長沙急診論壇課件

1、血液吸附救治危重癥、急性中毒的進展劉軼洋一、危重癥與炎癥因子多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內毒素單核/巨噬細胞炎性介質 激活中性粒細胞，損傷內皮細胞 釋放氧自由基、脂質代謝產物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機制紊亂細胞凋亡 組織細胞損傷SIRS、MODS發(fā)病機制 全身炎癥反應綜合征(SIRS)是感染或非感染病因作用于機體而致的一種全身性炎癥反應臨床綜合征：其主要的病理生理變化是全身高代謝狀態(tài)和多種促炎介質(TNF-、IL-1、IL-6、PAF等)作用，炎癥反應不斷加重，損傷血管內皮細胞，血管壁通透性增高、血栓形成和遠隔器官的損傷，最后對組織臟器造成嚴重損傷。 代償性

2、抗炎反應綜合征(CARS)是指在機體的促炎反應(SIRS)發(fā)展過程中，釋放內源性抗炎介質(如IL-4、IL-10、轉化生長因子等)。若適量，有助于控制炎癥；若過量，可抑制免疫功能，使機體對外來刺激反應低下，產生對感染的易感性，成為在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因，最終可導致感染擴散和MODS。正常狀態(tài)SIRS 狀態(tài)免疫亢進CARS 狀態(tài)免疫麻痹MARS 狀態(tài)Sepsis促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子 各種炎性介質細胞因子以及大量的血管活性物質如內皮素、PAF、前列環(huán)素、LTB4等，廣泛參與了機體血流動力學的改變和臟器細胞的能量代謝過程。 內皮細胞功能

3、異常是血流動力學改變的核心環(huán)節(jié)：細胞因子炎性介質致內皮細胞受損，激活機體“凝血瀑布反應”，最終導致微血管廣泛微血栓，血流動力學嚴重紊亂，血氧供應障礙，導致細胞能量代謝異常而觸發(fā)一系列惡性循環(huán)。 “峰值濃度學說”認為，膿毒癥時循環(huán)中炎癥和抗炎癥介質參與了復雜的炎癥級聯(lián)反應，導致廣泛內皮細胞損傷，微循環(huán)功能障礙。 Ronco C,Inguaggiato P,D捍ntini V,et al.The role of extracorporeal therapies in sepsis J.J NEPHROL,2003,16(suppl.7):S34-S41.某些治療手段雖然能特異性地清除前炎癥級聯(lián)反應

4、中某些特定分子，但大規(guī)模臨床試驗并未證實存活率的提高，提示非選擇性地清除不同介質也許是更合適的治療策略。 1)Marshall JC.Clinical trials of mediator-directed therapy in sepsis:what have we learnedJ?Intens Care Med,2000,26(suppl 1):S75-83.2)Hotchkiss RS,Karl IE:The pathophysiology and treatment of sepsisJ.N Engl J Med,2003,348:138-150.細胞因子對機體的影響 血液凈化血液凈

5、化的作用 血液濾過（HF）其原理模仿了腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能。血液濾過無需透析液，溶質和水的清除依靠對流作用，由于血漿中大量電解質、堿基被清除，故需要補充相應量的置換液。對流血漿置換（PE） 將患者血液引至體外，經離心法或膜分離法分離血漿和細胞成份，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內，以清除體內致病物質。連續(xù)性血液凈化技術CAVH-連續(xù)性動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)性靜靜脈血液濾過CAVHD-連續(xù)性動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)性靜靜脈血液透析CAVHDF-連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過SCUF-緩慢連續(xù)性超濾CPFA-

6、連續(xù)性血漿濾過吸附HVHF-高容量血液濾過超濾率A組：20ml/kg/h、B組：35 ml/kg/h、C組：45 ml/kg/h n=425 Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Lancet,2000,356:26-30.大部分膿毒癥相關介質的相對分子質量超過CRRTs中所用的高通透性合成膜的截留值，因此高通透性膜對膿毒癥相關因子的清除存在一定的局限性。 毛慧娟 膿毒癥吸附炎癥介質的治療 中國血液凈化2008，2（7）2：92-95.血液凈化與炎性介質Molecular weight kD10005102030405060708090TNF(T)IL-1IL-8Co

7、mplement activation productsKinin activation productsPAFTNF(M)IL-6EndotoxinIL-10S-TNFR-IIS-TNFR-IIIL-1ra促炎 抗炎MCFIL-12IL-6 soluble receptorIL-4IL-6 soluble receptorCut-off point有學者嘗試使用高吸附血液濾過，每3h更換一個AN69膜血濾器治療膿毒癥休克并多臟器衰竭的患者，與傳統(tǒng)血濾（9hCVVH不更換血濾器）相比，血漿中細胞因子水平更低，血管活性藥物的使用量更少。 Haase M,Silvester W,Uchino S.

8、et al.A pilot study of highadsorption hemofiltration in human septic shockJ.Int J Artif Organs,2007,30(2):108-117. 各種品牌血濾器規(guī)格型號品牌型號比表面積Nipro(三醋酸)UT-3000.3m2Nipro(三醋酸)UT-5000.5m2Nipro(三醋酸)UT-7000.7m2Nipro(三醋酸)UT-11001.1m2Nipro(三醋酸)UT-300s0.3m2Nipro(三醋酸)UT-500s0.5m2Nipro(三醋酸)UT-700s0.7m2Nipro(三醋酸)UT-11

9、00s1.1m2FreSeniUS(聚砜膜)F-51.0m2FreSeniUS(聚砜膜)F-61.2m2FreSeniUS(聚砜膜)F-71.4m2FreSeniUS(聚砜膜)F601.3m2旭化成(聚砜膜)1.3-1.5旭化成(聚砜膜)1.6貝爾克(聚砜膜)1.2四、血液吸附與危重癥血液吸附（HP） 又稱血液灌流，是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法。樹脂吸附原理組成：樹脂是一類高分子網狀結構的聚合物。吸附范圍：中性大孔樹脂機對親脂性及帶有疏水基團的物質吸附率較高；對脂溶物質及與蛋白質緊密結合的物質也有較強的吸附效果。

10、能夠更有效地清除一般活性炭難以吸附的血氨。吸附機理：中性吸附樹脂的吸附能力主要取決于三維網狀結構的分子篩作用和樹脂分子基團與被吸附物質之間的親和力。HA樹脂示意圖樹脂吸附劑技術路線1、調節(jié)樹脂孔徑到特定的區(qū)間 具體研究方法：通過調節(jié)反應體系溫度、攪拌速度，采用高分子懸浮聚合方法制備適宜的球形樹脂；控制交聯(lián)度和選擇致孔劑采用高聚物交聯(lián)方法致孔。2、調整樹脂分子基團極性 具體研究方法：選擇富含親脂疏水基團的交聯(lián)劑進行交聯(lián)，使樹脂吸附劑具親脂疏水性。3、調整包膜物理化學性狀 具體研究方法：合理調節(jié)包膜液體系沸點和干燥溫度調節(jié)膜孔徑；選擇包膜液濃度和干燥速度控制膜厚度；選擇膜材料使膜具親脂性，通過密度

11、篩選、吸附性能檢測確定吸附劑是否符合要求。 吸附的原理紅色為與蛋白結合的毒素HA樹脂吸附劑蛋白質高通量CVVH與HP的各自優(yōu)勢CVVHHP能部分清除炎癥因子，能維持水、電解質及酸堿平衡。清除炎癥因子優(yōu)于CVVH，但不能調節(jié)水、電解質、酸堿平衡紊亂。血液凈化治療危重癥的推薦治療模式 根據疾病的不同階段，選擇不同的血液凈化模式：單純血液灌流（HP）CVVH+HPCPFA 單純血液灌流的劑量及療程（推薦）每天一次，每次一支，連續(xù)5天為一療程。適用范圍：不合并急性腎損傷以及水、電解質、酸堿平衡紊亂的危重病患者。出現(xiàn)以下指征時建議采用CVVH+HP1、腎功能突然減退(48小時內)，血肌酐升高26.5mo

12、l/L，或血肌酐較前升高50%；或尿量0.5ml/kg/h；2、合并酸堿失衡、電解質紊亂：1）代謝性酸中毒(pH6.5 mmol/L；3)進展性嚴重的鈉平衡紊亂(Na+165 mmol/L或115 mmol/L)；3、臨床顯性器官或組織水腫。 CVVH+HP的劑量及療程第1天：連續(xù)用3支血液灌流器進行序貫治療第2天：連續(xù)用2支血液灌流器進行序貫治療第3、4、5天：分別用1支血液灌流器進行治療簡稱 “32111”。連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA臨床研究 標本采集檢測H.-J.MAO,S.YU,X-B.YU,et al. Effects of coupled plasma filtration ads

13、orption on immune function of patients with multiple organ dysfunction syndrome J. The International Journal of Artificial Organs, 2009, 32(1):31-38. 治療開始時CPFA、HA330灌流器和HVHF裝置前后細胞因子的下降率：H.-J.MAO,S.YU,X-B.YU,et al. Effects of coupled plasma filtration adsorption on immune function of patients with mu

14、ltiple organ dysfunction syndrome J. The International Journal of Artificial Organs, 2009, 32(1):31-38. 治療開始5小時CPFA、HA330灌流器和HVHF裝置前后細胞因子的下降率：H.-J.MAO,S.YU,X-B.YU,et al. Effects of coupled plasma filtration adsorption on immune function of patients with multiple organ dysfunction syndrome J. The Int

15、ernational Journal of Artificial Organs, 2009, 32(1):31-38. 臨床研究HA330治療顯著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01APACHE評分Bahhazar CT分級評分黃向陽, 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.HA330顯著減低SAP患者淀粉酶、血脂腹水AMY(u)P0.01P0.05n=32n=291.黃向陽, 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世

16、界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期實施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11 (3)，65-67.TG:甘油三脂，TC:膽固醇，LDL:低密度脂蛋白。n=12P0.05P0.05U:mmol/L血清脂肪水平臨床研究HA330:有效改善血流動力學（sepsis）MAP(mmHg)HA:n=24,Control:n=20P0.05P0.05P0.05Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by

17、Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).MAP：平均動脈壓HR:次/分HR：心率HA330:有效改善血流動力學（sepsis）CI, 1/min/m2 SVRI, dyn.s/cm.m2 多巴胺用量：ug/kg/min 去甲腎上腺素：ug/kg/min P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Su

18、rvival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).HA:n=24,Control:n=20CI:心臟指數(shù)SVRI：全身血管阻力指數(shù)HA330有效降低IL-6、IL-8P0.05P0.05P0.05P0.05HA:n=24,Control:n=20Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septi

19、c Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).HA330有效改善器官功能（sepsis）Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis an

20、d Dialysis,2010(8).HA:n=24,Control:n=20PaO2/FiO2 （氧合系數(shù)）SOFA 評分 Goris 評分P0.05P0.05P0.05HA330有效降低ICU死亡率（sepsis）HA:n=24,Control:n=20P0.05Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients byHemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis a

21、nd Dialysis,2010(8).P0.05P0.05進入ICU時SOFA 評分8醫(yī)院總住院時間單位：天五、關于中毒血液灌流治療中毒與吸附技術血液灌流經大量的臨床實踐證實，是治療中毒行之有效的一種方法，已經成為目前急性中毒救治中不可或缺的技術，對有機磷農藥、殺蟲劑、各種治療性藥物過量、滅鼠藥、工業(yè)毒、生物毒以及其他毒物均有較好的清除能力，療效確切、作用迅速。 血液凈化治療時機選擇最佳時機：一般在小時內 應用血液凈化治療的早晚會影響治療效果，原則是只要有血液凈化指征就應盡早進行，治療越早效果越好血液凈化治療原則早期、足量、反復，如有條件，聯(lián)合治療積極內科治療必不可少密切監(jiān)測血藥濃度和重要臟

22、器功能HA230救治中毒的療程 1、一般情況下，每天1次，連續(xù)3-5天。2、如遇病情危重者或特殊毒物如毒鼠強、百草枯等中毒者、必須在短期內反復進行多次的血液灌流。為什么要療程化？有機磷中毒對患者長遠期的影響李芳健對120例有機磷殺蟲劑中毒的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)發(fā)生有機磷遲發(fā)性神經?。∣PIDP）11例，發(fā)生率為9.17%，且發(fā)現(xiàn)OPIDP的發(fā)生率與中毒程度有關，中毒中毒可增加OPIDP發(fā)生的危險性。謝朝暉報道1995年-2000年廣東省惠州市某醫(yī)院收治有機磷遲發(fā)性神經病18例，發(fā)生率高達13.5%?！?】李芳健,何鳳生. 120例急性有機磷殺蟲劑中毒患者的隨訪研究J. 華南預防醫(yī)學2004.2(

23、30): 14-17.【2】謝朝暉.有機磷農藥中毒并發(fā)多發(fā)性周圍神經炎18例 J.中華綜合醫(yī)學雜志， 2001.2(8):731. 毒鼠強經消化道或呼吸道黏膜吸收人血，在體內排泄緩慢，每天以25%LD50的濃度以原形從尿液及糞便中排泄。文獻報道最長者6個月后尿中才測不到毒鼠強濃度。向平，沈敏，卜俊，毒鼠強中毒的研究J.法醫(yī)學雜志，2000,16(2):88-89.血液灌流與毒鼠強血藥濃度關系陳芝 王漢斌 楊紅軍 康璐 張虹 邱澤武 全軍中毒救治中心 樹脂血液灌流治療毒鼠強中毒的療效觀察J.中華急診醫(yī)學雜志2005.2(14):140-143.血液灌流與毒鼠強血藥濃度關系陳芝 王漢斌 楊紅軍 康璐 張虹 邱澤武 全軍中毒救治中心 樹脂血液灌流治療毒鼠強中毒的療效觀察J.中華急診醫(yī)學雜志2005.2(14):140-143.陳芝 王漢斌 楊紅軍 康璐 張虹 邱澤武 全軍中毒救治中心 樹脂血液灌流治療毒鼠強中毒的療效觀察J.中華急診醫(yī)學雜志2005.2(14):140-143.血液灌流與毒鼠強血藥濃度關系療程化的意義有利于對易于與人體組織或器官結合的毒物持續(xù)地清除，有效減少病情的反彈，從而提高搶救成功率。對普通中毒患者來說，通過徹底地清除體內的毒物，可有效預防或減少患者長遠期并發(fā)癥