主動(dòng)脈夾層課件-2

1、 AD Aortic Dissection 病例討論 AD Aortic Dissection病例某某，男性，46歲左側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴胸部疼痛2.5h。既往體健，否認(rèn)心臟病、高血壓病史查體：BP 144/61mmHg, R 23次/分 P 68次/分，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，反射靈敏，雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹部軟，無壓痛，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征（），右側(cè)巴氏征（）。病例某某，男性，46歲主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2診斷？ 1.腦干出血？ 2

2、.急性心肌梗死？ 3.肺栓塞？治療？ 診斷？2小時(shí)后2小時(shí)后主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層課件_2診斷？ 1.大面積腦梗死？ 2.急性心肌梗死？治療？診斷？主動(dòng)脈瓣可見膜狀結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈瓣可見膜狀結(jié)構(gòu)腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層課件_2主動(dòng)脈夾層Aortic Dissection AD主動(dòng)脈夾層Aortic Dissection AD主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)正常的人體動(dòng)脈血管由內(nèi)膜、中膜和外膜3層結(jié)構(gòu)組成。而動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。解剖結(jié)構(gòu)正常的人體動(dòng)脈血管由內(nèi)膜、中膜

3、和外膜3層結(jié)構(gòu)組成。而動(dòng)脈夾層正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過 40mm，且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的 多種因素都可以影響主動(dòng)脈直徑 一般來說，男性每 10 年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張 0.9mm，女性為 0.7mm。這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高，機(jī)制或與膠原 / 彈性纖維比例有關(guān)正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過 40mm，且隨著下行逐漸變小。發(fā)病原因常見的因素包括： 馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等。最為常見的原因是高血壓,另外一個(gè)高發(fā)因素是妊娠。發(fā)病原因常見的因素包括：發(fā)病機(jī)理假腔的擴(kuò)大和壓力的增加，真腔血管的血流量降低，供血區(qū)

4、域的臟器缺血。主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果發(fā)病機(jī)理假腔的擴(kuò)大和壓力的增加，主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流疾病癥狀、體征1、 90%病人首發(fā)癥狀為突發(fā)的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓；臨床表現(xiàn)疾病癥狀、體征1、 90%病人首發(fā)癥狀為突發(fā)的、持續(xù)性、進(jìn)行分型分型主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。休克多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。 臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹臨床

5、表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 最大危害是死亡。不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。以往的文獻(xiàn)報(bào)告，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率在60-70%之間。疾病危害 最大危害是死亡。不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查咳嗽、咯血及呼吸困難等癥狀，心電圖SQ T ，V1V4 T波倒置，血?dú)狻二聚體等檢查。鑒別診斷肺栓塞Pulmonary Embolism 咳嗽、咯血及呼吸困難等癥狀，心電圖SQ T ，V心肌梗塞Myocardial Infarction 胸痛開始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，用止痛藥可收效，伴心電圖及心肌酶特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，不引

6、起兩側(cè)脈搏不等。 心肌梗塞Myocardial Infarction 急腹癥Acute Abdomen 主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈及其大分支時(shí)，可引起各種急腹癥樣臨床表現(xiàn)，易誤診為腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性胰腺炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔及腸梗阻等。急腹癥Acute Abdomen 主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 影響學(xué)檢查縱膈影增寬，或主動(dòng)脈影增寬胸片 影響學(xué)檢查胸片 主動(dòng)脈CTA 目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像。 主動(dòng)脈CTA 目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，

7、其主動(dòng)脈MRA 對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與CTA接近，核磁所使用的增強(qiáng)劑無腎毒性；其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長，不適用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者，而且也不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人。主動(dòng)脈MRA 對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的診斷敏感性數(shù)字減影血管造影 DSA 盡管主動(dòng)脈血管造影仍然保留著診斷主動(dòng)脈夾層“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的地位，但已基本上為CTA替代和因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查且需使用含碘造影劑，目前多只在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用而不作為術(shù)前診斷手段。 Digital Subtraction Angiography數(shù)字減影血管造影 DSA Digital Subtract超 聲 檢 查 經(jīng)胸超聲其敏感性 特異性均不 如經(jīng)

8、食管超聲，但經(jīng)食道超聲可能引起惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、高血壓等，反而可能加重病情，因此往往需要在麻醉下進(jìn)行。血管腔內(nèi)超聲是近年發(fā)展起來的診斷項(xiàng)目，可清楚顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，診斷真確性無疑高于傳統(tǒng)超聲，但因其為血管內(nèi)操作，主要應(yīng)用于微創(chuàng)介入治療時(shí)對(duì)夾層破口和殘留內(nèi)漏的判斷上。 超 聲 檢 查治 療 目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100120mmHg，心率6075次/min。治 療 目的是減低心肌收縮力、緊急治療止痛：所有夾層患者，藥物治療建議止痛和血壓控制（I C）用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。補(bǔ)充血容量：出血入心包、胸腔或主動(dòng)脈破裂者輸血。降壓

9、：藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010 ACCF/AHA 指南，收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120 mmHg，到底需在多長時(shí)間內(nèi)達(dá)到此目標(biāo)仍然沒有描述。普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴2550g/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。）血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征。 緊急治療止痛：所有夾層患者，藥物治療建議止痛和血壓控制（手術(shù)治療 Stanford A 型需要外科手術(shù)治療。 Debakey I型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。Debakey II型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。 如果合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈受累，同時(shí)需做

10、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和Bentalls手術(shù)。 手術(shù)治療介入治療 Stanford B 型的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療。 介入治療 Stanford B 型的首選經(jīng)皮覆膜支架置主動(dòng)脈疾病診療指南解讀2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases主動(dòng)脈疾病診療指南解讀2014 ESC Guideline主動(dòng)脈夾層屬于急性主動(dòng)脈綜合征范疇，急性主動(dòng)脈綜合征系指累及主動(dòng)脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病，還包括主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）、醫(yī)源性或創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層以及主動(dòng)脈瘤破裂

11、。急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈夾層屬于急性主動(dòng)脈綜合征范疇，急性主動(dòng)脈綜合征系指累及（1）對(duì)于所有疑似急性主動(dòng)脈綜合征患者，推薦根據(jù)患者病史、癥狀及臨床檢查評(píng)估其疾病驗(yàn)前概率（，B）；（2）對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征的患者，推薦根據(jù)其疾病驗(yàn)前概率，解讀其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（a，C）；如何診斷主動(dòng)脈夾層？（1）對(duì)于所有疑似急性主動(dòng)脈綜合征患者，推薦根據(jù)患者病史、癥（3）在臨床低度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（ a，B）。（4）在臨床中度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體陽性則應(yīng)該考慮行進(jìn)一步檢查（ a， B）；（3）在臨床低度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體陰性可以認(rèn)（5）在臨床

12、高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查（，C）；D- 二聚體增加提示患主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加。（6）推薦使用TTE 作為急性主動(dòng)脈綜合征影像學(xué)檢查的首選方法（，C）；（5）在臨床高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體檢查無額外（7）對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征且病情不穩(wěn)定的患者，推薦使用TOE 及CT 診斷（，C）；（8）對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征且病情穩(wěn)定的患者，推薦CT、MRI（，C）及TOE（a，C）檢查；（7）對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征且病情不穩(wěn)定的患者，推薦使用T（9）對(duì)于檢查結(jié)果陰性但依然疑似急性主動(dòng)脈綜合征的患者，推薦使用CT 或MRI 再次檢查（，C）；（10

13、）若患者急性主動(dòng)脈綜合征驗(yàn)前概率較低，可考慮胸片檢查（b，C）；（9）對(duì)于檢查結(jié)果陰性但依然疑似急性主動(dòng)脈綜合征的患者，推薦（11）對(duì)于已接受藥物治療的非復(fù)雜型B 型主動(dòng)脈夾層，推薦治療后早期再行CT 或MRI 檢查（，C）。（11）對(duì)于已接受藥物治療的非復(fù)雜型B 型主動(dòng)脈夾層，推薦治主動(dòng)脈夾層課件_2臨床決策：成人疑似急性非創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈夾層的評(píng)估和管理（2015）Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients With Suspected Acute Nontraumat

14、ic Thoracic Aortic Dissection（2015）臨床決策：成人疑似急性非創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈夾層的評(píng)估和管理（20Level C recommendations. In an attempt to identify patients at very low risk for acute nontraumatic thoracic aortic dissection, do not use existing clinical decision rules alone. The decision to pursue further workup for acute nontraum

15、atic aortic dissection should be at the discretion of the treating physician.1. In adult patients with suspected acute nontraumatic thoracic aortic dissection, are there clinical decision rules that identify a group of patients at very low risk for the diagnosis of thoracic aortic dissection?Level C

16、 recommendations. 1. InLevel C recommendations.In adult patients with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection, do not rely on D-dimer alone to exclude the diagnosis of aortic dissection.2.In adult patients with suspected acute nontraumatic thoracic aortic dissection, is a negative serum D-

17、dimer sufficient to identify a group of patients at very low risk for the diagnosis of thoracic aortic dissection?Level C recommendations.2.In aLevel B recommendations. In adult patients with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection, emergency physicians may use CTA to exclude thoracic aort

18、ic dissection because it has accuracy similar to that of TEE and MRA.3.In adult patients with suspected acute nontraumatic thoracic aortic dissection, is the diagnostic accuracy of CTA at least equivalent to TEE or MRA to exclude the diagnosis of thoracic aortic dissection?Level B recommendations.3.

19、In aLevel B recommendations. In adult patients with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection, do not rely on an abnormal bedside TTE result to definitively establish the diagnosis of thoracic aortic dissection.Level C recommendations. In adult patients with suspected nontraumatic thoracic aortic dissection, immediate surgical consultation or transfer to a higher level of care should be considered if a TTE is suggestive of aortic dissection. (Consensus