醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)(120分)一、護(hù)理管理組織（15分） 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）院長(zhǎng)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，實(shí)施目標(biāo)管理5成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，實(shí)施目標(biāo)管理。委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，明確護(hù)理管理的具體職責(zé)與工作條例，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。查文件：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的成立文件?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)相關(guān)工作職責(zé)、會(huì)議記錄，每年至少2次。（二）護(hù)理管理組織體系5護(hù)理管理組織完善，建立垂直護(hù)理管理體系，有三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）。各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理，每年制定護(hù)理工作計(jì)劃。實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，為患者

2、提供符合護(hù)理等級(jí)規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。各級(jí)護(hù)理管理組織對(duì)質(zhì)量有監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄。查文件：三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)圖與工作計(jì)劃?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理部年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。查各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織的職責(zé)、運(yùn)行資料和監(jiān)督考核記錄。查責(zé)任制護(hù)理落實(shí)情況。查護(hù)理部對(duì)存在質(zhì)量問(wèn)題的分析改進(jìn)措施和落實(shí)跟蹤記錄。（三）護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)5制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。護(hù)理制度及時(shí)更新、完善。定期開(kāi)展護(hù)理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄，每年至少2次。查文件：護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理制度更新修訂情況。查護(hù)理部培訓(xùn)記錄。考核2名護(hù)理人員對(duì)核心制度的知曉情況。二、護(hù)理

3、人力資源管理（20分） 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）護(hù)士資質(zhì)和崗位技術(shù)能力5對(duì)各級(jí)、各類(lèi)護(hù)士崗位技術(shù)能力有明確要求。逐步推進(jìn)能級(jí)管理。護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員統(tǒng)一調(diào)配、使用和培訓(xùn)，責(zé)任明確。全院護(hù)士實(shí)行同工同酬，有獲得專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱(chēng)及培養(yǎng)的同等機(jī)會(huì)。護(hù)理管理部門(mén)建立護(hù)士個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，存有個(gè)人資質(zhì)文件或復(fù)印件（執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可、有關(guān)教育、培訓(xùn)等資料）。護(hù)士長(zhǎng)大專(zhuān)（或具有高級(jí)職稱(chēng)）以上，達(dá)70%?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查各級(jí)、各類(lèi)護(hù)士崗位技術(shù)能力要求。查護(hù)理部對(duì)人力資源的調(diào)配、使用和培訓(xùn)情況。查護(hù)士同工同酬情況。抽查10名護(hù)理人員技術(shù)考評(píng)檔案和執(zhí)業(yè)注冊(cè)證等相關(guān)資料。查

4、醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、職稱(chēng)的符合情況。（二）護(hù)理人員配置5全院護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。全院臨床一線(xiàn)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)95%。全院護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比0.6：1。病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比0.4：1。ICU 護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比2.5-3：1。手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比2.5：1。產(chǎn)房分娩量800例/年，配備護(hù)士12人。血液凈化護(hù)士與運(yùn)行血透機(jī)比1：5?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：按上述要求查護(hù)理人員配置情況。（三）護(hù)理人力資源調(diào)配5各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)制定緊急人力資源調(diào)配制度和方案，確定在特殊情況下的替代人選。根據(jù)危重患者的比例、手術(shù)量、床位使用率及收治病種特點(diǎn)實(shí)行彈性調(diào)配。查文件：緊急人力資源調(diào)配制度和方案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)

5、理部負(fù)責(zé)人對(duì)替代人選知曉情況。（四）在職培訓(xùn)和專(zhuān)科崗位培訓(xùn)5制定各級(jí)護(hù)士培訓(xùn)制度。承擔(dān)國(guó)家/市類(lèi)繼續(xù)教育項(xiàng)目。三級(jí)甲等醫(yī)院建立專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地。有護(hù)理研究課題和經(jīng)費(fèi)，發(fā)表論文和著作。查文件：護(hù)士培訓(xùn)制度與計(jì)劃?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育計(jì)劃和考核情況。查市級(jí)和國(guó)家級(jí)I類(lèi)繼續(xù)教育項(xiàng)目。查專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地的資料。查評(píng)審前3年，護(hù)理課題和經(jīng)費(fèi)數(shù)，發(fā)表護(hù)理論文和著作數(shù)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)（40分） 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)5護(hù)理部有基礎(chǔ)與專(zhuān)科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)對(duì)基礎(chǔ)與專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行督查，有分析評(píng)價(jià)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查基礎(chǔ)

6、護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。查護(hù)理質(zhì)量督查考核記錄。查2名護(hù)士對(duì)危重患者病情及護(hù)理了解情況。（二）重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理5護(hù)理部制定重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒室、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、急診科）護(hù)理管理制度，重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)（輸血，藥物不良反應(yīng)）的護(hù)理管理流程，并進(jìn)行督查。病區(qū)有與ICU、急診室、手術(shù)室或其他科室的轉(zhuǎn)入（出）患者交接護(hù)理記錄。遵照醫(yī)囑為患者提供輸血治療服務(wù)。制定化驗(yàn)標(biāo)本采集與運(yùn)送規(guī)范、“危機(jī)值”報(bào)告和處理流程，護(hù)士知曉率100%。 查文件：重點(diǎn)部門(mén)護(hù)理管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)部門(mén)及環(huán)節(jié)督查記錄。查病區(qū)與ICU、急診室、手術(shù)室

7、或其他科室轉(zhuǎn)入（出）患者交接護(hù)理記錄。抽考2名護(hù)士對(duì)輸血規(guī)范、化驗(yàn)標(biāo)本采集與運(yùn)送、危機(jī)值報(bào)告和處理流程的知曉情況。（三）落實(shí)分級(jí)護(hù)理5制定分級(jí)護(hù)理制度、標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理級(jí)別與患者病情相符，有相應(yīng)級(jí)別標(biāo)識(shí)。護(hù)士掌握患者的護(hù)理級(jí)別及對(duì)應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。護(hù)理措施及時(shí)、準(zhǔn)確，并有記錄。各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查、反饋，提出改進(jìn)措施并有記錄。 查文件：分級(jí)護(hù)理制度、標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理督查和反饋記錄。查2名患者分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況、級(jí)別標(biāo)識(shí)及記錄。抽查2名護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容知曉情況。（四）危重患者護(hù)理常規(guī)3制定危重患者護(hù)理常規(guī)并按規(guī)范實(shí)施，能客觀(guān)書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄。護(hù)士能及時(shí)、準(zhǔn)確

8、觀(guān)察判斷患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并主動(dòng)采取措施。開(kāi)展（護(hù)理）新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)修訂護(hù)理常規(guī)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：詢(xún)問(wèn)2名護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)內(nèi)容掌握情況。查2份危重護(hù)理病史書(shū)寫(xiě)情況。查開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的護(hù)理常規(guī)。（五）為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理3制定規(guī)范的術(shù)前護(hù)理評(píng)估及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。護(hù)士能全面落實(shí)術(shù)前護(hù)理評(píng)估及術(shù)后護(hù)理，并有記錄。查文件： 術(shù)前護(hù)理評(píng)估及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2名患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理評(píng)估。（六）護(hù)理查房、會(huì)診和病例討論制度4制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。定期組織護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，并有記錄。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診并有記錄。查文件：

9、護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2個(gè)病區(qū)，護(hù)理查房、病例討論記錄。查2例重點(diǎn)部門(mén)疑難護(hù)理會(huì)診記錄。（七）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)5制定護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)），及時(shí)修訂。有文件書(shū)寫(xiě)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。 各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)定期對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考評(píng)記錄。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)危重患者的護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單等。具執(zhí)業(yè)資質(zhì)護(hù)士進(jìn)行記錄，并簽名。對(duì)在職護(hù)士進(jìn)行文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，并有考評(píng)記錄。 查文件：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理部對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和考評(píng)記錄。抽查2例外科危重患者病史的護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單的書(shū)寫(xiě)及簽名護(hù)士資質(zhì)。 （八）提供心理和健康指導(dǎo)服務(wù)3根據(jù)各科室

10、疾病特點(diǎn)，建立患者健康指導(dǎo)手冊(cè)（資料）。根據(jù)患者心理狀態(tài)，實(shí)施有針對(duì)性的心理護(hù)理。根據(jù)患者的病情，實(shí)施有專(zhuān)科特色的健康指導(dǎo)（包括入出院、飲食、用藥、治療、特殊檢查、手術(shù)等）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2個(gè)科室健康指導(dǎo)手冊(cè)（資料）。抽查2名患者心理護(hù)理落實(shí)情況。抽查2名患者健康指導(dǎo)落實(shí)情況。（九）儀器、設(shè)備和搶救藥品有效使用3各病區(qū)儀器、設(shè)備齊全呈備用狀態(tài)，搶救藥品保證在有效期內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查： 抽查2個(gè)病區(qū)儀器、設(shè)備、搶救車(chē)藥品，是否呈備用狀態(tài)。（十）臨床路徑和單病種護(hù)理管理4依據(jù)臨床路徑和6個(gè)單病種質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，并按流程提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。依據(jù)臨床路徑和6個(gè)單病種標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)與醫(yī)師有效溝通?，F(xiàn)場(chǎng)檢查

11、：查臨床路徑和6個(gè)單病種護(hù)理規(guī)范及質(zhì)量監(jiān)控記錄。查臨床路徑和單病種護(hù)理的培訓(xùn)資料。查開(kāi)展臨床路徑、單病種護(hù)理情況。四、臨床護(hù)理安全管理（20分）評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）護(hù)理安全管理組織和監(jiān)管5護(hù)理安全管理組織體系完善，職責(zé)明確。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)安全管理制度，對(duì)護(hù)理安全進(jìn)行監(jiān)管，有記錄。制定用藥、治療各環(huán)節(jié)的查對(duì)制度，在治療、給藥前采用2種以上身份識(shí)別的方法核對(duì)患者。病區(qū)有各類(lèi)藥品安全管理措施，護(hù)士掌握重點(diǎn)藥物用藥后觀(guān)察要點(diǎn)及不良反應(yīng)、意外情況的處理措施。護(hù)士掌握特殊檢查和治療后的觀(guān)察及處理措施。 查文件：重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)安全管理相關(guān)制度和處理流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理安全

12、管理組織體系和工作職責(zé)。查護(hù)理安全監(jiān)管記錄。查2個(gè)病區(qū)藥品安全管理措施?，F(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察2名護(hù)士用藥、檢查和治療時(shí)查對(duì)及患者身份核查情況。抽查2名護(hù)士掌握用藥、特殊檢查和治療后的觀(guān)察要點(diǎn)及不良反應(yīng)、意外情況處理措施的知曉情況。（二）主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件4制定主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制度。護(hù)理人員接受主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制度的培訓(xùn)?？剖矣凶o(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷登記本。護(hù)理部定期組織缺陷分析、整改及反饋，有改進(jìn)記錄。查文件：主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全不良事件與隱患缺陷制度的培訓(xùn)記錄。查護(hù)理部和科室的護(hù)理安全不良事

13、件相關(guān)缺陷登記、分析和改進(jìn)記錄。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（三）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范3制定患者導(dǎo)管滑脫防范、評(píng)估與報(bào)告制度和處置流程。護(hù)理部定期檢查科室導(dǎo)管滑脫的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡等發(fā)生（見(jiàn)第二部分患者安全目標(biāo)相關(guān)章節(jié)，不重復(fù)評(píng)分）。查文件：導(dǎo)管滑脫防范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理部定期檢查科室導(dǎo)管滑脫防范措施執(zhí)行情況的記錄。查護(hù)理部對(duì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件的原因分析及整改記錄。（四）護(hù)理操作及常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理4護(hù)理人員能熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)的臨床護(hù)理技術(shù)操作以及并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施。各護(hù)理單元的護(hù)理

14、人員能熟練掌握專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作，并能正確預(yù)防和處理常見(jiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查2名護(hù)理人員掌握本病區(qū)護(hù)理技術(shù)操作及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理。抽查2名護(hù)士本專(zhuān)科護(hù)理相關(guān)知識(shí)知曉情況。（五）緊急意外事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案和處置流程4護(hù)理部建立院內(nèi)緊急意外事件（停電、停水、火災(zāi)等）的應(yīng)急預(yù)案和處理流程。制定緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理流程的培訓(xùn)方案并實(shí)施。查文件：護(hù)理部緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理部緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程的培訓(xùn)資料。查現(xiàn)場(chǎng)抽考2名護(hù)士緊急意外事件應(yīng)急處置流程知曉情況。五、特殊科護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) （25分）評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）手術(shù)室護(hù)

15、理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)4工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求,潔污區(qū)域分開(kāi)、標(biāo)識(shí)清楚。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物處置相關(guān)規(guī)定。有手術(shù)間空氣菌落數(shù)、消毒隔離監(jiān)測(cè)記錄。 醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)符合相關(guān)規(guī)定。制定并實(shí)施相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)工作制度。有護(hù)理質(zhì)量控制人員或小組，對(duì)規(guī)章制度落實(shí)情況實(shí)行質(zhì)量控制。查文件：手術(shù)室護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查手術(shù)室流程、區(qū)域劃分、區(qū)域標(biāo)識(shí)。查手術(shù)室醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)相關(guān)記錄。查手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)和醫(yī)療廢物的處置情況。查醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)。查質(zhì)量控制小組的質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)記錄

16、。（二）中心供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)4建筑布局、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。物流從污到凈，不交叉、不逆流。空氣流向由潔到污。制定并實(shí)施相關(guān)工作制度、工作流程、崗位職責(zé)與操作規(guī)程。有護(hù)理質(zhì)量控制人員及小組，對(duì)工作質(zhì)量有評(píng)價(jià)分析及改進(jìn)措施。高壓滅菌操作人員經(jīng)上崗培訓(xùn)、考核合格后方可上崗，并定期驗(yàn)證合格。供應(yīng)室消毒滅菌采用工藝、化學(xué)、生物等方法，有監(jiān)測(cè)滅菌效果的記錄。制定消毒物品效期管理的相關(guān)制度。查文件： 中心供應(yīng)室護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查供應(yīng)室布局、流程（人流、物流、氣流）。查質(zhì)量管理小組的監(jiān)管、分析、改進(jìn)記錄。查中心供應(yīng)室醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)相關(guān)記錄。查高壓滅菌

17、操作人員的上崗資質(zhì)及高壓滅菌設(shè)備定期驗(yàn)證標(biāo)識(shí)。查消毒物品有效期。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（三）新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)4制定新生兒室工作制度、流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程。重點(diǎn)為新生兒室安全制度、消毒隔離制度、身份識(shí)別制度等。 制定并落實(shí)新生兒室院感預(yù)防與控制的規(guī)章制度和工作規(guī)范。定期對(duì)環(huán)境和設(shè)施進(jìn)行消毒和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并有相關(guān)記錄。對(duì)高危、疑似傳染病的新生兒采取單間隔離措施并明確標(biāo)識(shí)，有專(zhuān)人護(hù)理。新生兒佩帶腕（腳）帶標(biāo)識(shí)身份。執(zhí)行各種治療操作前后用2種身份識(shí)別方法進(jìn)行查對(duì)。制定預(yù)防患兒發(fā)生管路滑脫、墜床等意外事件的防范制度和措施。查文件：新生兒室工作制度、崗位職責(zé)和操作

18、規(guī)程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查新生兒感染預(yù)防與控制相關(guān)記錄。查預(yù)防患兒發(fā)生管路滑脫、墜床等意外的安全措施。查環(huán)境設(shè)施的消毒和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)記錄。查疑似傳染病新生兒隔離措施和標(biāo)識(shí)。查新生兒身份識(shí)別，腕（腳）帶落實(shí)情況。抽查2名護(hù)士對(duì)新生兒工作制度知曉情況。（四）導(dǎo)管室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)3布局合理，功能區(qū)域劃分符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求，標(biāo)識(shí)清晰。制定導(dǎo)管室護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程。消毒隔離工作符合相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理規(guī)定。 有相關(guān)護(hù)理操作規(guī)程的培訓(xùn)。各種藥品標(biāo)識(shí)清晰，危險(xiǎn)藥品、麻醉藥品管理符合規(guī)定。各種搶救儀器呈備用狀態(tài)，有專(zhuān)人管理。查文件：相關(guān)工作制度、崗

19、位職責(zé)和操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查導(dǎo)管室護(hù)理操作規(guī)程培訓(xùn)資料。查消毒隔離、手衛(wèi)生和醫(yī)療廢物處置情況。抽查 1名護(hù)士對(duì)搶救設(shè)備、儀器和藥品的掌握情況。搶救儀器專(zhuān)人管理情況。查藥品標(biāo)識(shí)，危險(xiǎn)及麻醉藥品的管理。（五）重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)4流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，有交叉感染的防護(hù)措施及監(jiān)測(cè)記錄。制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程。有護(hù)理質(zhì)量控制人員及小組，依據(jù)質(zhì)量與安全管理制度控制護(hù)理質(zhì)量，重點(diǎn)加強(qiáng)氣道、管路、壓瘡管理和基礎(chǔ)護(hù)理。查文件：相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查重癥監(jiān)護(hù)室流程，交叉感染的防護(hù)措施及監(jiān)測(cè)記錄。查重癥監(jiān)護(hù)室工作制度實(shí)施情況。查質(zhì)量控制小組對(duì)氣道、管路、壓瘡管理的監(jiān)控記錄。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣