消化性潰瘍的外科治療

1、消化性潰瘍的外科治療消化性潰瘍病曾經是胃手術的最常見適應癥，但現(xiàn)在很少需要手術治療。在過去的幾十年中，強效制酸劑的開發(fā)以及對幽門螺桿菌感染的治療可以消除大多數(shù)潰瘍復發(fā)的認識，基本上消除了對擇期手術的需求。然而，與消化性潰瘍病相關的并發(fā)癥繼續(xù)發(fā)生，包括出血，穿孔和胃出口梗阻。對手術治療的理解仍然很重要，因為手術是這些危及生命的并發(fā)癥和醫(yī)療管理難以治愈的疾病的緊急治療的主要手段。此外，仍有相當數(shù)量的患者在開發(fā)現(xiàn)有標準醫(yī)學療法之前接受手術，這些患者繼續(xù)存在與其原始手術相關的問題。胃潰瘍胃和十二指腸潰瘍之間的根本差異影響手術決策，即使兩者都是消化性潰瘍病變。最重要的是胃潰瘍可能具有惡性腫瘤，因此必須切

2、除潰瘍，或者至少進行大量活檢。此外，患有胃潰瘍的患者往往是年齡較大且虛弱的人群，增加了圍手術期發(fā)病率和死亡率的風險。胃潰瘍的擇期手術基于解剖位置和酸分泌潛能的分類系統(tǒng)（Johnson分類）為考慮選擇性手術治療胃潰瘍提供了有用的基礎：I型胃潰瘍：I型胃潰瘍是最常見的胃潰瘍類型。它們沿著胃底和胃竇粘膜交界處的小曲率發(fā)生，并發(fā)生在酸性分泌物的環(huán)境中。對于大多數(shù)I型胃潰瘍患者，建議采用BillrothI或BillrothII重建遠端胃切除術，因為這種方法可以消除潰瘍和患病的胃竇。它還治療隱匿性惡性腫瘤。復發(fā)性潰瘍發(fā)生率較低（0至5），通常可以獲得良好的癥狀緩解。II型胃潰瘍：II型胃潰瘍與十二指腸或幽

3、門溝中的瘢痕或潰瘍同時發(fā)生。它們往往是大而深的潰瘍，邊緣定義不明確。它們經常發(fā)生在年輕男性身上并且與酸分泌增加有關。對于II型胃潰瘍，優(yōu)選的方法是使用*切除術和迷走神經切斷術。III型胃潰瘍：III型潰瘍是預先的，但沒有精確的解剖學定義。它們在酸分泌增加的情況下發(fā)生，并且以類似于十二指腸潰瘍和II型胃潰瘍的方式接近。建議早期手術轉診患有耐藥性潰瘍或出現(xiàn)阻塞性癥狀的患者。IV型胃潰瘍：IV型胃潰瘍的特征在于其沿小曲率高的解剖位置，靠近胃食管連接處。胃竇粘膜可延伸至胃食管連接處1至2cm范圍內;因此，IV型潰瘍可代表I型胃潰瘍的子集。IV型潰瘍與胃酸分泌不足有關，并且早期出現(xiàn)吞咽困難和反流。大的潰

4、瘍直徑，周圍炎癥的程度以及與胃食管連接處的接近使得手術管理困難且具有潛在危險性。復發(fā)性胃潰瘍-對于經歷過多次失敗的難治性潰瘍病程序的患者，可以使用次全胃切除術或全胃切除術作為最終手術治療的最后一行。這樣的程序將除去含有潰瘍的胃部分，*胃竇中酸分泌的產生胃泌素的細胞，以及胃體內和胃底的產酸的壁細胞。但是，它應該只由具有這些程序專業(yè)知識的胃腸外科醫(yī)生進行。出血性胃潰瘍-對于出血性胃潰瘍患者，一般需要進行部分胃切除術并進行BillrothI或II重建，因為存在惡性腫瘤風險。對于有合并癥的患者，潰瘍切除聯(lián)合截斷迷走神經切斷術和幽門成形術是一種選擇。單獨潰瘍切除與多達20的患者再出血有關。穿孔性胃潰瘍：

5、由于穿孔性胃潰瘍的患者往往是老年人并且患有合并癥，因此無論治療如何，手術都與高總體死亡率相關。手術的選擇通常在手術期間進行。優(yōu)選的方法是部分胃切除術以包括潰瘍，因為存在胃惡性腫瘤的風險，除非患者因高齡，合并癥，術中不穩(wěn)定或嚴重的腹膜污染而處于不可接受的高風險。在大約15的病例中，單獨的貼片閉合與術后胃梗阻有關。當進行貼片閉合時，潰瘍的活檢是必要的，以排除惡性腫瘤。消化性潰瘍病并發(fā)癥的處理-出血是需要住院治療的消化性潰瘍病最常見的并發(fā)癥。幽門螺桿菌，非甾體類抗炎藥（NSAIDs），在并發(fā)癥中，穿孔的死亡率最高，其次是阻塞，然后是出血。消化性潰瘍出血：消化性潰瘍病引起的上消化道出血是消化性潰瘍病應

6、急處理的常見指征。大多數(shù)急性出血患者可通過液體復蘇和輸血，酸抑制治療和內鏡介入治療。對于那些未能通過這些努力的人，可能需要進行手術。對消化性潰瘍出血患者的手術具體適應癥進行了單獨診斷。對于治療難以治療的慢性部分性胃出口梗阻患者，以及最近“成功治療”后出現(xiàn)完全胃出口梗阻或胃出口梗阻再次入院的患者，應獲得手術咨詢。如果患者對保守的醫(yī)療管理和內鏡治療沒有反應，則表明手術。胃出口梗阻的手術治療不是緊急情況下采取的治療措施。由于大多數(shù)患者存在一定程度的營養(yǎng)不良并經常出現(xiàn)電解質紊亂（即繼發(fā)于嘔吐或鼻胃管抽吸的低鉀血癥，低氯性代謝性堿中毒），因此在進行手術前糾正任何紊亂并優(yōu)化患者的醫(yī)療狀況非常重要。未能識別

7、和糾正這些問題會增加圍手術期的發(fā)病率。嚴重癥狀，無法治療藥物治療（包括抗菌藥物），以及在維持治療期間或多個療程后復發(fā)可能表明需要進行手術。持續(xù)的癥狀或潰瘍可能表明不符合質子泵抑制劑和/或持續(xù)性幽門螺桿菌感染，持續(xù)吸煙或非甾體類抗炎藥使用。一般考慮因素消化性潰瘍病外科治療的基本目標是：治療或預防潰瘍并發(fā)癥減少酸分泌，使?jié)冇?，防止?jié)儚桶l(fā)，盡量減少與手術相關的術后后遺癥。沒有一種方法可以滿足所有這些目標，任何一種手術也不適用于所有臨床環(huán)境。在某些方面，消化性潰瘍疾病的外科手術管理代表了妥協(xié)，潰瘍病的發(fā)病率被手術的發(fā)病率所取代。因此，應該在每種情況下使用能夠充分管理患者問題的最不病態(tài)的程序。術前

8、評估：大多數(shù)患有難治性消化性潰瘍病或相關并發(fā)癥的患者通常在初始診斷期間進行某種類型的診斷成像研究。手術選擇：手術選擇范圍從僅治療潰瘍相關并發(fā)癥（即出血，穿孔或阻塞）的局部治療到明確的潰瘍手術。明確的潰瘍手術旨在減少酸分泌，從而減少潰瘍復發(fā)率。然而，這些手術增加了手術時間，并且可能與圍手術期發(fā)病率增加和長期不良生理后遺癥有關。潰瘍面管理：潰瘍面管理可包括結扎出血血管或在潰瘍床內放置和固定網(wǎng)膜以覆蓋缺損并促進愈合。迷走神經切斷術：迷走神經切斷術是橫切或移除迷走神經的一部分迷走神經或分支以減少胃酸分泌的過程。盡管不再經常進行明確的潰瘍手術，但截斷迷走神經切斷術或高選擇性迷走神經切斷術仍被認為是此類手

9、術不可或缺的一部分。如果進行截斷迷走神經切斷術，應加入某種形式的胃引流術以避免胃淤滯。胃引流程序分開或繞過幽門括約肌機制以促進胃排空。幽門成形術通常優(yōu)于胃空腸造口術，因為胃和十二指腸之間的正常解剖關系得以保留。胃切除術和重建：部分胃切除術（例如，胃切除術，胃大部切除術）切除含有潰瘍的胃部分，產生胃泌素的細胞*酸分泌，以及可變數(shù)量的產生酸的壁細胞，取決于其程度。切除術。*切除術不會切除任何壁細胞，而胃大部切除術會切除一些但不是所有的壁細胞。為了去除所有產生胃泌素的胃竇組織，必須切除至少35的遠端胃。由于竇組織延伸至胃食管連接處2cm以內，因此切除線應在較小的曲線上進行。十二指腸潰瘍的擇期手術：難以治療的十二指腸潰瘍疾病的選擇性手術是基于減少酸分泌的技術。對于十二指腸潰瘍病的選擇性治療，腹腔鏡后軀干截斷迷走神經切斷術和前漿膜肌切開術或腹腔鏡后軀干截形迷走神經切斷術和前部高選擇性迷走神經切斷術。通過這些程序，幽門功能得以保留，因此不需要具有膽汁反流固有風險的引流程序。十二指腸潰瘍出血：急診手術治療出血性潰瘍的首要任務是控制出血部位。如果內窺鏡檢查未能準確識別出血源，則應首先縱向打開近端十二指腸并檢查出血血管?？赡苄枰ㄟ^幽門（即幽門十二指腸切開術）延長切口以檢查十二指腸球和胃竇。手術治療的目標是減輕胃出口梗阻并提供