醫(yī)院管理制度匯編-醫(yī)保管理制度

1、PAGE PAGE 11第一節(jié) 醫(yī)療、工傷、生育保險工作制度認真執(zhí)行和宣傳國家、省、市有關醫(yī)療保險與、工傷、生育保險的政策及各項配套規(guī)定，履行珠海市醫(yī)療、工傷、生育保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的權利和義務。嚴格按照基本醫(yī)療保險診療常規(guī)（廣東科技出版社出版）及本市醫(yī)保住院標準的相關規(guī)定執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴禁誘導病人使用藥品目錄外藥品及進行治療項目外服務。對于超基本醫(yī)療保險服務范圍的用藥、治療、診斷必須事先征得參保人員或家屬的同意，且與患者簽訂“知情同意書”，住院參保患者的藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，應嚴格控制在45以內。準確掌握醫(yī)保患者的出入院標準，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負

2、責制，不拒收危重病人，不分解住院次數、不無故拖延住院時間。對參?；颊?，應認真對其進行身份和證件識別，嚴禁冒名住院、掛床住院現象的發(fā)生。嚴格按照我院與珠海市社會保險基金管理中心簽定的醫(yī)療、工傷、生育保險服務協(xié)議書的內容提供醫(yī)療服務，執(zhí)行上級主管部門制定的住院患者定額標準。嚴禁住院期間為參保患者囤藥和出院時開超標準、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開住院期間每日所需藥品。對住院患者費用明細與醫(yī)囑不相符的超劑量、超范圍、超時限用藥，其費用由責任醫(yī)師和所在科室全部承擔。嚴格執(zhí)行處方管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號）規(guī)定。醫(yī)保處方不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病

3、、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但最長不超過30天，且醫(yī)師應當注明理由。參保人出院帶藥不得超出上述有關規(guī)定的用量。嚴格按衛(wèi)生行政部門規(guī)定為就診的參保人建立門診及住院病歷，就診記錄及其相關就醫(yī)資料應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診處方至少應保存2年、住院病歷至少應保存15年、門診病種審核相關資料保存2年。認真執(zhí)行物價政策，各項收費合理，嚴禁分解收費，重復收費、亂收費。住院費用采取一日清單制。向參保人提供服務時，要使用廣東省統(tǒng)一發(fā)票和珠海市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險結算單。費用結算經辦人員要嚴格執(zhí)行珠海市制訂的結算辦法，按時將參保病人費用結算報表報基金中心。堅持“以病人為中心”的服務準則，熱

4、心為參保人服務。工作人員態(tài)度惡劣者，一經查實，將按照有關規(guī)定嚴肅處理。設置“基本醫(yī)療保險投訴箱”，及時反饋參保病人意見。定期下到科室檢查監(jiān)督，發(fā)現問題立即糾正處理，對醫(yī)療、工傷、生育保險規(guī)定執(zhí)行情況半年小結，年終總評，以利改進工作。第二節(jié) 醫(yī)療、工傷、生育管理考評細則總則：以基本醫(yī)療保險診療常規(guī)（廣東科技出版社出版）、廣東省基本醫(yī)療保險和、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）、處方管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號）、年度珠海市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議為考核標準。日常管理科主任（護士長）、醫(yī)保管理員按時參加醫(yī)保培訓和醫(yī)保例會。未參加減1分/人次。根據簽到記錄考核。醫(yī)

5、參保病人在住院一覽表上有明顯標示，無標示減0.2分/人次。醫(yī)保辦不定期抽查。醫(yī)參保病人入院24小時內完成身份證號碼登記和或醫(yī)?？ㄗR別，及時到住院處進行登記確認，未按時完成和確認減0.5分/人次。當月扣分上限5分。及時解答或向醫(yī)保辦反映醫(yī)保病人提出的問題，如果因態(tài)度或溝通方式不當，造成病人投訴到醫(yī)院減2分/次，投訴到市區(qū)主管部門減10分/次。根據投訴記錄考核。嚴禁幫助非醫(yī)保病人騙保、幫助醫(yī)保病人造假（疾病診斷、病歷記錄、輔助檢查報告、處方等），違規(guī)減10分/例。就診管理嚴格掌握出入院標準，及時做好外傷病人申報工作，完善病歷記錄。出現輕病住院、門診截留有住院指征病人時，減5分/人次。醫(yī)保辦抽查運行

6、、歸檔病歷及門診收費發(fā)票明細。嚴格掌握基本醫(yī)療和因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥；嚴格掌握順產、剖宮產指征。違反規(guī)定減5分/人次。抽查運行、歸檔病歷。按遵醫(yī)五院知情同意書簽署指引完成相關同意書簽署，未簽署減1分/項。抽查運行、歸檔病歷。非精神病人連續(xù)住院時間超過5個月，工傷病人連續(xù)住院時間超過90天，及時書面報醫(yī)保辦。未報減2分/例。醫(yī)參保病人出院帶藥不按基本醫(yī)療保險診療常規(guī)要求的，減1分/例。抽查歸檔病歷。按處方管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號）的要求及醫(yī)保有關規(guī)定書寫處方，不規(guī)范處方減0.5分/張。檢查醫(yī)保門診處方，由藥劑科負責。費用管理：日常費用監(jiān)控和每月費用審核考核。

7、醫(yī)參保病人出院結算時，準確、規(guī)范錄入出院診斷，準確選擇結算項目、方式。特殊病例先與住院收費處和或醫(yī)保辦電話溝通，預結算無誤后再通知病人到住院處結算。錯誤結算減5分/例。醫(yī)參保住院病人費用超過10000元和或費用超過5000元同時藥占比超過科室指標時，必須在24小時內到醫(yī)保辦申報登記。未申報減1分/例。醫(yī)參保住院病人嚴格執(zhí)行臨床用藥原則，正確理解基本用藥、控制藥和自費藥。凡出現藥占比超標，減2分/百分點。當月扣分上限10分。每月醫(yī)保、工傷、生育保險例行檢查中發(fā)現并經醫(yī)務科、質控科、藥劑科共同認定為不合理用藥的病例，減5分/每例。市、區(qū)基金中心認定的違規(guī)病例，減10分/例。醫(yī)參保病人藥品比例低于科

8、室指標，每降低1個百分點加1分。當月此項加分上限20分。醫(yī)參保病人成本控制好，科室毛利率超過40%，每增加1個百分點加1分。當月此項加分上限20分。月度醫(yī)?？荚u中未發(fā)現違規(guī)現象，加5分。市、區(qū)基金中心檢查時，未發(fā)現違規(guī)現象，加10分。為配合醫(yī)保各類檢查承擔額外工作、為醫(yī)保管理提出合理化建議科室，加10分/次。計分辦法每月醫(yī)?？己嘶痉种禐?00分/核算科室，根據考核加減分進行累計，考核總分不設上下限值。為保障各科室考核數據的公平，月度計分根據抽查病例數或項目進行加權平均，年度計分根據出院人次、出院費用總額分段設置上浮比率。當月扣分設定上限的項目，次月扣分上限進行累加，扣分中斷后重新開始計算。第

9、三節(jié) 醫(yī)療、工傷、生育保險病歷審核制度醫(yī)參保住院患者費用超過10000元和或費用超過5000元、藥占比超過科室指標時，在24小時內到醫(yī)保辦申報登記。醫(yī)保辦對申報的所有病例進行費用即時審核，初步認定有不合理現象時，會同醫(yī)務科、質控科共同認定，確有不合理情況發(fā)生時，立即責令科室調整治療方案。醫(yī)參保住院患者出入院均需由科室主任或主治以上醫(yī)師按醫(yī)保管理進行審核，無誤后辦理相關手續(xù)，完善相關記錄。 醫(yī)參保病人住院病歷在歸檔前必須由各科室醫(yī)保管理員審核，及時將外傷病人醫(yī)保專用申請表歸檔，歸檔后病歷不得進行修改。 醫(yī)保辦不定期抽查醫(yī)保病人運行病歷，監(jiān)督各科室有無醫(yī)保違規(guī)現象，及時防范各類違規(guī)。 醫(yī)保辦根據管

10、理中發(fā)現的問題，有針對性地按月抽查510%出院歸檔病歷，參照相關標準和規(guī)定進行分析并記錄，抽查結果計入科室月度醫(yī)?？荚u。病歷檢查中發(fā)現的輕病住院、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及不合理收費均按照相關規(guī)定處罰。病案室對檢查醫(yī)療、工傷、生育保險病歷提供借閱支持。第四節(jié) 醫(yī)療、工傷、生育保險處方管理制度嚴格按照衛(wèi)生行政部門處方管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號）的要求及本市醫(yī)療保險有關規(guī)定書寫處方。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但最長不超過30天，且醫(yī)師應當注明理由。出院帶藥不得超出此規(guī)定。工傷病人一般情況只能

11、使用廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）規(guī)定范圍內的藥品，特殊情況需使用自費藥品的，需征得病人同意并簽署知情同意書后方可使用。外購藥品處方應書寫規(guī)范，藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，字跡工整，并加蓋醫(yī)院證明印章。藥劑科負責每月對醫(yī)療保險處方進行檢查、統(tǒng)計、分析，并與非醫(yī)保處方分開保管。醫(yī)保處方檢查以上述處方管理辦法及本市醫(yī)療保險有關規(guī)定為標準。醫(yī)保辦根據藥劑科提供的檢查結果，對不合格處方，依照醫(yī)保管理考評細則進行處罰扣分。第五節(jié) 醫(yī)療保險臨床申報制度外傷病人無第三方責任人，需將資料（醫(yī)保專用申請表、首次病程記錄、門診病歷）24小時內送住院收費處，由其傳真至斗門辦事處

12、認定是否屬于醫(yī)保結算。傳真各種資料前應認真審核，發(fā)現不吻合之處，必須確定原因，完善記錄。工傷病人需及時到住院收費處登記身份證號和人社局提供的“工傷定性結論書”。非精神病患者住院時間接近5個月、工傷患者住院時間接近90天，科室要提供書面材料交醫(yī)保辦，由基金管理中心確定患者是否繼續(xù)留院治療。醫(yī)保住院病人在住院期間到外院檢查、購藥，必須報醫(yī)保辦，填寫專用表格。特殊病例需由醫(yī)院補貼定額及藥占比指標時，科室書面申請?；熁蚱渌樾涡铚p免藥品超標金額，填寫專用表格或其他書面申請。績效考核或其他情形需減免處罰時，科室或本人書面申請。在市、區(qū)基金中心檢查中出現違規(guī)，責任科室需寫出書面材料交醫(yī)保辦匯總，上報檢查

13、單位。院內檢查認定的不合理用藥、不合理檢查、輕病住院及其他違規(guī)情形，科室可向檢查認定部門書面申訴。臨床科室原因導致的結算錯誤，在月度結算周期內，科室應提交書面情況說明，由醫(yī)保辦協(xié)調住院收費處和或基金中心結算科處理。第六節(jié) 醫(yī)療、工傷、生育保險獎懲制度出院病人電腦錄入漏診斷或診斷輸入不規(guī)范的（專項、項目結算未注明；未按出院主要診斷錄入；未提供結算相關重要信息），每例扣罰責任人50元。醫(yī)參保病人病歷出院時未貼上費用清單的，外傷病人醫(yī)保專用申請表未及時歸檔的，每例扣護士長（收費護士）10元。有醫(yī)囑，有收費但無申請單或報告結果的，每單扣主管醫(yī)師20元、收費護士10元。未經請假，未按時參加醫(yī)保會議的，每

14、次扣責任人20元。對幫助非醫(yī)保病人騙保的，每發(fā)現一例扣責任人5000元，并處暫停醫(yī)保服務資格一年；對幫助醫(yī)保病人造假（疾病診斷、病歷記錄、輔助檢查報告、處方等）騙取利益的，每發(fā)現一例扣責任人3000元，并處暫停醫(yī)保服務資格半年；上述情況是與院外人員勾結操作，被上級主管部門查實后對醫(yī)院進行查處的，發(fā)生一次即永久性停止責任人醫(yī)保服務資格，經濟處罰不變。成功申請專項定額的科室，按統(tǒng)計月增加定額總數的2%給予年終一次性獎勵，計算周期為1年。年終獎勵：根據醫(yī)保管理考評細則進行考核分數統(tǒng)計。年終匯總科室考核月平均分數95分以上（含95分）獎500元、100分以上（含100分）獎1000元；85分以下（含8

15、5分）罰500元、80分以下（含80分）罰1000元；年終匯總科室考核月平均分數前3名且在95分及以上，對科室和科主任、護士長分別進行獎勵，第一名1000元、第二名800元、第三名600元；倒數三名且月平均分在85分及以下，對科室和科主任、護士長分別進行處罰，第一名1000元、第二名800元、第三名600元?？剖要剟钪貜蜁r，執(zhí)行高額項獎勵，不能重復計算。第七節(jié) 醫(yī)療、工傷、生育保險就診管理制度堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人服務。醫(yī)參保病人就診、門診病種結算、辦理住院登記時應認真進行身份和證件識別。發(fā)現所持證件與身份不符時應拒絕按參保身份辦理結算和住院登記，并記錄其提供的相關證件號

16、碼。診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。準確掌握醫(yī)?；颊叩某鋈朐簶藴剩瑖栏駡?zhí)行基本醫(yī)療保險診療常規(guī)（廣東科技出版社出版）及本市醫(yī)保住院標準的相關規(guī)定。嚴禁出現輕病住院、掛床住院、分解住院。不得拒收、推諉或門診截留符合住院條件的病人；不得讓病情未達出院標準的病人出院，病人要求出院者除外；不得將符合ICU收治標準的病人留在普通病區(qū)治療；不得跨專科收治病人。嚴禁向參保人提供不必要的醫(yī)療服務、過度醫(yī)療服務或提供醫(yī)療服務嚴重不足。非精神病病人連續(xù)住院時間超過5個月，工傷病人連續(xù)住院時間超過90天，科室應及時通知醫(yī)保辦報社保中心。參保人15日內因同

17、一疾病再次住院，24小時內傳真相關資料，審核不通過時合并結算并視為違規(guī)，急診或惡性腫瘤化療除外。嚴禁提供虛假診斷證明、病歷、處方等醫(yī)療資料；嚴禁偽造病歷辦理門診病種、假住院、假出院；嚴禁串換藥品或診療項目。市、區(qū)基金中心檢查中發(fā)現上述違規(guī)，其違規(guī)費用由科室負責人及責任人全額承擔，相應的考核扣分折算成金額全部進入科室成本，并酌情暫停該科室收治醫(yī)?；颊叩馁Y格，追究科室負責人責任。同時執(zhí)行醫(yī)保管理考評細則中規(guī)定的月度扣分。有專門規(guī)定的從其規(guī)定。第八節(jié) 醫(yī)療保險特殊病（門診病種）管理制度門診病種辦理門診病種認定專家是受社?；鹬行奈?，不得委托他人代理認定工作。各專家應認真學習門診特定病種認定標準，嚴

18、格執(zhí)行，對部分有時間限定的病種，應對照標準準確辦理。各專家對提供的病史資料應認真審核其真實性，在資料不全或資料可信度不足時，必須讓病人補全資料或補做相關檢查，否則不予辦理。嚴禁代辦，申請人必須按病種要求提供相關資料和進行相關檢查，同時提供身份證明，認定專家必須對申請人身份進行確認。參保人為辦理病種所進行的輔助檢查、靜脈抽血等，必須持蓋有“特殊病種認定專用章”及收費章檢查單，相關科室應查對并進行身份核實，從而保障檢查、化驗結果的真實性，嚴防冒名頂替。病人按要求提供的病歷資料復印件必須蓋有病案室“與原病歷相符”的專用章，非住院病歷復印件必須提供原件進行審核，審核人需在復印件上簽字認可。門診病種就診

19、管理已辦理門診病種的患者按門診病種就診流程就診，診治醫(yī)師必須按規(guī)定對其進行身份和證件識別，避免冒名報銷。如發(fā)現參保人騙?；蚱墼p行為時，應立即報告醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦按相關規(guī)定上報或處理。門診病種報銷僅限于病種規(guī)定藥物、相關檢查和相關治療項目；各種整形、矯形、洗牙、鑲牙等費用不得以病種結算；外傷產生的醫(yī)療費用必須報醫(yī)保辦，經請示基金中心批準后才能以病種結算。各科室不得串換診療項目，否則視為騙保，承擔相應的經濟責任和法律責任。收費人員應把好收費關，嚴禁不符合規(guī)定的費用從病種聯(lián)網系統(tǒng)結算。參保人有權選擇藥物是否外購，外購處方由專科醫(yī)生開具，實行雙處方以留底備查，門診咨詢處負責加蓋醫(yī)院公章及收集留底處方。

20、第九節(jié) 醫(yī)療、工傷、生育保險住院病人用藥管理制度總則：以衛(wèi)生部關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知、遵醫(yī)五院抗菌藥物分級管理實施細則、處方管理辦法及廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療常規(guī)（廣東科技出版社）、珠海市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議為標準。臨床用藥選擇原則 本著安全、有效、經濟的原則選擇藥物，同類藥物選擇應充分考慮性價比。 按照基本醫(yī)療保險診療常規(guī)、各?？圃\療常規(guī)及教科書要求，根據病情選擇一線藥物、二線藥物及出院帶藥。 急、危、重癥或治療效果不佳等特殊情況，可根據學科發(fā)展選擇較貴重藥物。 抗菌藥物嚴格按照遵醫(yī)五院抗菌藥物分級管理實施細則標準

21、執(zhí)行。 輔助治療用藥應嚴格掌握用藥指征和使用時限，超說明書、超范圍、無明確指征使用，一律視為不合理用藥。 化療病人藥占比超標減免只限于化療藥物，輔助用藥不予減免。管理與督查督查方式：抽查出院病歷，由醫(yī)保辦根據病人費用及藥占比確定檢查名單，并進行初查。抽查比例：按照醫(yī)保出院病歷數的510%進行月度抽查，以小數點后2位四舍五入。所有抽查病例號由醫(yī)保辦存檔。認定辦法：分不合理用藥、不當用藥兩類。初查認定有不合理或不當用藥嫌疑病例，由醫(yī)保辦、藥劑科、醫(yī)務科、質控科共同認定；經共同認定為不合理或不當用藥的病例，由醫(yī)保辦書面通知科室，科室可進行一次書面申訴（如科室不予申訴，就以通知結果為最終結果），提交藥事管理委員會最后確認。認定標準：違反本管理規(guī)定“二”第二條、第三條、第四條、第五條、第六條可認定為不合理用藥。違反本管理規(guī)定第二條經濟原則選擇藥物，導致病人定額或藥占比超標可認定為不當用藥。處罰經認定不合理用藥病例，按照遵醫(yī)五院院發(fā)200947號文件執(zhí)行，藥品費用總額由科主任