2010大檢查-2次匯總臨床方面總結(jié)

1、二、臨床方面檢查內(nèi)容：非手術(shù)科室：住院病志書寫是否規(guī)范；手術(shù)科室：術(shù)前及麻醉相書寫是否符合要求；成人徒手心肺復(fù)蘇操作是否規(guī)范病志書寫是否符合要求。（一一、二部、三部 個(gè)份在院病志，全符合要求 63 份，占 46%，不符合要份，占 54病志全部符合要求有 23 ，33%：消化、神三、神內(nèi) 、皮、內(nèi)二、臨床方面檢查內(nèi)容：非手術(shù)科室：住院病志書寫是否規(guī)范；手術(shù)科室：術(shù)前及麻醉相書寫是否符合要求；成人徒手心肺復(fù)蘇操作是否規(guī)范病志書寫是否符合要求。（一一、二部、三部 個(gè)份在院病志，全符合要求 63 份，占 46%，不符合要份，占 54病志全部符合要求有 23 ，33%：消化、神三、神內(nèi) 、皮、內(nèi)外1、普

2、外2、普外、骨、骨、干、三部特、三部呼、三部消、三部腎內(nèi)、三部血。存在問(wèn)題如下1非手術(shù)科室在院病志 80 份,符合要求 40 份占 （1）主訴：患者就診主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間:不整1 份病志：泌尿內(nèi) 306300，占1.25%（2）現(xiàn)病史：缺少病史六要素有 17 份，占 21%：血液 427432呼吸二 1 份、500569，腫瘤三 2 份、495057、459604，腫瘤二 2 496339、452647，腫瘤一 2 份、429476、457208，消化一、心內(nèi)一、481151，重癥醫(yī)學(xué)科 1 份、500134,特需一 447707,三部704406,三部腫瘤 715132、72878

3、9,三部皮膚 728462、728789（3）既往史：遺漏個(gè)人史、史史史有 10 份13%：神內(nèi)2份、501272、490641，血液、464909，重癥醫(yī)學(xué)科447707728488，*心內(nèi)一 481151三（4）體格檢查遺漏有56%：神內(nèi)2 份、501272240874，特需一、337022，三728430資料有 2份，占 3%：CCU13%：神內(nèi)2份、501272、490641，血液、464909，重癥醫(yī)學(xué)科447707728488，*心內(nèi)一 481151三（4）體格檢查遺漏有56%：神內(nèi)2 份、501272240874，特需一、337022，三728430資料有 2份，占 3%：CCU

4、、漏、誤重干二、282057（6）漏、誤初步、確定、修定、補(bǔ)充有 15 份占 19%：神內(nèi)一 2 份、468572、333012，神內(nèi)二、490641，腫瘤三 份、*495057、*459604，腫瘤二 2 份 496339、452647、腫瘤一 2 429476、457208，心內(nèi)三、49786，重癥醫(yī)學(xué)科、457914，特需一*447707，三部心內(nèi)科 2 份、728484、713057、三部神經(jīng)內(nèi)科 7284872手術(shù)科室住院病志 58份，符合要求有 22 份占 （1（必要的鑒別手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后主治醫(yī)師等補(bǔ)充有缺陷 5 份，占 耳鼻喉科、500539，介入、453795，心外

5、、 497480（ 2 治療組術(shù)前提出手術(shù)方案（含擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式預(yù)計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的意外和其并發(fā)癥及相應(yīng)預(yù)防措不完整有10 份，占 17%：眼科、501105，神外二 2 份、501201、501149，骨三490550，骨四、467003，口腔 2 份、501257、501256，婦科、心外、一、497480參者發(fā)言內(nèi)容即經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師、主治綜合意見有缺陷： 醫(yī)師或教授三個(gè)層面意見份24%：*神外2 份、50120150114501000，骨三骨四、500304，*心外、497469，普外二 2、497587,728552728708，三部胸外 728670、728364，三部

6、婦產(chǎn) 711746，三部眼728377，三部普外 704549手術(shù)來(lái)不及參者發(fā)言內(nèi)容即經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師、主治綜合意見有缺陷： 醫(yī)師或教授三個(gè)層面意見份24%：*神外2 份、50120150114501000，骨三骨四、500304，*心外、497469，普外二 2、497587,728552728708，三部胸外 728670、728364，三部婦產(chǎn) 711746，三部眼728377，三部普外 704549手術(shù)來(lái)不及書寫術(shù)前者，需醫(yī)師查房意見并在術(shù)中寫明術(shù)前情況、術(shù)前和手術(shù)指征有缺陷：份7%。產(chǎn)科、501156，三部神經(jīng)外 728144，三部普外 728356，三部科 728387（5）術(shù)前

7、格式：患者、住院號(hào)日期、參加者和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、者名不完整5份，占 9%：眼科、501137，*心外 2 份、497469、499730，三部喉 728713、728397（6）麻醉術(shù)前訪視未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，麻未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，麻醉26 份，占 45%：婦科 500984，心2 份、497469術(shù)后無(wú)訪視499730，胸外、499673，神外一、497004，普外12 份、497412497727，普22 份、497303，497368，普外二 普外21份497546、骨一、 2 份、497480二 2 份、497555、497888，三部普外 728356、*三份骨科 728387*三728708、*三部神經(jīng)外 728144、三部普外 704549、三部骨外 728387，三728708，三部神外 728144、三部耳鼻728397病志病志 10 份：合格病志 3 份，占 30%，不（二格病志三部骨外 728387，三728708，三部神外 728144、三部耳鼻728397病志病志 10 份：合格病志 3 份，占 30%，不（二格病志7 份占70%。不病志：神內(nèi) 1 份、神經(jīng)外二1 份、1 份、皮膚科1 份、1 份、耳鼻喉科1 份、眼科1 份存：無(wú)既往1份，骨科，體格檢查缺1份：骨科缺現(xiàn)病史 3 份：骨科、兒科、眼科，4 份：骨科、皮膚兒科、眼科，無(wú)醫(yī)師簽字