介入治療知情同意書

1、 /18侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：血管造影口血管內(nèi)球囊成形術(shù)口血管內(nèi)支架口濾器置入術(shù)一檢查/治療目的：了解血管分布的異常，解剖結(jié)構(gòu)和功能的異常，改善缺血或淤血，減少再狹窄。二檢查/治療的適應(yīng)癥：各種肢體軀干缺血性病變；各種血管瘤血管夾層或血管膨大；口各種血管的狹窄或閉塞；口不明原因的缺血或淤血；口其他。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.出血；2.感染；3.嚴重的心、腦、腎病變；4.血管損傷、破裂；

2、5.動、靜脈并發(fā)癥；6.術(shù)后再狹窄、血栓形成、動脈栓塞，血栓加??；7.栓塞性并發(fā)癥；8.過敏反應(yīng)；9.導管和導絲打結(jié)、斷裂；10.支架或濾器不能釋放、脫落、移位；11.手術(shù)不能成功；12.其它。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措

3、施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)?？谏鐣踞t(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。患者簽字：,家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：深靜脈穿刺治療

4、一檢查/治療目的：協(xié)助治療二檢查/治療的適應(yīng)癥：外周靜脈穿刺困難；口特殊藥物的輸注；口其他。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.出血；2.感染；3.出血4.栓塞5.血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺；6.穿刺部位鄰近器官組織的損傷；7.其它。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避免所

5、述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)?？谏鐣踞t(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受

6、貴科的必要處理?；颊吆炞郑?家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查/治療項目：血管介入口全身血管造影診斷（DSA）口血管球囊擴張和支架置入術(shù)口下腔靜脈濾器置放口經(jīng)血管溶栓口取栓口碎栓術(shù)口出血栓塞口臟器栓塞術(shù)等一檢查/治療目的：明確診斷，協(xié)助治療。二檢查/治療的適應(yīng)癥：口有血管的狹窄、閉塞癥狀；其它相關(guān)檢查顯示有血管狹窄，需要有進一步診斷和治療的；口需了解腫瘤血供及其它器官關(guān)系；口存在下肢深靜脈血栓和肺栓塞癥狀，有抗凝溶栓禁忌癥；口消化道出血；口大咯血和肺動、靜脈畸形的治療；口胰腺炎；脾功能亢

7、進；口其他。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.出血；2.感染；3.栓塞；4.過敏反應(yīng)；5.誘發(fā)或加重原有臟器功能障礙；6.操作未成功；7.其它。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向

8、家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)?？谏鐣踞t(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。患者簽字：,家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字

9、：簽字日期：20年月日神經(jīng)外科介入治療簽字書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷CT號擬行手術(shù)的目的：MR號手術(shù)可能發(fā)生的情況：.麻醉意外，造影劑或其他藥物過敏，心、肺、腎等全身系統(tǒng)合并癥，嚴重者出現(xiàn)臟器功能衰竭。.穿刺部位血腫、導管途經(jīng)血管損傷或造成夾層動脈瘤、血管破裂出血；腹膜后血腫可以致休克，頸部血腫，氣管痙攣移位導致窒息。.導管、導絲斷裂、打結(jié)，被迫置于血管內(nèi)，導致缺血、梗塞。.試行栓塞耗用不同規(guī)格栓塞材料造成材料未送入體內(nèi)，而使用過的材料即應(yīng)報廢，造成治療費用提高。.栓塞正常血管（包括彈簧圈、球囊或其它栓塞劑移入重要的血管，或進入危險吻合，造成過度栓塞或誤拴）.血管內(nèi)操作內(nèi)可以導致途

10、徑血管內(nèi)壁上的動脈硬化斑塊及血栓栓子脫落；導管內(nèi)形成的血凝塊或栓子脫落；導管內(nèi)進入氣體，進而進入血管。這些情況都可以造成腦或脊髓的梗塞和缺血。.術(shù)中、術(shù)后血管痙攣或出血；栓塞材料或藥物引起的異物反應(yīng)或毒性反應(yīng)。.術(shù)中遇到其他難以預(yù)料的情況（包括心肌梗賽等等），造成生命危險。.以上七種情況均可造成神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（如癱瘓、失語、全盲、偏盲、感覺障礙、眩暈、腦干功能衰竭），嚴重時危及生命，導致死亡。.多次治療不能治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)。.術(shù)中因機器障礙或其他原因（如穿刺、插管困難等）終止治療。.術(shù)后近期或遠期出現(xiàn)與介入有關(guān)的并發(fā)癥（如毒性反應(yīng)、缺血、出血、金屬自溶等）。.術(shù)中必須應(yīng)用的藥物、材料及器械可能

11、自費或部口分自費。.如以上情況發(fā)生，患者家屬應(yīng)按照規(guī)定交納費用。.其它。家屬意見：以上情況經(jīng)治醫(yī)師都已向我詳細交代，我已仔細閱讀，并表示理解，我同意并堅決要求為（）作此項治療。家屬簽字：年月日備注：經(jīng)治醫(yī)師：年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：口經(jīng)皮肺、肝及其他臟器穿刺活檢術(shù)口經(jīng)皮穿刺囊腫/膿腫引流術(shù)一檢查/治療目的：協(xié)助診斷/治療二檢查/治療的適應(yīng)癥：口胸/肺、腹部臟器及體內(nèi)深在部位非血管性病變而性質(zhì)不明，需明確診斷，決定治療方案者；直徑5cm,通過穿刺抽吸不能治愈的，胸、腹、盆腔或臟器的囊腫/膿腫；口其他。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已

12、證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.出現(xiàn)氣胸、血氣胸。大咯血、胸膜反應(yīng)性休克；2.局部出血疼痛；3.腹、盆腔出血，腹膜炎；4.穿刺針道種植轉(zhuǎn)移；5.穿刺部位假性動脈瘤形成；6.穿刺部位膿液外滲，感染擴散；7.引流管脫出、堵塞；8.引流管斷裂；9.竇道形成；10.其它。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的

13、發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)。口社會基本醫(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要

14、處理?；颊吆炞郑?家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：口食管支架植入術(shù)一檢查/治療目的：協(xié)助診斷/治療二檢查/治療的適應(yīng)癥：晚期食管癌，食管狹窄，有明顯吞咽困難者?？谀昀象w弱及不愿手術(shù)的食管癌，有明顯吞咽困難者。口食管氣管瘺，食管縱隔瘺已不可能手術(shù)或拒絕手術(shù)者。食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)及放療后引起的食管嚴重狹窄。肺部及其他部位惡性腫瘤引起的縱隔淋巴結(jié)腫大（嚴重壓迫食管，引起吞咽困難）。以上病變經(jīng)球囊擴張無效者均可采用支架治療?？谑彻芰夹元M窄，原則上不行金屬支架植入；確因治療需要，可植入可回

15、收支架?？谄渌?。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.支架移位，甚至脫入胃內(nèi)。2.嚴重異物感，胸部不適，疼痛。3.出血。4.殘腔感染；誤吸致肺部感染。5.支架斷裂。6.操作過程中心跳驟停。7.食管支架再狹窄。8炎癥組織反應(yīng)。9返流，需方防返流支架10其它。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操

16、作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)。口社會基本醫(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意

17、外緊急情況，同意接受貴科的必要處理?；颊吆炞郑?家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：口氣管支架植入術(shù)一檢查/治療目的：協(xié)助診斷/治療二檢查/治療的適應(yīng)癥：晚期氣管支氣管癌，縱隔腫瘤、食道癌導致明顯呼吸困難者?？谀昀象w弱及不愿手術(shù)，有明顯呼吸困難者?？跉夤芸v隔胸腔瘺，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)及放療后引起的氣管嚴重狹窄。口肺部及其他部位惡性腫瘤引起的縱隔淋巴結(jié)腫大（嚴重壓迫氣管，引起呼吸困難）。口氣管良性狹窄，口其他。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生

18、配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.氣道阻塞，致窒息2.支架移位。3.嚴重異物感，胸部不適，疼痛。4.出血。5.氣道分泌物阻塞。6.支架斷裂。7.操作過程中心跳驟停。8.氣管支架再狹窄。9誤吸致肺部感染10.其它。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急

19、征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)。口社會基本醫(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理?；颊吆炞郑?家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日

20、期：20年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：前列腺支架植入術(shù)一檢查/治療目的：解除因前列腺增大所致的排尿困難，二檢查/治療的適應(yīng)癥：因前列腺增生所致的尿潴留，尿道梗阻，不愿手術(shù)或不宜手術(shù)的患者；凡合并心腦血管疾患、惡性疾病、凝血機能障礙、高齡和要求保留性功能者，也可做支架治療。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.支架移位。2.嚴重尿道異物感，會陰部不適。3.尿血，尿膿。4.排尿困難。5.尿失禁。6.膀胱

21、內(nèi)結(jié)石。7.粘膜過度增生。8.其它。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)?？谏鐣踞t(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)

22、籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。患者簽字：,家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：選擇性輸卵管造影口輸卵管再通術(shù)一檢查/治療目的：協(xié)助診斷/治療二檢查/治療的適應(yīng)癥：原發(fā)不孕口繼發(fā)不孕口單側(cè)或雙側(cè)輸卵管非結(jié)核性炎癥粘連或發(fā)育異常引起的阻塞?？谄渌Ｈ卷?/p>

23、檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.造影劑過敏，致過敏性休克2.術(shù)中損傷輸卵管及子宮內(nèi)膜，致出血3.原有生殖系統(tǒng)感染者致感染播散4.輸卵管穿孔導致大出血，5.術(shù)中疼痛，術(shù)后感染6.因生殖器先天及后天原因致插管失敗7.其它不可預(yù)測因素所致并發(fā)癥。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避

24、免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫、手術(shù)結(jié)扎輸卵管或介入栓塞術(shù)。等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)?？谏鐣踞t(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/

25、治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。患者簽字：,家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療同意書住院號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查治療項目：動脈/靜脈血栓溶栓治療術(shù)一檢查/治療目的：診斷/治療二檢查/治療的適應(yīng)癥：口由于動脈粥樣硬化、感染、外傷、心臟疾患的血栓脫落，血管手術(shù)后和血管插管后引起腦動脈、腹主動脈、腎動脈、腸系膜上動脈/靜脈及四肢動脈/靜脈的血栓性栓塞。口其他。三本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能夠順利完成，但因病人健康狀況、個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在

26、接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：（1）誘發(fā)重要器官出血。（2）藥物過敏。（3）導管、導絲在血管內(nèi)斷裂或打結(jié)。（4）血腫形成。（5）繼發(fā)感染。（6）心腦血管意外發(fā)生。（7）栓子脫落致肺動脈栓塞。（8）因高凝狀態(tài)（如糖尿病等）無法糾正致溶栓無效或失敗。（9）其它不可預(yù)測因素所致并發(fā)癥。以上所述是在正確操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四出現(xiàn)上述并發(fā)癥的治療對策：此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見

27、，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、心除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬的同意、理解。五檢查治療費用：交納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)?？谏鐣踞t(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六患者、家屬意見：患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理?；颊吆炞郑?家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：,家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20

28、年月日侵入性檢查治療知情同意書姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查/治療項目：梗阻性黃疸介入治療口經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)口更換膽汁引流管口經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術(shù)口經(jīng)皮經(jīng)肝膽總管結(jié)石取石，碎石術(shù)口經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架植入術(shù)口經(jīng)皮膽管內(nèi)超聲診斷口經(jīng)“T”管膽管造影術(shù)口經(jīng)皮膽管內(nèi)活檢術(shù)口其他一，檢查/治療目的：明確膽道梗阻原因，梗阻范圍及程度，引流膽汁，控制膽系感染，減輕或解除黃疸，保護肝腎功能，為進一步的治療作準備。二，檢查/治療的適應(yīng)癥：各種惡性梗阻性黃疸：膽管癌，壺腹癌，胰腺癌，肝癌，肝轉(zhuǎn)移瘤，肝門或胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，十二指腸癌，淋巴瘤等；急性重癥化膿性膽管炎需要需要引流膽汁；肝移植術(shù)后梗阻性黃疸；膽

29、管內(nèi)結(jié)石；長期留置膽汁引流管；需要進一步明確引起膽道梗阻的病變性質(zhì)。三、本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能順利完成，但因病人年齡、健康狀況、個體差異、疾病所處階段、是否合并其他重要臟器疾患及某些不可預(yù)測因素等，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.術(shù)前根據(jù)居病情需要由麻醉科醫(yī)生行靜脈全身麻醉等，可能因麻醉劑過敏、中毒引起喉頭水腫、呼吸抑制、血壓下降、誤吸等（詳見“麻醉知情同意書”）；2術(shù)中患者不能合作或病人條件不允許，無法繼續(xù)完成本次檢查/治療；3合并膽系感染甚至化膿性膽管炎患者或術(shù)中抽出膿性膽汁者，此次僅行膽汁引流術(shù)，待炎癥控制后，再進

30、一步治療；4術(shù)中發(fā)現(xiàn)多支膽管梗阻，需要留置多根引流管或置入數(shù)枚支架，術(shù)后膽汁引流不暢，黃疸消退不顯著；5術(shù)中因膽管條件不好，未能通過狹窄段，僅能行膽汁引流術(shù)，需要長期留置外引流管；6因支架置入后不能取出，當出現(xiàn)支架異位或膨脹不全、病變長度超過支架長度等情況時，需要加放支架或者仍需留置膽管引流管；7出現(xiàn)造影劑、麻醉劑等藥物過敏反應(yīng)；麻醉意外；8因炎性膽汁入血，出現(xiàn)寒顫、高熱等菌血癥、敗血癥表現(xiàn)，甚至中毒性休克；9術(shù)中由于患者處于膽心反射敏感狀態(tài)，出現(xiàn)明顯血壓、心率緩慢等迷走神經(jīng)過度興奮反應(yīng)，被迫終止手術(shù)，甚至需要心肺復(fù)蘇等搶救措施；10因存在已確診的或潛在性的高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等基

31、礎(chǔ)疾患，術(shù)中可能出現(xiàn)腦出血，急性心肌梗塞、腦梗塞等嚴重心腦血管意外，甚至猝死；11術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)膽道出血，膽漏；（轉(zhuǎn)后面）（接前面）12術(shù)后上腹部、穿刺點疼痛、滲血、感染、引流管周圍滲漏腹水、膽汁等；13術(shù)后血淀粉酶升高，甚至出現(xiàn)重癥胰腺炎癥狀；14誘發(fā)或加重原有臟器功能障礙；15引流管周圍膿腫、腹膜炎，需要進一步處理；16引流管脫出甚至脫落，需要再次處理；17引流管堵塞，疏通未能成功，需要更換引流管；18腫瘤繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)膽管再梗塞、支架再閉塞情況，需要再次行膽汁引流處理；19術(shù)中猝死、術(shù)后病情惡化、出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥；20由于支架自身材料、結(jié)構(gòu)、疲勞損傷等問題出現(xiàn)支架分解、斷裂等情況；21

32、因病情復(fù)雜醫(yī)療費用超過預(yù)算，需要患者及家屬自費承擔部分的金額較高；22其他少見情況；以上所述是在正常操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，目前的醫(yī)療條件尚難事先預(yù)防，不屬醫(yī)療責任，并需要家屬表示理解和配合，照常支付一切醫(yī)療費用。如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四、出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥的治療對策:此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)程認真準備，仔細觀察和操作，最大限度地避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，也可能來不及征求家屬意見，需要施行氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開、緊急輸血、輸液、深靜脈置管、心外按壓

33、、電除顫、無創(chuàng)甚至有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等心肺復(fù)蘇手段以及胸腔閉式引流、介入動脈栓塞止血等其他搶救生命的必要的緊急措施，或需要進一步CT、MRI檢查，或需要請外科手術(shù)處理，以減輕或消除并發(fā)癥的后果。希望得到患者及家屬的同意、理解。五、檢查治療費用:繳納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)，在行介入檢查/治療前應(yīng)當把所需自費承擔的項目費用交齊，以便順利開展手術(shù)。急診患者和家屬應(yīng)當簽字保證術(shù)后補齊所用費用。社會基本醫(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六、患者、家屬意見:患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查

34、/治療，并希望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理，并承擔相應(yīng)費用?；颊摺⒓覍僖庖姡和膺M行的診療項目：1.不同意進行的診療項目：1.2.患者簽字：，家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：，家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療知情同意書病案號:姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查/治療項目：胃十二指腸狹窄介入治療口經(jīng)口胃十二指腸狹窄擴張成形術(shù)口經(jīng)口胃十二指腸內(nèi)支架置入術(shù)口經(jīng)口胃一空腸/十二指腸吻合口狹窄擴張成形術(shù)口經(jīng)口胃一空腸/十二指腸吻合口狹窄/復(fù)發(fā)支架置入術(shù)口經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道十二指腸支架置

35、入術(shù)口經(jīng)鼻胃空腸置管術(shù)口其他：一、檢查/治療目的：口解決胃十二指腸狹窄或術(shù)后吻合口狹窄引起的上消化道梗阻問題根據(jù)病情需要，經(jīng)鼻飼管進行胃腸道營養(yǎng)二、檢查/治療的適應(yīng)癥：腫瘤所致胃十二指腸狹窄：胃癌、胰腺癌、十二指腸癌、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等術(shù)后吻合口狹窄、復(fù)發(fā)上消化道梗阻姑息性治療不能經(jīng)口進食，需要經(jīng)鼻飼管進行胃腸道營養(yǎng)：急性重癥胰腺炎、腦中風后遺癥等三、本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能順利完成，但因病人年齡、健康狀況、個體差異、疾病所處階段、是否合并其他重要臟器疾患及某些不可預(yù)測因素等，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.術(shù)前根

36、據(jù)患者病情需要由麻醉科醫(yī)生行靜脈全身麻醉等，可能因麻醉劑過敏、中毒引起喉頭水腫、呼吸抑制、血壓卜降、誤吸等（詳見“麻醉知情同意書”）；2術(shù)中患者不能合作或病人條件不允許，無法繼續(xù)完成本次治療；3支架/鼻飼管未能置入；4因支架置入后不能取出，當出現(xiàn)支架異位、脫落或膨脹不全、病變長度超過支架長度等情況時，需要加放支架；5出現(xiàn)造影劑、麻醉劑等藥物過敏反應(yīng)；麻醉意外；6因存在已確診的或潛在性的高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等基礎(chǔ)疾患，術(shù)中可能出現(xiàn)腦出血，急性心肌梗塞、腦梗塞等嚴重心腦血管意外，甚至猝死；7術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐頻繁；上腹不適、疼痛；反流性胃炎；8術(shù)中及術(shù)后消化道大出血9術(shù)中及術(shù)后消化道

37、穿孔；10上頜關(guān)節(jié)脫臼，需手法復(fù)位；11因誤吸出現(xiàn)肺部感染，或原有肺部感染加重；12因胃腸動力差，盡管消化道梗阻業(yè)已解除，進食困難、惡心、嘔吐、腹脹未能改善，甚至加重；（轉(zhuǎn)后面）（接前面）13因膽道受壓誘發(fā)或加重梗阻性黃疸，必要時需減黃處理；14術(shù)中猝死、術(shù)后病情惡化、出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥；15誘發(fā)或加重原有臟器功能障礙；16腫瘤繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)胃十二指腸再狹窄、支架內(nèi)再狹窄，需要再次處理；17術(shù)中鼻飼管脫出甚至脫落，需要再次置管；18由于支架自身材料、結(jié)構(gòu)、疲勞損傷等問題出現(xiàn)支架分解、斷裂等情況；19因病情復(fù)雜醫(yī)療費用超過預(yù)算，需要患者及家屬自費承擔部分的金額較高；20其他少見情況；以上所述是在

38、正常操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，目前的醫(yī)療條件尚難事先預(yù)防，不屬醫(yī)療責任，并需要家屬表示理解和配合，照常支付一切醫(yī)療費用。如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四、出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥的治療對策:此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)程認真準備，仔細觀察和操作，最大限度地避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，也可能來不及征求家屬意見，需要施行氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開、緊急輸血、輸液、深靜脈置管、心外按壓、電除顫、無創(chuàng)甚至有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等心肺復(fù)蘇手段以及胸腔閉式引流、介入動脈栓塞止血等其他搶救生

39、命的必要的緊急措施，或需要進一步CT、MRI檢查，或需要請外科手術(shù)處理，以減輕或消除并發(fā)癥的后果。希望得到患者及家屬的同意、理解。五、檢查治療費用:繳納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)，在行介入檢查/治療前應(yīng)當把所需自費承擔的項目費用交齊，以便順利開展手術(shù)。急診患者和家屬應(yīng)當簽字保證術(shù)后補齊所用費用。社會基本醫(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六、患者、家屬意見:患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并希望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間

40、發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理，并承擔相應(yīng)費用?；颊?、家屬意見：同意進行的診療項目：1.不同意進行的診療項目：1.2.患者簽字：，家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：，家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療知情同意書病案號：姓名性別年齡科別床號臨床診斷檢查/治療項目：缺血性腦血管病介入診治口主動脈弓造影術(shù)口靜脈竇溶栓術(shù)口全腦血管造影術(shù)口經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形、支架置入術(shù)口急診動脈溶栓術(shù)口其他一，檢查/治療目的：口了解血管解剖形態(tài)、分布及功能異?？谌毖阅X血管病的確定診斷及治療二，檢查/治療的適應(yīng)癥：急性動脈血栓形成：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病6小時以內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)病72小時

41、以內(nèi)；各種頭頸部動脈狹窄：動脈粥樣硬化，動脈肌纖維發(fā)育不良，大動脈炎穩(wěn)定期，急性動脈溶栓后殘余狹窄，頭頸部、縱隔占位性病變壓迫，放療術(shù)后狹窄，外科手術(shù)后動脈狹窄、再狹窄，支架置入術(shù)后再狹窄等；鎖骨下動脈起始段狹窄、閉塞：椎動脈竊血、雙上肢血壓差大于30mmHg等；靜脈竇血栓形成：高顱壓（頭痛、惡心、噴射性嘔吐等I雙側(cè)視乳頭水腫、動靜脈循環(huán)時間延長、靜脈排空延遲、腰穿壓力大于250mmH2）等。三、本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能順利完成，但因病人年齡、健康狀況、個體差異、疾病所處階段、是否合并其他重要臟器疾患及某些不可預(yù)測因素等，在接受檢

42、查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.術(shù)前根據(jù)患者病情需要由麻醉科醫(yī)生行靜脈全身麻醉、氣管內(nèi)插管全身麻醉等，可能因麻醉劑過敏、中毒引起喉頭水腫、呼吸抑制、血壓下降、誤吸等；可能因損傷口、咽、聲門、氣道等引起咽部紅腫、疼痛、痰中帶血、聲音嘶啞、喉頭水腫、聲帶麻痹、誤吸等；（詳見“麻醉知情同意書”）；2術(shù)中患者不能合作或病人條件不允許，無法繼續(xù)完成本次檢查/治療；3造影劑或介入操作誘發(fā)血管痙攣，造成一過性腦缺血甚至血栓形成；4動脈粥樣硬化斑塊脫落或房顫,心房內(nèi)血栓脫落順血流栓塞入腦；5患者處于高凝狀態(tài)，介入器械頭端血栓形成；6腦保護器置入、球囊導管擴張成形、支架置入過程中，狹窄局部動脈硬化斑塊或附著的血

43、栓脫落順血流栓塞入腦；7栓子脫落栓塞至腦組織非重要功能區(qū)域，如無臨床癥狀，不需要特殊處理，術(shù)后頭顱CT或MRI將提示出現(xiàn)新梗塞灶或原有梗塞灶增大；8栓子脫落栓塞至腦組織重要功能區(qū)域或血栓形成，引起運動功能障礙、失語、失明等，如無禁忌，需行動脈內(nèi)溶栓術(shù)；9球囊導管擴張成形過程中或支架置入術(shù)后，刺激頸動脈竇壓力感受器，反射性引起心動過緩、血壓明顯下降等迷走神經(jīng)過度興奮反應(yīng)，藥物糾正效果不佳，被迫終止手術(shù)，實施心肺復(fù)蘇等搶救措施，甚至需要置入心臟起搏器；10過度灌注、缺血再灌注損傷誘發(fā)腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；11發(fā)現(xiàn)頸動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng)內(nèi)漂浮血栓須置入支架固定12由動脈粥樣硬化所致的顱內(nèi)動脈狹

44、窄，因局部血管條件差，在行球囊導管擴張成形或支架置入過程中，意外出現(xiàn)血管破裂出血，甚至危機生命安全；（轉(zhuǎn)后面）（接前面）13顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后，支架壓迫、閉塞穿支動脈，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀；14若為脫落的動脈粥樣硬化斑塊、較陳舊的血栓栓子或腫瘤栓子等栓塞后血栓形成，動脈溶栓效果不滿意；15動脈溶栓后出血，甚至危機生命安全；16誤吸引起或加重原肺部感染；17出現(xiàn)造影劑、麻醉劑等藥物過敏反應(yīng)；麻醉意外；18因存在已確診的或潛在性的高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等基礎(chǔ)疾患，術(shù)中可能出現(xiàn)腦出血，急性心肌梗塞、腦梗塞等嚴重心腦血管意外，甚至猝死；19腦內(nèi)氣體栓塞；動脈壁內(nèi)膜損傷、動脈夾層等；穿刺點血

45、腫形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺等；血栓性靜脈炎；20誘發(fā)或加重原有臟器功能障礙；術(shù)中猝死、術(shù)后病情惡化、出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥；21支架置入后因血栓形成、內(nèi)膜增生等原因出現(xiàn)再狹窄；22由于支架自身材料、結(jié)構(gòu)、疲勞損傷、外力壓迫等問題出現(xiàn)支架分解、斷裂等情況；21因病情復(fù)雜醫(yī)療費用超過預(yù)算，需要患者及家屬自費承擔部分的金額較高；22其他少見情況；以上所述是在正常操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，目前的醫(yī)療條件尚難事先預(yù)防，不屬醫(yī)療責任，并需要家屬表示理解和配合，照常支付一切醫(yī)療費用。如實介紹和了解此項內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責任。四、出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥的治療對策:此項檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操

46、作規(guī)程認真準備，仔細觀察和操作，最大限度地避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們會立即采取相應(yīng)措施，對危及生命的并發(fā)癥處理的同時向家屬緊急征求意見，也可能來不及征求家屬意見，需要施行氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開、緊急輸血、輸液、深靜脈置管、心外按壓、電除顫、無創(chuàng)甚至有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等心肺復(fù)蘇手段以及胸腔閉式引流、介入動脈栓塞止血等其他搶救生命的必要的緊急措施，或需要進一步CT、MRI檢查，或需要請外科手術(shù)處理，以減輕或消除并發(fā)癥的后果。希望得到患者及家屬的同意、理解。五、檢查治療費用:繳納所需費用是接受此項檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費手續(xù)，在行介入檢查/治療前應(yīng)當

47、把所需自費承擔的項目費用交齊，以便順利開展手術(shù)。急診患者和家屬應(yīng)當簽字保證術(shù)后補齊所用費用。社會基本醫(yī)療保險口公費醫(yī)療口大病統(tǒng)籌口商業(yè)醫(yī)療保險口自費口其它六、患者、家屬意見:患者或家屬對侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，茲同意由貴科施行該項檢查/治療，并希望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責任，執(zhí)行好此次檢查/治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理，并承擔相應(yīng)費用。患者、家屬意見：同意進行的診療項目：不同意進行的診療項目：患者簽字：，家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：，家屬聯(lián)系方式：家屬地址：醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日侵入性檢查治療知情同意書姓名性別年齡科

48、別床號臨床診斷檢查/治療項目：出血性腦血管病介入診療口主動脈弓造影術(shù)口動脈瘤栓塞術(shù)口全腦血管造影術(shù)其他一、檢查/治療目的：口了解血管解剖形態(tài)、分布及功能異?？诔鲅阅X血管病的確定診斷及治療二、檢查/治療的適應(yīng)癥：動脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤未破裂；動脈瘤壓迫產(chǎn)生各種臨床癥狀；三、本項檢查/治療經(jīng)多年的臨床實踐及廣泛應(yīng)用已證實有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能順利完成，但因病人年齡、健康狀況、個體差異、疾病所處階段、是否合并其他重要臟器疾患及某些不可預(yù)測因素等，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：1.術(shù)前根據(jù)病情需要由麻醉科醫(yī)生行靜脈全身麻醉、氣管內(nèi)插管全身麻醉等，可能因麻醉劑過敏、中毒引起