字。若修改的地方過多，可用護士長的“審閱”權(quán)限在電子檔上修改好后再打印。10/1/202223熊江艷電子病歷修改：9/28/202223熊江艷關(guān)于危重護理記錄單下周一新病人啟用橫向危重護理記錄單新增內(nèi)容：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、瞳孔、神志使用范圍：同縱向的危重護理記錄單10/1/202224熊江艷關(guān)于危重護理記錄單下周一新病人啟用橫向危重護理記錄單9/28危重患者護理記錄10

12、/1/202225熊江艷危重患者護理記錄9/28/202225熊江艷使用范圍危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和須嚴格觀察病情者 一級護理病危一級護理病重二級護理但記錄24小時出入量10/1/202226熊江艷使用范圍危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和須嚴格觀察病格式要求一、以下情況：“首次護理記錄” “術(shù)后記錄”“轉(zhuǎn)入記錄” “轉(zhuǎn)出記錄”等記錄時以上字體居中。操作方法：先寫以上文字，將光標放在最前面，按上Shift鍵回車，再打空格。正文空兩個字書寫（即四個空格鍵）。10/1/202227熊江艷格式要求一、以下情況：9/28/202227熊江艷格式要求兩種記錄單交換使用時，起止時間均

13、要有文字說明，并在記錄當頁使用空格填滿，以免再次使用危重護理記錄單時出現(xiàn)不同日期在同一頁。若在某次記錄的文字較多，打印時可能有缺字現(xiàn)象，可預(yù)覽后將缺損的記錄新增一個界面填寫。兩次書寫可使用同一個創(chuàng)建時間。操作方法：10/1/202228熊江艷格式要求兩種記錄單交換使用時，起止時間均要有文字說明，并在記內(nèi)容要求首次護理記錄需寫在首項，模版為：患者基本資料入院情況何時通知某醫(yī)生入院癥見給予的治療護理手段入院宣教。首次護理記錄必須放在首項。10/1/202229熊江艷內(nèi)容要求首次護理記錄需寫在首項，模版為：9/28/20222內(nèi)容要求記錄頻次：病危患者根據(jù)病情變化隨時記錄，每班至少記錄一次；新病人前

14、三天每班至少記錄一次，三天后每24小時至少記錄一次。病情變化及時記錄。術(shù)后患者，每班至少記錄一次，常規(guī)記錄三天，三天后無特殊情況每24小時記錄一次。二級護理記錄出入量的病情記錄同一般護理記錄單。10/1/202230熊江艷內(nèi)容要求記錄頻次：9/28/202230熊江艷內(nèi)容要求記錄要求簡單明了，在表格里出現(xiàn)的內(nèi)容不需要重復(fù)記錄，如生命體征、輸液等。如“送藥到口”，“續(xù)滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“輸液完畢，無不良反應(yīng)”“液體通暢”“訴胸悶，予吸氧2L/分”10/1/202231熊江艷內(nèi)容要求記錄要求簡單明了，在表格里出現(xiàn)的內(nèi)容不需要重復(fù)記錄，內(nèi)容要求護士接班后記錄

15、接班時觀察到的病情，交班時交代觀察重點即可，不需要寫回顧性的記錄10/1/202232熊江艷內(nèi)容要求護士接班后記錄接班時觀察到的病情，交班時交代觀察重點內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘。記錄常規(guī)檢查時，重點記錄?？脐栃越Y(jié)果，并有相應(yīng)的護理措施。如：心電圖示：房顫心律120次/分，囑患者臥床，予持續(xù)吸氧。10/1/202233熊江艷內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時內(nèi)容要求24小時出入量：記錄輸液時先記錄液體再記錄藥物，可在一格內(nèi)記錄，如要填寫5%GS200ml+丹紅20ml在飲入物欄寫：5%GS+丹紅，在飲入量寫：

16、200+20其它出、入量的寫法相同單位是ml及g的可以省略，其它的單位均需要填寫。24小時出入量總結(jié)只需填寫：“24小時總?cè)肓俊?，?4小時總出量”即可，不滿24小時的寫明具體時間，如“19小時總?cè)肓俊薄?0/1/202234熊江艷內(nèi)容要求24小時出入量：9/28/202234熊江艷一般護理記錄單10/1/202235熊江艷一般護理記錄單9/28/202235熊江艷格式要求日期和時間：一般護理記錄單所有記錄，均采用系統(tǒng)自動生成的日期格式，單獨占一行。文中出現(xiàn)時間也使用：“年-月-日-時-分”格式書寫。10/1/202236熊江艷格式要求日期和時間：一般護理記錄單所有記錄，均采用系統(tǒng)自動生格式要

17、求 首次、轉(zhuǎn)科等護理記錄“首次護理記錄”，“專出記錄”、“術(shù)后記錄”、“出院記錄”等字居中填寫；正文空兩格填寫。提倡使用范文。簽名右靠齊。10/1/202237熊江艷格式要求 首次、轉(zhuǎn)科等護理記錄“首格式要求 日常護理記錄日常記錄采用三部分組成格式：即日期單獨占一行；內(nèi)容占一行；簽名占一行，并且右靠齊。有文字記錄的空兩格書寫（四個回車鍵），只記生命體征或血氧飽和度的頂格書寫?？墒褂檬痉墩Z句模式書寫10/1/202238熊江艷格式要求 格式要求特別提示：簽名前注意刪除簽名下一行的多余空格，避免格式不整齊。10/1/202239熊江艷格式要求特別提示：9/28/202239熊江艷內(nèi)容要求使用范圍三

18、級、二級護理患者 記錄頻次及要求：新病人常規(guī)記錄三天，每天至少記錄一次（含首次護理記錄）。一般患者每周記錄12次，病情變化及時記錄。手術(shù)病人：術(shù)前至少有一次術(shù)前記錄，手術(shù)當日及術(shù)后三日每班記錄一次，病情穩(wěn)定后每周記錄12次。10/1/202240熊江艷內(nèi)容要求使用范圍9/28/202240熊江艷內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘?；颊叱Ｒ?guī)檢查重點記錄?？脐栃詸z查結(jié)果，并有相應(yīng)的護理措施。每周記錄時，可記錄一段時間內(nèi)的檢查、治療、護理情況。每次記錄必須使用電子簽名。 類同危重護理記錄單10/1/202241熊江艷內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時醫(yī)囑單及查對醫(yī)囑10/1/202242熊江艷醫(yī)囑單及查對醫(yī)囑9/28/202242熊江艷長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑開、停均有電子簽名。除搶救病人外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單打印及歸檔原則上每日處理長期醫(yī)囑后打印醫(yī)囑。醫(yī)囑歸檔