中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南-慢加急性肝衰竭

1、 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南慢加急性肝衰竭1 范圍本指南提出了慢加急性肝衰竭（急黃）的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)等的建議。本指南適用于18周歲以上人群慢加急性肝衰竭的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、感染科、肝病科、消化科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南慢加急性肝衰竭acute-on-chronic liver failure，ACLF慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)8。慢加急性肝衰竭中醫(yī)稱急黃（或瘟黃），病機(jī)上多屬于“正虛邪實”，其基本病機(jī)集中在“毒、熱、濕、虛、瘀”等幾方面，其病勢暴急兇險，面目

2、、皮膚、小便驟然發(fā)黃，伴有極度乏力、惡心、嘔吐等全身及消化道癥狀，部分患者可伴高熱、煩渴，甚則神昏、譫語或嗜睡，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)10。3 臨床診斷3.1西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制訂的肝衰竭診治指南8。臨床診斷：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清TBIL大于正常值上限10倍或每日上升17.1umol/L；出血傾向，PTA40（或INR1.5），并排除其他原因者；失代償性腹水；伴或不伴有肝性腦病。3.2中醫(yī)診斷參照中國科技術(shù)語中醫(yī)

3、內(nèi)科婦科兒科名詞（2011年）及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（田德祿主編，中國中醫(yī)藥出版社，2005年）中相關(guān)內(nèi)容制訂。3.2.1 病名診斷：急黃是指在“黃疸”、“脅痛”、“積聚”“臌脹”等病史基礎(chǔ)上，由于勞累、飲酒、重感外邪、疫毒復(fù)發(fā)等誘因起病，病情急驟，黃疸迅速加深，癥狀可見高熱煩渴，極度乏力，惡心、嘔吐，脅痛腹?jié)M，大便秘結(jié)，或見神昏譫語，或見吐血、衄血、便血、或肌膚出現(xiàn)瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)11。3.2.2 證候診斷12-27慢加急性肝衰竭證候均為本虛標(biāo)實，以標(biāo)實為主，本虛為次，實證中以毒、熱、濕、瘀為主，虛證以陽虛、氣虛、陰虛最為常見，臨床中虛實兼夾，很難完全分開，為便于臨床掌握及指導(dǎo)

4、治療，我們把臨床中最常見的實證二型和虛證二型在本指南中列出如下。3.2.2.1 毒熱瘀結(jié)證證候特征：主癥：發(fā)病急驟，身黃、目黃，顏色鮮明甚至其色如金；困倦乏力；嘔惡厭食或脘腹脹滿；舌質(zhì)紅，或紅絳，或紫暗，或有瘀斑、瘀點。次癥：口干口苦，或口渴但飲水不多；大便秘結(jié)；尿黃赤而短少；皮膚瘙癢，或抓后有出血點，或皮膚灼熱；或見壯熱、神昏譫語，或有出血表現(xiàn)（吐血、衄血、便血、肌膚瘀斑） = 6 * GB3 苔黃干燥或灰X，脈數(shù)有力（洪數(shù)、滑數(shù)、弦數(shù)等），舌少苔或苔薄白或薄黃，脈弦或弦澀。凡具備主癥項（其中主癥必備），或主癥項（其中主癥必備）加次癥項，即可診斷。3.2.2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證證候特征：主癥：

5、= 1 * GB3 身目黃染，小便短黃； = 2 * GB3 肢體困重，乏力明顯； = 3 * GB3 口苦泛惡，脘腹脹滿； = 4 * GB3 舌苔黃膩；次癥： = 1 * GB3 大便粘滯穢臭或先干后溏； = 2 * GB3 口干欲飲或飲而不多； = 3 * GB3 高熱或身熱不暢； = 4 * GB3 舌質(zhì)紅，脈弦滑或弦數(shù)。凡具備：主癥項（其中主癥必備），或主癥項（其中主癥必備）加次癥項，即可診斷。3.2.2.3 脾腎陽虛證證候特征：主癥： = 1 * GB3 身目黃染、色黃晦暗； = 2 * GB3 畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛； = 3 * GB3 神疲，納差； = 4 * GB3 舌質(zhì)

6、淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔膩或滑、舌苔白或稍黃，脈沉遲或弱。 次癥： = 1 * GB3 腹脹，惡心嘔吐； = 2 * GB3 食少便溏或飲冷則瀉； = 3 * GB3 頭身困重； = 4 * GB3 口干不欲飲 = 5 * GB3 下肢浮腫，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有脅下痞塊。凡具備：主癥項（其中主癥必備），或主癥項（其中主癥必備）加次癥項，即可診斷。3.2.2.4 肝腎陰虛證證候特征：主癥： = 1 * GB3 身目晦暗發(fā)黃或黃X如煙熏； = 2 * GB3 頭暈?zāi)繚?，腰膝酸軟?= 3 * GB3 口干，口渴； = 4 * GB3 舌紅少X，脈細(xì)數(shù)。次癥： = 1 * GB3 全身燥熱或五心煩

7、熱； = 2 * GB3 少寐多夢； = 3 * GB3 脅肋隱痛，遇勞加重； = 4 * GB3 腹壁X筋，朱砂掌及赤縷紅絲； = 5 * GB3 腹脹大如鼓，水腫； = 6 * GB3 形體消瘦。凡具備：主癥項（其中主癥必備），或主癥項（其中主癥必備）加次癥項，即可診斷。3.3鑒別診斷3.3.1與黃疸（普通陽黃、陰黃）鑒別兩者均可見目黃、身黃、小便黃癥狀；急黃為濕熱夾時邪疫毒，熱入營血，內(nèi)陷心包所致，起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，并現(xiàn)壯熱神昏，吐血衄血等危重證候，預(yù)后較差；黃疸之陽黃起病亦急，可見到黃疸迅速加深，黃色鮮明如橘子色，但陽黃消化道及全身癥狀較急黃輕，多不伴有神昏、吐血、衄血

8、等危重癥，辨證施治得當(dāng)，預(yù)后較好。黃疸之陰黃起病緩，病程長，由寒濕阻遏或肝脾血瘀所致，黃色晦黯如煙熏，脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白膩，脈濡緩或沉遲，病情進(jìn)展緩慢，可與急黃鑒別。3.3.2 與膽黃鑒別兩者均可見目黃、身黃、小便黃癥狀，且黃疸較重，急黃為濕熱夾時邪疫毒，熱入營血，內(nèi)陷心包所致，起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，并現(xiàn)壯熱神昏，吐血衄血等危重證候，預(yù)后較差；膽黃是因膽石、蛔蟲、腫瘤、手術(shù)等阻壓或損傷膽道，使膽汁排泄受阻，不能泄入腸道而淤積入血，溢于肌膚，以右脅下疼痛、黃疸為主要表現(xiàn)的疸病類疾病，起病可急、可緩，多有明顯的皮膚瘙癢，一般不導(dǎo)致神昏、吐血衄血等并發(fā)癥。4 臨床

9、治療與推薦建議4.1 西醫(yī)治療原則參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制訂的肝衰竭診治指南8。治療原則：目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段，肝衰竭原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭一旦確診，應(yīng)進(jìn)行病情評估和重癥監(jiān)護(hù)治療。內(nèi)科綜合治療：包括一般支持治療（臥床休息、腸道內(nèi)營養(yǎng)、補(bǔ)充白蛋白或X鮮血漿、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂）、病因治療（乙型肝炎抗病毒治療）、抗炎保肝治療、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、防治并發(fā)癥的治療等。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療，視病情進(jìn)展情況進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。

10、4.2 中醫(yī)治療原則28-41： 4.2.1 解毒涼血利濕是治療肝衰竭的重要法則濕熱疫毒是主要病因，血分瘀熱是重要病機(jī)，濕熱瘀毒互結(jié)，熏蒸肝膽，彌漫三焦，阻遏氣血，則皮膚黃染深重?！梆鰺嵋孕?，身必發(fā)黃”，瘀熱愈甚，毒邪愈烈，致使病情急轉(zhuǎn)直下。解毒、涼血、利濕是本病的重要治則。4.2.2 截斷逆挽是搶救肝衰竭成功的關(guān)鍵手段肝衰竭病情兇險， 傳變極快。清熱解毒是截斷的關(guān)鍵，通腑是截斷的轉(zhuǎn)機(jī)，涼血化瘀是截斷的要點?！澳媪魍熘鄯ā眲t強(qiáng)調(diào)先安未受邪之地，根據(jù)病情及早采用滋肝、健脾、溫陽、補(bǔ)腎等法，有助于截斷病勢。4.2.3 顧護(hù)脾胃是提高肝衰竭療效的基本方法慢加急性肝衰竭的基本病因病機(jī)是“本虛標(biāo)實”。脾

11、胃是后天之本，氣血生化之源，大量臨床經(jīng)驗表明，脾胃運(yùn)化功能是否正常與患者預(yù)后密切相關(guān)?！敖舛緵鲅赝ǜ?，健脾化濕顧三焦”亦指出解毒涼血，顧護(hù)中焦脾胃的重要性。4.3辨證論治4.3.1毒熱瘀結(jié)證病機(jī)：濕熱交蒸，毒瘀搏結(jié)，脾失健運(yùn)，腑氣不通。治法：解毒涼血，健脾化濕。推薦方藥：解毒涼血方13、42加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：茵陳，生大黃，梔子，生地黃，黃芩，赤芍，蒲公英，郁金，丹參，牡丹皮，紫草，白術(shù)，茯苓，陳皮等。解毒化瘀方43加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：茵陳，赤芍，大黃，白花蛇舌草，石菖蒲，郁金等。清肝方44加減（推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級別：）。藥物組成：茵陳，敗醬

12、草，黃芩，虎杖，生大黃，赤芍等。4.3.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證病機(jī)：濕熱疫毒，阻滯中焦，熏蒸肝膽，脈絡(luò)瘀阻。治法：清熱利濕，健脾化瘀。推薦方藥：復(fù)方茵陳方12加減（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：）。藥物組成：茵陳、梔子、黃芩、大黃、炒白術(shù)、X草等。茵虎方19加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：茵陳，虎杖，赤芍，大黃，梔子，車前子，茯苓，豬苓，三七（粉），玉米須等。X露消毒丹（清。王士雄，溫?zé)峤?jīng)緯）加減（推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級別：）。藥物組成：飛滑石，淡黃芩，綿茵陳，石菖蒲，X貝母，木通，藿香，連翹，白蔻仁，薄荷，射干等。4.3.3 脾腎陽虛證病機(jī)：濕毒久羈，耗傷正氣，氣虛及陽。治法：健脾溫陽，化濕解毒

13、。推薦方藥：溫陽退黃方12加減（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：I）。藥物組成：茵陳，白術(shù)，炮附片，白蔻仁，赤芍等。茵陳四逆湯45（宋，韓祗和，傷寒微旨論）加減（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：）。藥物組成: 茵陳，炮附子 （先煎），干姜，炙X草等。溫陽解毒化瘀方20加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：茵陳，薏苡仁，白術(shù)，丹參，制附片，赤芍等。附：如果患者陽虛不明顯，以脾氣虛弱為主，可選用以下方藥。扶正解毒化瘀方12加減（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：I）。藥物組成：炙黃芪，虎杖，茯苓，劉寄奴，丹參，益母草，豬苓，炒白術(shù)等。益氣健脾基本方46、47加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：黃芪，太子參，炒

14、白術(shù)，陳皮，當(dāng)歸，茯苓，炙X草，女貞子等。4.3.4 肝腎陰虛證病機(jī)：濕熱之邪，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，熏蒸肝膽，久則肝血不足，肝腎虧虛。治法：滋補(bǔ)肝腎，健脾化濕。推薦方藥：柔肝化纖方48加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：），藥物組成：黃芪、牡蠣、黃精、枸杞、薏苡仁、橘紅、澤蘭、雞內(nèi)金、鱉甲、虎杖、丹皮、大棗等。益氣養(yǎng)陰方49加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：西洋參、五味子、生地黃、大黃、蒲公英、麥冬、赤芍等。補(bǔ)腎生髓成肝方50加減（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：地黃，茵陳，姜黃，五味子，生X草，山藥，枸杞，山茱萸，菟絲子，茯苓，丹皮，澤瀉等。4.4 中成藥推薦赤丹退黃顆粒12：（推薦強(qiáng)度：B

15、；證據(jù)級別：）。藥物組成：赤芍、丹參、葛根、瓜萎?？诜?，一次1袋，一日3次，8周為一個療程。適用于瘀熱發(fā)黃證肝衰竭患者?？帱S注射液51（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：苦參、大黃、茵陳、柴胡、大X葉。用法：苦黃注射液60ml加入10葡萄糖注射液250ml 中靜滴，1次/d。適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)證肝衰竭患者。茵梔黃注射液52（推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級別：）。藥物組成：茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、金銀花提取物（以綠原酸計）。輔料為無水葡萄糖、葡甲胺、X油。用法：靜脈滴注，一次1020ml，用10葡萄糖注射液250500ml稀釋后滴注；每日一次。適用于濕熱中阻證肝衰竭患者。4.5 變證治療4.5.1

16、神昏（肝性腦?。┐簏S煎劑保留灌腸53-57（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：）。藥物組成：醋制大黃，烏梅，煎制成200mL/瓶的灌腸液備用，煎藥時間為30min。灌腸藥液使用時將溫度加熱至40，灌腸操作程序為先用50mL注射器抽離取灌腸液，連接14號肛管，潤滑前X，患者取左側(cè)臥位，抬高臀部20cm，將肛管輕柔插入直腸30cm，緩慢注入藥液。灌腸時使藥物在腸內(nèi)盡量保持120min。7天為1個療程，治療2個療程。此外，也可應(yīng)用復(fù)方大黃煎劑（大黃，芒硝，烏梅）保留灌腸58 （推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：），每日1次，酌情連用3天。清開方59-60（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。藥物組成：制大黃，敗醬草，石菖蒲。4

17、.5.2 臌脹4.5.2.1 氣臌（中毒性鼓腸）小承氣湯加減灌腸61（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）。方劑組成：大黃，厚樸，枳實，萊菔子。水煎至100毫升進(jìn)行結(jié)腸高位保留灌腸，灌入后保留20-30min。日1次，7日為l療程。4.5.2.2 水臌（腹水）62氣滯水停證。治法：疏肝理氣，行水散滿。主方:柴胡疏肝散（景岳全書）合胃苓湯（普濟(jì)方）加減。常用藥物：柴胡，香附，蒼術(shù)，枳實，X芎，厚樸，陳皮，白術(shù)，澤瀉，豬苓，茯苓皮，大腹皮，車前子等。脾虛水停證。治法：溫中健脾，行氣利水。主方：四君子湯（太平臺X和劑局方）合實脾飲（濟(jì)生方）加減。常用藥物：黨參，生黃芪，焦白術(shù)，木瓜，木香，附子，干姜，大腹皮，

18、厚樸，澤瀉，茯苓，車前子等。濕熱水停證。治法：清熱利濕，攻下逐水。主方：中消分滿丸（蘭室秘X）合茵陳蒿湯（傷寒論）加減。常用藥物：黃芩，黃連，知母，厚樸，枳實，茵陳，梔子，大黃，茯苓皮，澤瀉，陳皮，法半夏，白術(shù)，白茅根，大腹皮，通草等。血瘀水停證。治法：活血化瘀，行氣利水。主方：調(diào)營飲（證治準(zhǔn)繩）或膈下逐瘀湯（ 醫(yī)林改錯）加減。常用藥物：當(dāng)歸，丹參，大黃，炮山甲，澤蘭，X芎，葶藶子，檳榔，茯苓皮，大腹皮，通草等。脾腎陽虛水停證。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。主方：附子理中丸（中國藥典）合五苓散（傷寒論）加減。常用藥物：制附片，炮姜，黨參，白術(shù)，肉X，生黃芪，茯苓皮，澤瀉，豬苓，葶藶子等。肝腎陰虛水

19、停證。治法：滋養(yǎng)肝腎，化瘀利水。主方：一貫煎（續(xù)名醫(yī)類案）合豬苓湯（傷寒論）加減。常用藥物：生地，丹皮，丹參，當(dāng)歸，赤芍，澤蘭，澤瀉，沙參，麥冬，茯苓，豬苓，滑石，白茅根等。4.5.3 腸源性內(nèi)毒素血癥溫陽解毒化瘀方20（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）藥物組成：茵陳，薏苡仁，白術(shù)，丹參，制附片，赤芍。清毒湯63-64（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：）黃連，大黃，厚樸，枳實，生地，玄參，烏梅，小薊，茜草，血余炭預(yù)防與調(diào)攝有慢性肝病基礎(chǔ)的患者，應(yīng)嚴(yán)格戒酒，避免過度勞累，保持情志舒暢，乙肝病毒感染者應(yīng)定期在專科醫(yī)生處隨訪，有抗病毒治療適應(yīng)征時及時加用抗病毒藥物，服用抗病毒藥物期間應(yīng)加強(qiáng)用藥依從性，定期復(fù)查，避

20、免耐藥及自行停藥。附 錄 A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)策略A。1 臨床證據(jù)的檢索策略以“慢加急性肝衰竭”“肝衰竭”“慢性重型肝炎”“重型肝炎”“急黃”“瘟黃”“診斷”“治療”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”“辨證論治”等作為關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普），萬方全文數(shù)據(jù)庫，中國秀優(yōu)博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從2000年1月到2015年10月；英文以“acute-on-chronic liver failure”，“ACLF”“traditional chinesese medicine”，“herbal-medicine”，“medicine-chinese”，“integrative medicine”，“chinese medicine-enema”等作為關(guān)鍵詞，檢索MEDLINE，COCHRANE圖書館，Clinical Trial，美國國立指南庫（The National Guideline Clearinghouse， NGC）等，檢索年限從2000年1月到2015年10月，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)作為評價對象，對于來自同一單位同一時段的研究和報道以及署名為同一作者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目