左側(cè)結(jié)核性胸膜炎

1、深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院入 院 記 錄 姓名：鐘裕明 科別：內(nèi)科 床號：03床 住院號：112318第3頁姓名：鐘裕明 出生地：廣東省五華縣性別：男性 職 業(yè)：普工年齡：21歲 入院日期：2013民族：漢族 記錄日期：201婚姻：未婚 病史陳述者：患者本人主訴：咳嗽、左胸痛伴漸進性活動后氣促1周。現(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，程度中等，伴左側(cè)胸痛，隱痛為主，咳嗽及吸氣時明顯，程度較輕；伴有盜汗、體重減輕（具體不詳），無明顯自覺發(fā)熱；伴有漸進性活動后氣促，但無咯血及夜間陣發(fā)性性呼吸困難等。病初自購“感冒藥”（具體不詳）口服，癥狀無好轉(zhuǎn)，今日我院就診，行X線片檢查提示“

2、左側(cè)胸腔積液”，為進一步診治收入院。起病來患者精神可，胃納、睡眠欠佳，大小便正常，無明顯性格行為異常，體重減輕5-6斤。既往史：平素健康。否認(rèn)有肺結(jié)核、乙肝等傳染病史，無高血壓、糖尿病、心臟病史，無手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：原籍地出生，未到過血吸蟲流行區(qū)，居住生活條件可。近2周無發(fā)熱病人及家禽密切接觸史。吸煙史約4年，約10支/日，無酗酒史。無接觸化學(xué)藥品及工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)史，否認(rèn)有吸毒、冶游史。婚育史：未婚未育。家族史：家庭成員健康，否認(rèn)家族中有遺傳病及精神病史。體 格 檢 查T：39 P：110次/分 R：24次/分 BP：105/發(fā)育正

3、常，營養(yǎng)中等。急性面容，自動體位。神志清楚，對答切題，體查合作。全身皮膚及粘膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點及瘀斑，未見蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，顏面無浮腫，雙眼瞼無下垂及閉合障礙，無眼突，無眼顫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻廓無畸形，無鼻翼扇動，鼻竇無壓痛。鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，口唇無發(fā)紺，未見口腔粘膜斑，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。伸舌居中，吞咽無嗆咳。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音，肝頸回流征（-）。胸廓對稱無畸形，呼吸運動增強，無三凹

4、征，左側(cè)語顫減弱，未觸及皮下捻發(fā)感，左側(cè)中、下肺野叩診實音，呼吸音消失，余肺野呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫及心包摩擦感，心界叩診無擴大，心率110次/分，律齊，心音中等，A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。無奇脈、水沖脈及交替脈，未見毛細(xì)血管搏動征，未聞及大動脈槍擊音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，murphy（-），麥?zhǔn)宵c無壓痛及反跳痛，腹叩診鼓音，肝、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。外生殖器及肛門未見

5、異常。脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動無受限，雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。輔 助 檢 查2013-08- 初步診斷： 1、左側(cè)胸腔積液： 結(jié)核性滲出性胸膜炎？2、左上肺炎？最后診斷： 主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 1、左側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎2、結(jié)核性滲出性心包炎3、左肺結(jié)核主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2013-深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院病 歷 續(xù) 頁 姓名：鐘裕明 科別：內(nèi)科 床號：03床 住院號：1123182013-09-05 18:00 首次病程記錄患者鐘裕明，男性，21歲，因“咳嗽、發(fā)熱1周伴左

6、胸痛2天”于17:05門診步入病房。一、病例特點：1、青年男性，急性病程。否認(rèn)有肺結(jié)核、乙肝病史。2、患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，程度中等，伴反復(fù)發(fā)熱，多在午后出現(xiàn)，起初在藥店測體溫37.8，體溫多能自行下降，夜間伴有盜汗，無胸痛、氣短及咯血等，未重視，未系統(tǒng)診治。癥狀無好轉(zhuǎn)趨勢，2天前開始伴左側(cè)胸痛，隱痛為主，咳嗽及吸氣時較劇烈，無明顯活動后氣促，無咯血及夜間陣發(fā)性呼吸困難等。昨日在外院就診，測體溫39.5，給予輸液治療（具體不詳），但今日癥狀仍無好轉(zhuǎn)，我院門診就診，行X線片檢查提示“左側(cè)胸腔積液3、體查：T38.0，P92次/分，R20次/分，BP129/75mmH

7、g。急性病容，自動體位。神清，精神尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺，咽充血，扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，無三凹征，左下肺野叩診濁音，呼吸音減弱，余肺野呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齊，未聞4、輔查：2013-09-05本院胸片：二、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：1、擬診診斷：1）左側(cè)胸腔積液：結(jié)核性滲出性胸膜炎？診斷依據(jù)：青年男性，咳嗽、發(fā)熱1周伴左胸痛2天；查體：38.0，左下肺野叩診濁音，呼吸音減弱，胸片：2）左上肺結(jié)核？診斷依據(jù)：青年男性，咳嗽、午后發(fā)熱、盜汗，胸片提示“左上肺滲出性病變”。2、鑒別診斷：1）惡性胸腔積液，患者無

8、毒物及放射性物品接觸史，無痰中帶血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸片未見明確占位病變，不支持。可查腫瘤標(biāo)志物及胸水脫落細(xì)胞檢查進一步排除。2）類肺炎性胸腔積液，多有寒戰(zhàn)，高熱，血象升高伴核左移，胸水呈膿性，一般細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。依據(jù)胸水檢查可鑒別。三、診療計劃：1、完善血、尿、糞便常規(guī)+OB、CRP、ESR、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血4項、D-二聚體、血ADA、結(jié)核菌抗體、乙肝標(biāo)志物、傳染3項、降鈣素原測定、痰結(jié)核菌涂片及心電圖、胸水B超定位等檢查。2、胸腔穿刺置管引流，完善胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌涂片、一般細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查等。3、抗感染、祛痰、對癥治療。4、加強營養(yǎng)、增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。5、張少勇副主任醫(yī)師已查看病人，同意上述診療，因目前暫缺PPD試劑，暫無法按結(jié)核性胸膜炎臨床路徑實施。主治以上醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2013-09-06 09:00 副主任醫(yī)師查房記錄今張少勇副主任醫(yī)師查房：患者胸痛有所改善，但仍有反復(fù)發(fā)熱最高體溫39.1，陣法性咳嗽，無痰，無咯血及呼吸困難等。胃納、睡眠尚可，大小便正常。查體：T37.9，BP110/62mmHg，精神尚可，雙肺呼吸音稍粗，無啰音。心率90次/分，律齊無雜音。腹平軟無壓痛，肝脾肋下未