慢性心力衰竭的臨床研究與進(jìn)展

1、慢性心力衰竭的臨床研究與進(jìn)展慢性心力衰竭(hf)是各種心血管疾病的晚期表現(xiàn)之一，生存質(zhì)量降低，預(yù)后不良。它的治療是持續(xù)性的綜合治療，需要病人在門診及家中進(jìn)展。不少病人由于未進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的治療，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至迅速惡化，被迫住院治療，嚴(yán)重的危及生命。因此，標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案對(duì)于穩(wěn)定病情，進(jìn)步生存質(zhì)量，延長壽命非常有益。1心力衰竭的病理生理改變各種心血管疾病在慢性演變過程中，其心臟都要經(jīng)歷由適應(yīng)到適應(yīng)不良的病理過程，心功能亦由代償轉(zhuǎn)為失代償，的適應(yīng)性機(jī)制主要包括動(dòng)用心臟儲(chǔ)藏，心臟擴(kuò)大和心肌肥厚三種機(jī)制。當(dāng)各種原因?qū)е滦募∝?fù)荷過度或心肌喪失時(shí)，循環(huán)功能的立即短暫調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)；而

2、長期調(diào)節(jié)那么依靠心肌機(jī)械負(fù)荷誘發(fā)的與神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心肌重構(gòu)與心室重塑。心室重塑是導(dǎo)致hf不斷進(jìn)展的病生理基矗有病癥心力衰竭階段還通過神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活使外周血管阻力增高，后負(fù)荷增加，收縮期室壁應(yīng)力增高；也使容量血管收縮，水鈉潴留，前負(fù)荷與舒張期室壁應(yīng)力因此增高，而心排血量進(jìn)一步下降，這樣形成的惡性循環(huán)使hf進(jìn)展性惡化。收縮性hf以心室射血分?jǐn)?shù)減低為特征；舒張性心功能不全心室射血分?jǐn)?shù)正常但心室充盈障礙，后者同樣引起肺淤血和心排血量降低。心室重構(gòu)包括心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化，心肌細(xì)胞的變化是細(xì)胞壞死和調(diào)整及適應(yīng)不良性肥厚，細(xì)胞外基質(zhì)的變化是膠原蛋白沉積和纖維化。如何抑制心室重構(gòu)過程是改善遠(yuǎn)期

3、預(yù)后和延長心衰自然病程，進(jìn)步遠(yuǎn)期存活率的根本手段。2慢性心力衰竭常用藥物大多數(shù)心力衰竭病人常規(guī)使用四類藥物：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑aei、受體阻滯劑、洋地黃。2.1利尿劑應(yīng)用于有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者。因它可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，所以應(yīng)和aei及受體阻滯劑合用利尿劑應(yīng)從小劑量開場，逐漸加量，使病人每日體重下降0.51.0kg為宜，使用中應(yīng)注意電解質(zhì)及腎功能，監(jiān)測血壓。一旦病情控制，即可以最小劑量維持，一般需無限期使用。2.2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用于所有慢性心力衰竭病人，除非有禁忌癥或不能耐受。使用應(yīng)從小劑量開場，每37天劑量加倍，直至病人能耐受的最大量后即可長期維持使用。

4、使用中應(yīng)注意血鉀及腎功能變化。同時(shí)應(yīng)告知病人療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使病癥未見改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性，副作用可能早期發(fā)生，但不阻礙長期應(yīng)用，需無限期終生應(yīng)用。2.3受體阻滯劑應(yīng)用于病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭病人，使用從極小劑量開場，每24周劑量加倍，直至最大耐受量或目的劑量后長期維持。使用中應(yīng)注意病人的血壓、心率變化。應(yīng)告知病人防止突然撤藥，以防引起病情加重。2.4地高辛應(yīng)用在有心力衰竭病癥的病人。目的在于改善心力衰竭病人的臨床病癥。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛的應(yīng)用是平安的，耐受性良好。不良反響主要見于大劑量應(yīng)用時(shí)。3慢性心力衰竭病人的其它治療慢性心力衰竭病人的其它治療主要包括對(duì)一些心血管

5、根本疾病的治療，如高血壓、冠心并糖尿并高脂血癥等。另對(duì)于房顫或既往有血栓栓塞史的病人，應(yīng)進(jìn)展抗凝及抗血小板治療。對(duì)于合并心律失常的病人，如不引起病癥的心律失常，可以不必治療。治療心律失常要先進(jìn)展病因治療，防止使用對(duì)心力衰竭有副作用的抗心律失常藥物。4慢性心力衰竭的安康教育慢性心力衰竭的治療是持續(xù)性的綜合性治療，為了使病人可以配合醫(yī)生堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化治療，有必要對(duì)病人及家屬進(jìn)展系統(tǒng)的安康教育。它主要包括3部分內(nèi)容。第一部分內(nèi)容是對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)。如什么是心力衰竭、心力衰竭的病癥是如何發(fā)生的、心力衰竭的病因是什么、如何認(rèn)識(shí)心力衰竭病癥、發(fā)生心力衰竭病癥后怎么辦等。第二部分是介紹常用治療方法。如心力衰竭治

6、療的主要方法、正確選擇藥物、常用的藥物、藥物的互相作用及副作用。特別應(yīng)當(dāng)告訴病人：藥物起效較慢，常常需要數(shù)周甚至數(shù)月才能逐漸起效并充分發(fā)揮作用。第三部分內(nèi)容幫助病人做好日常保劍如戒煙限酒、保持安康的心態(tài)、適量運(yùn)動(dòng)、稱體重、限鹽、預(yù)防感冒等。通過安康教育，使病人重視疾病并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5心力衰竭的研究新進(jìn)展5.1心室重塑近年來的研究說明，心室重塑是心衰發(fā)生、開展的根底，目前我國開展的研究說明心室重塑時(shí)心肌細(xì)胞異常。開展。撫慰劑對(duì)照的治療研究說明，加用卡托普利或輔酶q10的治療組較之常規(guī)治療的對(duì)照組，淋巴細(xì)胞膜磷脂損傷性改變明顯減少，生存率亦明顯進(jìn)步。說明結(jié)扎冠狀動(dòng)脈大鼠心衰模型：自發(fā)性高血

7、壓大鼠心衰后心肌細(xì)胞凋亡均增加，血管緊張素可誘導(dǎo)乳鼠心肌細(xì)胞凋亡。5.2神經(jīng)內(nèi)分泌的激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活對(duì)慢性心衰不利，在心室重塑中起不良的調(diào)控作用。說明：換瓣手術(shù)取材心肌的受體密度(ax)和ap均與左心室重量指數(shù)顯著負(fù)相關(guān)，nyha級(jí)患者較級(jí)患者更低，提示心肌ax能反映心室重塑和心功能受損程度。外周血淋巴細(xì)胞的ax變化與心肌細(xì)胞相似，二者親密正相關(guān)，從而證實(shí)血淋巴細(xì)胞的ax可作為心肌ax的替代指標(biāo)。對(duì)高血壓糖尿病大鼠模型的觀察發(fā)現(xiàn)，心衰早期6個(gè)月時(shí)心肌受體數(shù)目增加40左右；12個(gè)月時(shí)下降為初期的30以上。動(dòng)物外周血淋巴細(xì)胞受體與心肌呈正相關(guān)變化。此外部分心衰患者循環(huán)血中存在抗受體自身抗體，陽性率在30左右?？故荏w自身抗體的增多與病因無關(guān)，僅與心功能相關(guān)。對(duì)快速右室起搏犬心衰模型的研究說明，受體阻滯劑比索洛爾可減輕心衰犬心肌組織的病理變化。國內(nèi)多數(shù)報(bào)道心衰患者血淋巴細(xì)胞受體密度降低，血ne、e升高，美托洛爾和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ae)治療后可予改善。而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，心衰級(jí)患者，血淋巴細(xì)胞受體呈上行調(diào)節(jié)，級(jí)患者那么呈下行調(diào)節(jié)；前者的血兒茶酚胺無變化，后者那么顯著增高，且對(duì)異丙腎上腺素的敏感性顯著降低。認(rèn)為心衰患者室率失常的發(fā)生可能與受體系統(tǒng)相關(guān)，美托洛爾急性藥物試驗(yàn)提示對(duì)va有效且平安，與長程治療結(jié)果亦相關(guān)。說明，心肌組織a含量、ae活性顯著升高；心臟重量指