COPD急性加重患者的機(jī)械通氣培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容一. COPD與呼吸衰竭的基礎(chǔ)知識(shí)二. NPPV三. IPPV四. NPPV在AECOPD撤機(jī)中的應(yīng)用1Company Logo主要內(nèi)容一. COPD與呼吸衰竭的基礎(chǔ)知識(shí)二. NPPV三.1、COPD背景 Causes of Death Death rate(1/105)Percent1.Malignant tumors 135.5924.93 2.Cerebrovascular Diseases 111.0120.413.Cardiac Diseases 95.7717.614.Respiratory Diseases (COPD) 72.6413.365.Trauma and To

2、xication 31.925.876.Digestive Diseases 17.183.167.Endocrine, Metabolic 17.063.148.Urinary and Reproductive 8.551.579.Psychiatric Diseases 5.370.9910.Neurologic Diseases 5.200.96 Total92.00Leading Causes of Deaths China (Cities), 20012Company Logo1、COPD背景 Causes of 1、COPD背景 Causes of Death Number(1/1

3、05)Percent1.Respiratory Diseases (COPD) 133.4222.462.Cerebrovascular Diseases 112.60 18.953.Malignant Tumors 105.3617.734.Cardiac Diseases 77.7213.085.Trauma and Toxication 63.6910.726.Digestive Diseases 24.144.067.Urinary and Reproductive 9.091.538.Neonatal Diseases 7.911.269.Tuberculosis 7.381.241

4、0.Infectious Diseases(non-TB) 6.591.11 Total92.14Leading Causes of Deaths China (Rural), 20013Company Logo1、COPD背景 Causes of 2、COPD與呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān).呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或

5、不伴CO2潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。屬于外呼吸功能障礙。4Company Logo2、COPD與呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（chronic ob3、COPD并發(fā)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制不完全可逆氣流受限進(jìn)行性發(fā)展與慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)導(dǎo)致DPH（動(dòng)態(tài)肺過度充氣dynamic pulmonary hype-inflation）氣流受限特點(diǎn)之一氣流受限特點(diǎn)之二炎癥反應(yīng)累及中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)。5Company Logo3、COPD并發(fā)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制不完全可逆氣流受限進(jìn)行性發(fā)產(chǎn)生PEEPi 增大吸氣負(fù)荷 胸廓過度擴(kuò)張 增加氧耗量DPH膈肌收縮效率降低 肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低 6Comp

6、any Logo產(chǎn)生PEEPi 增大吸氣負(fù)荷 胸廓過度擴(kuò)張 增加氧耗量DPHAECOPD缺氧CO2潴留呼吸衰竭7Company LogoAECOPD缺氧CO2潴留呼吸衰竭7Company Logo4、COPD并發(fā)呼吸衰竭的病因AECOPD的原因：支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等。呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān) 8Company Logo4、COPD并發(fā)呼吸衰竭的病因AECOPD的原因：支氣管-肺5、機(jī)械通氣支持目的A、改善通氣和氧合，緩解呼吸肌疲勞；B、減少呼氣受限嚴(yán)重程度及其不利影響；C、通過建立人工氣道利于痰

7、液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。9Company Logo5、機(jī)械通氣支持目的9Company Logo入院重要措施 抗感染治療； 機(jī)械通氣 （NPPV？IPPV）； 糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂； 消化道出血的防治； 腎功能的保護(hù)； DIC的防治 10Company Logo入院10Company LogoNPPV與IPPV的選擇意識(shí)通氣與氧合痰液引流NPPV意識(shí)清楚咳痰尚可 呼吸肌疲勞 IPPV意識(shí)喪失痰液引流障礙 通氣功能嚴(yán)重障礙血?dú)夥治雠c血常規(guī)X線片11Company LogoNPPV與IPPV的選擇意識(shí)通氣與氧合痰液引流NPPVIPP 二、NPPV技術(shù)支持適應(yīng)癥禁忌癥

8、呼吸機(jī)及配件的選擇操作環(huán)境NPPV您需要考慮的問題12Company Logo 二、NPPV技術(shù)支持適應(yīng)癥禁忌癥呼吸機(jī)及配件的選擇操作環(huán)境1、適應(yīng)癥NPPV應(yīng)用于AECOPD基本條件 項(xiàng)目表現(xiàn) 合作能力神志基本清楚，依從好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持13Company Logo1、適應(yīng)癥NPPV應(yīng)用于AECOPD基本條件 PH值推薦應(yīng)用NPPV 宜早期應(yīng)用NPPV 在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV pH7.35，PaCO245mmHg 7.25pH7.35 明顯呼吸困難 pH7.25 14Co

9、mpany LogoPH值推薦應(yīng)用NPPV 宜早期應(yīng)用NPPV 在嚴(yán)密觀察的前提2、禁忌癥禁忌證及相對(duì)禁忌證：氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者 誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙心跳或呼吸停止面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻等15Company Logo2、禁忌癥禁忌證及相對(duì)禁忌證：氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差3、NPPV呼吸機(jī)及配件選擇普通病房？重癥病房？平臺(tái)閥、側(cè)孔、靜音閥鼻罩、口鼻罩多功能呼吸機(jī)及專用無創(chuàng)呼吸機(jī)操作環(huán)境呼氣裝置面罩呼吸機(jī)16Company Logo3、NPPV呼吸機(jī)及配件選擇普通病房？重癥病房

10、？平臺(tái)閥、側(cè)孔4、操作技術(shù)主動(dòng)配合扯除面罩的方法如何咳痰、飲食舒適密閉選擇合適的面罩固定、低氣道壓力4CMH20狀態(tài)下連接個(gè)性化治療PSV、CPAP、PAV保證觸發(fā)靈敏性、滿意的通氣水平綜合臨床監(jiān)測(cè)?？票O(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查患者教育呼吸機(jī)與患者的連接模式參數(shù)監(jiān)測(cè)與撤機(jī)17Company Logo4、操作技術(shù)主動(dòng)配合扯除面罩的方法如何咳痰、飲食舒適密閉選擇NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容扯除面罩的方法一般生命體征 狀態(tài)、神志等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等 通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱?/p>

11、氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等監(jiān)測(cè)內(nèi)容 項(xiàng)目 18Company LogoNPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容扯除面罩的方法一般生命體5、主要常見不良反應(yīng)及防治方法胃腸脹氣吸入氣壓25CmH2O，放置胃管引流，間斷上機(jī)。皮膚損傷選擇合適的面罩，調(diào)整固定帶的張力，間歇松開面罩。排痰障礙保證足夠液體量，主動(dòng)加溫濕化，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽，胸部物理治療。19Company Logo5、主要常見不良反應(yīng)及防治方法胃腸吸入氣壓25CmH2O，6、NPPV的結(jié)局好轉(zhuǎn)：在應(yīng)用NPPV1-2

12、小時(shí)后患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸狀態(tài)、心率以及精神狀態(tài)均有改善 ，考慮撤機(jī)。失?。翰∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；患者嚴(yán)重不耐受；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；意識(shí)狀態(tài)惡化。20Company Logo6、NPPV的結(jié)局好轉(zhuǎn)：在應(yīng)用NPPV1-2小時(shí)后患者的血?dú)釴PPV-IPPV的時(shí)機(jī)血?dú)夥治鯳HEN?21Company LogoNPPV-IPPV的時(shí)機(jī)血?dú)夥治鯳HEN?21Company三、IPPV1、適應(yīng)癥危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg) PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7

13、.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者22Company Logo三、IPPV1、適應(yīng)癥危及生命的低氧血癥（PaO2小于50m2、人工氣道的建立操作簡(jiǎn)單、便于痰液引流，鼻竇炎發(fā)生機(jī)率低。耐受好、保留飲食功能，但操作要求高、鼻竇炎發(fā)生率高。用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管切開23Company Logo2、人工氣道的建立操作簡(jiǎn)單、便于痰液引流，鼻竇炎發(fā)生機(jī)率低。3、

14、通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)模式：SIMV+PSV、A/C、PAV、ASV參數(shù)：原則促進(jìn)呼氣，降低吸氣觸發(fā)功耗項(xiàng)目設(shè)定值范圍VT6-8ml/Kgf10-15bpmflow40-60L/minI:E1:2PEEPPEEP e 0.8*PEEP iFiO20.524Company Logo3、通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)模式：SIMV+PSV、A/C、呼吸機(jī)波形觸發(fā)：做功的大小，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度。 流速觸發(fā)：1-3L/min（通常選用） 壓力觸發(fā)：eg.病人的PEEPi是8cmH2O,設(shè)定的PEEP為5cmH20,觸發(fā)靈敏度設(shè)置為-1cmH2O,那么病人吸氣努力要做多少cmH2O的功？25Company L

15、ogo呼吸機(jī)波形觸發(fā)：做功的大小，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度。25Compan呼氣時(shí)間設(shè)定26Company Logo呼氣時(shí)間設(shè)定26Company Logo4、監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè) 1）氣道壓：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓（35-40cmH2O） 平臺(tái)壓（30cmH2O） 2）PEEP i ：為0 3）氣道阻力（Raw）：判斷患者對(duì)治療的反應(yīng) ，如用于對(duì)支氣管 擴(kuò)張劑療效的判斷 氣體交換的監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測(cè) 27Company Logo4、監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)27Company Logo5、常見并發(fā)癥氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸VAP： COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 VAP

16、預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī) 28Company Logo5、常見并發(fā)癥氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸V6、IPPV的撤離考慮撤機(jī)的條件：引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制神志清楚自主呼吸恢復(fù)通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小 29Company Logo6、IPPV的撤離考慮撤機(jī)的條件：29Company Log撤機(jī)的方法SBTPSVSIMV+PSV6、IP

17、PV的撤離30Company Logo撤機(jī)的方法SBTPSVSIMV+PSV6、IPPV的撤離30重要課題撤機(jī)困難 積極創(chuàng)造撤機(jī)條件：增強(qiáng)呼吸泵的功能保持適宜的中樞驅(qū)動(dòng)力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡減少呼吸肌負(fù)荷降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于有心功能不全的患者在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管、利尿等藥物改善患者的心功能；加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對(duì)撤機(jī)的信心。31Company Logo重要課題撤機(jī)困難31Company Logo7、拔管咳嗽反射正常，方可考慮拔管拔管后 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志和氧合狀態(tài) 鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，禁

18、食2小時(shí)以上，以防止誤吸的發(fā)生。 若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)庵笜?biāo)的嚴(yán)重惡化等情況需及時(shí)重新氣管插管。32Company Logo7、拔管咳嗽反射正常，方可考慮拔管32Company Log四、NPPV在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用 35%67% 行IPPV的AECOPD患者需要逐步撤機(jī)（weaning)，導(dǎo)致了IPPV的時(shí)間延長(zhǎng)。Crit Care Med 2005;33,2184-2193.N Engl J Med, 2001, 344:481-487. JAMA, 2000, 283:235-241人工氣道相關(guān)肺炎（Artificial Airway-associated

19、pneumonia)VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）高210倍 33Company Logo四、NPPV在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用 35%67以有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的結(jié)合方式解決問題？能否早期拔除氣管導(dǎo)管而以無創(chuàng)通氣支持呼吸？既進(jìn)行通氣支持又避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Positive pressure ventilationInvasive MVNoninvasive MV氣道保護(hù)能力較好自主呼吸能力好轉(zhuǎn)34Company Logo以有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的結(jié)合方式解決問題？能否早期拔除氣管導(dǎo)管而以有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣應(yīng)用的時(shí)機(jī)和指針： 1、導(dǎo)致氣管插管通氣的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)穩(wěn)定 2、全身的一半狀態(tài)好轉(zhuǎn) 3、神志清楚（GCS12分） 4、肺部感染得到有效控制（PICwindow） 5 、痰液不多和氣道清除能力較好 35Company Logo有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣應(yīng)用的時(shí)機(jī)和指針：35Company Lo肺部感染控制窗（PIC Window)”肺部感染控制窗（PIC Window)Pulmonary Infection Control window出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)：痰液引流已得到解決 但仍存在呼吸肌疲勞 存在發(fā)生V