SAPHO綜合征匯總培訓(xùn)課件

1、1986年Chamot等總結(jié)了85例病例后首次提出SAPHO（滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎）綜合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome)的概念。SAPHO綜合征是一種少見的累及皮膚和骨關(guān)節(jié)的慢性無菌性炎癥。主要表現(xiàn)為滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎。概述1SAPHO綜合征匯總10/2/20221986年Chamot等總結(jié)了85例病例后首次概述1SAPH多為青年或中年發(fā)病。男女比例接近，女性略多于男性患者。大部分病例為自限性，疾病平均持續(xù)約4-5年。本病國外報道較多，國內(nèi)報道少見。確切發(fā)病率不詳，約為

2、1/10000。流行病學(xué)2SAPHO綜合征匯總10/2/2022多為青年或中年發(fā)病。流行病學(xué)2SAPHO綜合征匯總10/2/SAPHO綜合征的皮膚病變發(fā)病率為20%-60%主要表現(xiàn)為銀屑病、重度痤瘡及化膿性汗腺炎。特征性的病變是掌跖膿皰病、爆發(fā)性痤瘡和膿皰性銀屑病等。臨床表現(xiàn)-皮膚病變3SAPHO綜合征匯總10/2/2022SAPHO綜合征的皮膚病變發(fā)病率為20%-60%臨床表現(xiàn)-皮銀屑病：膿皰性銀屑病及掌跖膿皰病痤瘡：聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡及毛囊閉塞三聯(lián)征?；撔院瓜傺住ＥR床表現(xiàn)4SAPHO綜合征匯總10/2/2022銀屑?。耗摪捫糟y屑病及掌跖膿皰病臨床表現(xiàn)4SAPHO綜合征匯臨床表現(xiàn)男性患

3、者中痤瘡發(fā)生率高，而女性患者以掌跖膿皰病較為常見。兒童的皮膚病較成年人少見。不到1/4的病例骨關(guān)節(jié)病變與皮膚病變同時發(fā)生，約60%的病例骨關(guān)節(jié)病變早于皮膚病變，時限一般2年，甚至相差20-38年。5SAPHO綜合征匯總10/2/2022臨床表現(xiàn)男性患者中痤瘡發(fā)生率高，而女性患者以掌跖膿皰病較為常6SAPHO綜合征匯總10/2/20226SAPHO綜合征匯總10/2/20227SAPHO綜合征匯總10/2/20227SAPHO綜合征匯總10/2/2022掌跖膿皰病8SAPHO綜合征匯總10/2/2022掌跖膿皰病8SAPHO綜合征匯總10/2/2022掌跖膿皰病9SAPHO綜合征匯總10/2/2

4、022掌跖膿皰病9SAPHO綜合征匯總10/2/202210SAPHO綜合征匯總10/2/202210SAPHO綜合征匯總10/2/202211SAPHO綜合征匯總10/2/202211SAPHO綜合征匯總10/2/202212SAPHO綜合征匯總10/2/202212SAPHO綜合征匯總10/2/202213SAPHO綜合征匯總10/2/202213SAPHO綜合征匯總10/2/2022臨床表現(xiàn)-骨關(guān)節(jié)病變90%的SAPHO綜合征患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病，多表現(xiàn)為肌肉和骨骼疼痛及活動受限，可累及中軸骨及外周骨，主要表現(xiàn)為滑膜炎、骨肥厚和骨炎。骨炎常累及骨皮質(zhì)、骨髓腔或者同時累及兩者，但是典型病變是累

5、及胸骨上端，鎖骨內(nèi)端及第一對肋軟骨的骨質(zhì)硬化和骨肥厚。14SAPHO綜合征匯總10/2/2022臨床表現(xiàn)-骨關(guān)節(jié)病變90%的SAPHO綜合征患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)成人受累骨主要是肋胸鎖骨，其次是脊柱、骨盆、長骨，骼骨和下頜骨少見。兒童最易累及長骨干髓端，其次是前上胸壁和脊柱。有的患者會出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，但與血清性脊椎關(guān)節(jié)病不同的是，患者常單側(cè)發(fā)病。15SAPHO綜合征匯總10/2/2022臨床表現(xiàn)成人受累骨主要是肋胸鎖骨，其次是脊柱、骨盆、長骨，骼16SAPHO綜合征匯總10/2/202216SAPHO綜合征匯總10/2/2022（1）慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(CRMO)該類型約占50%，好轉(zhuǎn)和

6、惡化交替而無緩解，病程在2.520年。特征性病變部位包括鎖骨、胸骨、層狀骨、盆骨、脊柱。尤以鎖骨的原發(fā)性慢性骨髓炎具其特征性，通常為單灶性損害。一半以上的患者表現(xiàn)為前胸壁(ACW)綜合征，即胸骨和周圍關(guān)節(jié)炎癥。骨盆病變可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙。中軸型CRMO為累及一個或多個椎體無菌性脊柱炎，其次是椎間盤炎。骨旁和椎骨周圍軟組織炎癥水腫可引起并發(fā)癥。脊柱炎可引起骨折。下頜骨也可能受累，表現(xiàn)為損毀性面容伴腫脹，可為單灶性。臨床亞型17SAPHO綜合征匯總10/2/2022（1）慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(CRMO)臨床亞型17SAPH（1）慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(CRMO)皮膚病變可表現(xiàn)為掌跖膿皰病

7、、痤瘡。前者在成年人較為多見，兒童、少年少見;后者絕大多數(shù)出現(xiàn)在青少年。臨床亞型18SAPHO綜合征匯總10/2/2022（1）慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(CRMO)臨床亞型18SAPH（2）膿皰性骨肥厚脊柱關(guān)節(jié)病(PPHS)該類型約占25%，多發(fā)生于成人人群，HLA-B27陽性率不高。以骨質(zhì)附近結(jié)締組織炎癥為特征。該病病程持久、慢性化，青春期后疾病可能明顯活動、進展，活動期可持續(xù)數(shù)十年，活動期過后可能自愈。可遺有畸形及功能障礙。鑒于存在中軸關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)受累，與血清陰件脊柱關(guān)節(jié)病有類似之處。但其病變特點仍在于胸骨、鎖骨、肋骨的改變及皮膚膿皰瘡。臨床亞型19SAPHO綜合征匯總10/2/2022（

8、2）膿皰性骨肥厚脊柱關(guān)節(jié)病(PPHS)臨床亞型19SAPH（2）膿皰性骨肥厚脊柱關(guān)節(jié)病(PPHS)骨關(guān)節(jié)病變主要累及胸骨、鎖骨、肋骨、脊柱、骶髂關(guān)節(jié)。皮膚膿皰病主要表現(xiàn)在掌跖部，可能與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)。胸肋鎖骨：局部疼痛、軟組織腫脹，鎖骨增大，肋鎖韌帶的骨化，漸出現(xiàn)鎖骨、胸骨各關(guān)節(jié)間隙變窄乃至骨性融合。上部肋軟骨明顯骨化，病變的范圍逐漸擴大。可壓迫周圍神經(jīng)、鎖骨下靜脈。脊柱及骶髂關(guān)節(jié)：主要表現(xiàn)為脊柱韌帶或脊柱旁韌帶骨化，椎體終板侵蝕、硬化，椎間隙變窄，椎體楔形變。骶髂關(guān)節(jié)多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，鄰近的髂骨有硬化，影響關(guān)節(jié)功能，造成疼痛、步態(tài)異常、步行困難等。皮膚病變以膿

9、皰瘡為主?？梢娋薮蟮乃挊悠p。內(nèi)充滿液體，以手掌、足底最具特征性，病變部位伴表皮脫落和脫屑。臨床亞型20SAPHO綜合征匯總10/2/2022（2）膿皰性骨肥厚脊柱關(guān)節(jié)病(PPHS)臨床亞型20SAPH（3）CRMO和PPHS不完全型約占SAPHO綜合征的20%，具有CRMO、PPHS的部分表現(xiàn)，但變現(xiàn)不如前二者典型，可能處于疾病的早期，或?qū)儆诩膊〉念D挫型。a）前胸壁綜合征(ACW)是CRMO的未分化型。b）胸肋鎖骨肥厚癥(SCCH)綜合征是PPHS的未分化型。c）痤瘡-脊柱關(guān)節(jié)炎。d）痤瘡-CRMO。臨床亞型21SAPHO綜合征匯總10/2/2022（3）CRMO和PPHS不完全型臨床亞型

10、21SAPHO綜合征（4）腸病變異型與慢性炎癥性腸病(Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎)同時存在，表現(xiàn)與炎癥腸病性脊柱關(guān)節(jié)病相似。臨床亞型22SAPHO綜合征匯總10/2/2022（4）腸病變異型臨床亞型22SAPHO綜合征匯總10/2/2發(fā)病機制遺傳學(xué)感染免疫學(xué)23SAPHO綜合征匯總10/2/2022發(fā)病機制遺傳學(xué)23SAPHO綜合征匯總10/2/2022遺傳學(xué)HLA-B27：既往研究提示SAPHO中HLA-B27陽性率略高，但因與SPA診斷標準重疊，因此也有些研究提示與HLA-B27無相關(guān)性。HLA-39/HLA-61有報道可能相關(guān)易感基因位于18號染色體（LPIN2及NOD2）： LPIN2

11、編碼脂質(zhì)2，參與調(diào)控多形核白細胞凋亡。 NOD2基因突變導(dǎo)致促炎性核轉(zhuǎn)錄因子-B對于細菌肽聚糖通路活性的異常免疫反應(yīng)。24SAPHO綜合征匯總10/2/2022遺傳學(xué)HLA-B27：既往研究提示SAPHO中HLA-B27從病變骨骼樣本及膿皰疹中可分離低致病性病原微生物，例如：金黃色葡萄球菌、副流感嗜血桿菌、蒼白螺旋體，特別是痤瘡丙酸桿菌，常被文獻提及，但陽性率不高。細菌培養(yǎng)陽性患者血清IgA升高亦支持感染存在。細菌培養(yǎng)陽性者抗生素治療有效。感染25SAPHO綜合征匯總10/2/2022從病變骨骼樣本及膿皰疹中可分離低致病性病原微生物，例如：金黃體液免疫反應(yīng)亢進或低下細胞免疫功能正?；蚩哼MIL-

12、8及IL-18水平升高尚未發(fā)現(xiàn)自身抗體包括RF,CCP及ANA痤瘡丙酸桿菌感染影響體內(nèi)促炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致單核細胞、角化細胞、皮脂腺細胞及樹突細胞分泌IL-1、IL-8、IL-18、TNF-增多。免疫學(xué)26SAPHO綜合征匯總10/2/2022體液免疫反應(yīng)亢進或低下免疫學(xué)26SAPHO綜合征匯總10/2實驗室檢查尚無具有診斷意義的實驗室檢查指標。ESR、CRP、補體C3C4正?；蛏?。堿性磷酸酶正?；蛏??？沙霈F(xiàn)血白細胞升高及貧血。免疫球蛋白正常或升高（IgA）。尚未找到特異性抗體。30%抗核抗體輕度升高，RF多陰性。4%-30%HLA-B27陽性（混入 SPA）。27SAPHO綜合征匯總10/2

13、/2022實驗室檢查尚無具有診斷意義的實驗室檢查指標。27SAPHO綜病理檢查顯示，在急性期，病變以中性粒細胞浸潤為主，骨和皮膚呈非特異性炎癥，隨著病情發(fā)展，病變表現(xiàn)為淋巴細胞為主的炎癥，而疾病中后期時，病變則表現(xiàn)出明顯的骨髓纖維化。病理28SAPHO綜合征匯總10/2/2022病理檢查顯示，在急性期，病變以中性病理28SAPHO綜合征匯29SAPHO綜合征匯總10/2/202229SAPHO綜合征匯總10/2/2022影像學(xué)表現(xiàn)SAHPO綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括溶骨性骨炎、骨質(zhì)增生、骨硬化。溶骨性骨炎通常表現(xiàn)為伴有纖維化的骨硬化。骨質(zhì)增生是本病的特征性變化，特點是慢性骨膜反應(yīng)和皮質(zhì)增厚，最

14、終導(dǎo)致骨性肥大。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎或相鄰骨的骨關(guān)節(jié)炎常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)侵蝕性改變。脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等部位可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙變狹窄。30SAPHO綜合征匯總10/2/2022影像學(xué)表現(xiàn)SAHPO綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括溶骨性骨炎、3X線片（頸胸腰DR正側(cè)位、骨盆DR）CT平掃（頸胸腰椎體CT、骶髂關(guān)節(jié)CT）3D-CT（胸鎖關(guān)節(jié)、下頜3D-CT）核磁共振（骶髂關(guān)節(jié)MRI）同位素骨掃描（骨ECT）18F-FDG PET/CT影像學(xué)檢查31SAPHO綜合征匯總10/2/2022X線片（頸胸腰DR正側(cè)位、骨盆DR）影像學(xué)檢查31SAPHO32SAPHO綜合征匯總10/2/202232SAPHO綜合征匯總10

15、/2/2022早期病變，X線片可僅表現(xiàn)為正?；蚶哝i韌帶骨化或其附著點處骨破壞及軟組織腫脹；疾病晚期，X線片可出現(xiàn)肋軟骨骨化，肋鎖骨骨肥厚等。CT及磁共振檢查對本病滑膜炎和骨炎的早期診斷優(yōu)于X線片檢查，有助于定位病灶及早期發(fā)現(xiàn)周圍軟組織病變，卻不能將SAPHO綜合征與骨髓炎及惡性腫瘤骨病變相鑒別。影像學(xué)檢查33SAPHO綜合征匯總10/2/2022早期病變，X線片可僅表現(xiàn)為正?；蚶哝i韌帶骨影像學(xué)檢查33SA34SAPHO綜合征匯總10/2/202234SAPHO綜合征匯總10/2/202235SAPHO綜合征匯總10/2/202235SAPHO綜合征匯總10/2/202236SAPHO綜合征匯總

16、10/2/202236SAPHO綜合征匯總10/2/202237SAPHO綜合征匯總10/2/202237SAPHO綜合征匯總10/2/202238SAPHO綜合征匯總10/2/202238SAPHO綜合征匯總10/2/202239SAPHO綜合征匯總10/2/202239SAPHO綜合征匯總10/2/2022同位素骨掃描對SAPHO綜合征診斷尤為重要，可以早期探測受累骨組織,“飛燕征”或“牛頭征”（同位素示蹤劑在胸肋鎖骨雙側(cè)較對稱區(qū)域放射性濃聚）可提示胸肋鎖骨骨代謝活躍，是本病影像學(xué)特征性改變。（敏感性高，特異性低）影像學(xué)檢查40SAPHO綜合征匯總10/2/2022同位素骨掃描對SAPHO

17、綜合征診斷尤為重要，可以早期探測受累41SAPHO綜合征匯總10/2/202241SAPHO綜合征匯總10/2/202242SAPHO綜合征匯總10/2/202242SAPHO綜合征匯總10/2/202243SAPHO綜合征匯總10/2/202243SAPHO綜合征匯總10/2/202244SAPHO綜合征匯總10/2/202244SAPHO綜合征匯總10/2/2022氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計算機斷層掃描（18F-FDG PET/CT）全身顯像同樣顯示胸肋鎖骨區(qū)域或骶骼關(guān)節(jié)部位放射性濃聚，提示病變區(qū)域葡萄糖代謝亦增高。影像學(xué)檢查45SAPHO綜合征匯總10/2/2022氟代脫氧葡萄糖正電子

18、發(fā)射型計算機影像學(xué)檢查45SAPHO綜合46SAPHO綜合征匯總10/2/202246SAPHO綜合征匯總10/2/2022骨顯像因其高靈敏度的特點，易于發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查，包括PET-CT檢查陰性的病灶。PET-CT有助于半定量分析炎癥反應(yīng)的程度。檢測ESR及CRP水平可對病灶進行動態(tài)監(jiān)測。因此認為，PET-CT聯(lián)合骨顯像可作為SAPHO綜合征的可靠、無創(chuàng)的診斷方法，并可監(jiān)測疾病的活度及早期療效評。PET-CT聯(lián)合骨顯像47SAPHO綜合征匯總10/2/2022骨顯像因其高靈敏度的特點，易于發(fā)現(xiàn)其他影PET-CT聯(lián)合骨顯診斷標準最常用：The criteria made by Kahn（Ta

19、ble 2） and the other by Benhamou(Table 4)最準確：The criteria made by Kahn （Table 2） and modified in 2003(Table 3)48SAPHO綜合征匯總10/2/2022診斷標準最常用：The criteria made by K49SAPHO綜合征匯總10/2/202249SAPHO綜合征匯總10/2/202250SAPHO綜合征匯總10/2/202250SAPHO綜合征匯總10/2/202251SAPHO綜合征匯總10/2/202251SAPHO綜合征匯總10/2/2022Osteomyelitis

20、LymphomaOsteosarcomaMetastatic cancerPsoriatic arthritisPagets diseaseTietzes syndromeSweets syndromeOnly in childrenDIRAMajeed syndromeEwings sarcomaHistiocytosis鑒別診斷52SAPHO綜合征匯總10/2/2022Osteomyelitis鑒別診斷52SAPHO綜合征匯總1治療癥狀多樣，病因不明，病例稀少。治療仍是挑戰(zhàn)，治療效果往往不佳，特別是皮膚病變。無RCT等高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。53SAPHO綜合征匯總10/2/2022治療癥狀多

21、樣，病因不明，病例稀少。53SAPHO綜合征匯總1藥物治療手術(shù)中醫(yī)中藥治療54SAPHO綜合征匯總10/2/2022藥物治療治療54SAPHO綜合征匯總10/2/2022藥物治療NSAIDs（一線治療推薦）抗感染治療（活檢組織培養(yǎng)陽性者有效：阿奇霉素、強力霉素、新諾明）秋水仙堿糖皮質(zhì)激素（局部注射或口服）二膦酸鹽（唑來膦酸注射液）DMARDs（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶：足量NSAIDs4周無效后加用）以上治療對皮膚病變無效（口服激素除外）55SAPHO綜合征匯總10/2/2022藥物治療NSAIDs（一線治療推薦）55SAPHO綜合征匯總皮膚病變治療：外用激素補骨脂素+A段紫外線光化學(xué)療法維甲素藥物治療56SAPHO綜合征匯總10/2/2022皮膚病變治療：藥物治療56SAPHO綜合征匯總10/2/20Biological TreatmentsAnti-TNF agentsAnti-IL-1 agentsAnti-IL-12/23 p40 antibodyAnti-IL-6 receptor antibody藥物治療57SAPHO綜合征匯總