臨床麻醉病案討論培訓(xùn)課件

1、臨床麻醉病案討論臨床麻醉病案討論患者女性，56歲主訴：大便帶血1周。簡要病史：患者因“大便帶血1周”入院，病理活檢為“直腸癌”，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護。術(shù)后第5天3pm，出現(xiàn)下腹部疼痛，呼吸急促，四肢冰冷，查體：血壓測不出，全服膨隆，壓痛、反跳痛明顯，查血常規(guī)“WBC：22.310e9/L，NE 89%,Hb78g/L，PLT 8210e9/L”，血氣分析“PH9.33，PO2：4.5kpa，PCO2：3.7kpa（靜脈血），BE-9.5mmol/L”，生化、凝血基本正常，診斷“感染性休克”，給予中心靜脈穿刺置管，快速輸注復(fù)方氯化鈉，并泵入去甲腎上腺素，靜滴碳酸氫鈉糾酸，經(jīng)上

2、述搶救后于8:30pm，行急診剖腹探查。病史簡介臨床麻醉病案討論2患者女性，56歲病史簡介臨床麻醉病案討論2入手術(shù)室時：T 38.1 ，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢濕冷，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率169次/min，律齊，無雜音，腹部壓痛、反跳痛明顯，雙下肢不腫。臨床麻醉病案討論3入手術(shù)室時：T 38.1 ，P169次/min，R47次/如何選擇麻醉誘導(dǎo)方案？問題：臨床麻醉病案討論4如何選擇麻醉誘導(dǎo)方案？問題：臨床麻醉病案討論4麻醉誘導(dǎo)方案選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)： 依次靜脈給

3、予力月西1mg、舒芬太尼10mg、順式阿曲庫胺7mg、依托咪酯4mg，IV。臨床麻醉病案討論5麻醉誘導(dǎo)方案選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。臨床麻醉病案討論5術(shù)中麻醉監(jiān)測ECG、HR、心律NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVVSPO2CVP，聯(lián)合APCO，監(jiān)測SVRIT（體溫）、尿量PETCO2、VT、RR血氣、電解質(zhì)、乳酸臨床麻醉病案討論6術(shù)中麻醉監(jiān)測ECG、HR、心律臨床麻醉病案討論6剖腹探查：（1）空腸梗阻，炎癥反應(yīng)明顯，部分壞死（2）腸腔積氣、積液明顯（3）可見較多滲出物行空腸部分切除腹腔沖洗術(shù)后病檢：空腸腸壁出血性壞死，伴炎細胞浸潤、部分區(qū)域伴膿腫形成診斷：1.直腸癌術(shù)后 2.

4、小腸梗阻伴壞死 3. 感染性休克臨床麻醉病案討論7剖腹探查：行空腸部分切除術(shù)后病檢：診斷：1.直腸癌術(shù)后臨床麻該患者病理生理特點1.腸梗阻2.腹腔感染1.不能進食、大量嘔吐：體液丟失2.腸腔炎癥、壞死、滲出：腸液外滲，堿性離子丟失，酸性產(chǎn)物增多3.細菌繁殖、內(nèi)毒素血癥：血管擴張、有效循環(huán)減少，血壓下降臨床麻醉病案討論8該患者病理生理特點1.腸梗阻2.腹腔感染1.不能進食、大量嘔問題 1.術(shù)中麻醉如何維持？ 2.血管活性藥物如何使用？3. 循環(huán)、呼吸的管理？臨床麻醉病案討論9問題 1.術(shù)中麻醉如何維持？臨床麻術(shù)中用藥麻醉維持 術(shù)中給予丙泊酚1-1.5mg/kgh持續(xù)輸注；瑞芬太尼 0.1-0.2

5、ug/kgmin，間斷給予七氟烷0.6-1.0%靜吸復(fù)合麻醉。其他藥物 (1)去甲腎上腺素，泵入：0.48ug/kgmin； (2)腎上腺素：0.08ug/kgmin； (3)氫化可的松：300mg ivgtt； (4)血鉀3.2mmol/L，給予：10%KCL10ml+門冬氨酸鉀鎂10ml； (5)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管補液：膠體、晶體； (6)經(jīng)外周靜脈補充血漿。 臨床麻醉病案討論10術(shù)中用藥麻醉維持臨床麻醉病案討論10術(shù)中液體管理術(shù)中補液總量4300ml，其中 輸血、血漿：1200ml 補液：3100ml術(shù)中總出量：700ml 失血：100ml 尿量：600ml臨床麻醉病案討論11術(shù)中液體管理術(shù)

6、中補液總量4300ml，其中臨床麻醉病案討論1術(shù)中管理循環(huán)管理 經(jīng)過使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素，維持血壓105/56mmHg，HR109次/min。呼吸管理 呼吸機參數(shù)：容量控制，F(xiàn)iO2 100%,PEEP: 5cmH2O, 頻率15次/min，VT：450ml臨床麻醉病案討論12術(shù)中管理循環(huán)管理臨床麻醉病案討論12術(shù)中血氣臨床麻醉病案討論13術(shù)中血氣臨床麻醉病案討論13術(shù)后治療術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療 抗感染治療：碳青霉烯類。 補液。 支持：白蛋白、血漿、紅懸。 血管活性藥物：去甲、硝甘。經(jīng)在ICU治療共8天，生命體征穩(wěn)定，雙肺未聞及干濕性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部無壓

7、痛和反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查： WBC：5.810e9/L，NE-R 75%，Hb116 g/L，PLT：89 10e9/L，血氣分析正常。轉(zhuǎn)回病房，目前一般情況良好臨床麻醉病案討論14術(shù)后治療術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療經(jīng)在ICU治療共8天，生命體征重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327臨床麻醉病案討論15重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008Crit Care M臨床麻醉病案討論培訓(xùn)課件證據(jù)等級和推薦強度證據(jù)等級 A 隨機對照研究 B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究 C 非隨機對照研究 D 個案報告或?qū)＜乙庖娡扑]強

8、度1 強 （recommend）2 弱 （suggest）臨床麻醉病案討論17證據(jù)等級和推薦強度證據(jù)等級推薦強度臨床麻醉病案討論17主要內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療臨床麻醉病案討論18主要內(nèi)容液體復(fù)蘇血制品的使用臨床麻醉病案討論18液體復(fù)蘇（1）初始液體復(fù)蘇盡早進行前6小時的液體復(fù)蘇目標 （ 1 ， C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和

9、度 70%或65%若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應(yīng)輸紅細胞懸液使Hct30%。 ( 2， C ) 臨床麻醉病案討論19液體復(fù)蘇（1）初始液體復(fù)蘇盡早進行臨床麻醉病案討論19膠體和晶體補液治療同樣有效 ，無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液（1 D）液體復(fù)蘇（2）臨床麻醉病案討論20膠體和晶體補液治療同樣有效 ，無優(yōu)劣之分（1 B）液體復(fù)蘇（血管收縮藥 動脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （

10、1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1 D）臨床麻醉病案討論21血管收縮藥 動脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C）臨床麻醉正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）臨床麻醉病案討論22正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C）臨床麻醉病皮質(zhì)類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2 C）。氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2 B）。當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類

11、固醇 （2 D）。皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過氫化考的松 300mg/d （1 A）。膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）。臨床麻醉病案討論23皮質(zhì)類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥血制品的使用成年患者Hb70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小

12、板5-30109/L，且出血風(fēng)險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L臨床麻醉病案討論24血制品的使用成年患者Hb70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）機械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS臨床麻醉病案討論25小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 機械通氣膿毒癥導(dǎo)致的AL床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（

13、2 B） 輕中度型呼衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進行自主呼吸試驗（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1 C）臨床麻醉病案討論26床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（1 B） 臨床血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl ，即8.4mmol/L（2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C） 臨床麻醉病案討論27血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒